Разработка и внедрение эффективного алгоритма лечения и реабилитации больных  с тромбозом глубоких вен (ТГВ) являются значимой медицинской и социальной проблемой. Ежегодная частота развития ТГВ в европейской популяции составляет 100—150 новых случаев на 100 000 населения в год [1, 2]. Реальную угрозу жизни многих пациентов с ТГВ представляет тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — наиболее опасное осложнение венозного тромбоза. Кроме этого, при неадекватном лечении острого эпизода в отдаленном периоде часто формируется тяжелая хроническая венозная недостаточность нижних конечностей и инвалидность.

Неотъемлемой частью адекватного лечения ТГВ является профилактика рецидива. Повторное развитие тромбоза не только увеличивает риск развития ТЭЛА [3, 4], но и существенно ухудшает отдаленный прогноз для пациента. Одним из важнейших факторов риска тяжелой посттромботической болезни служит именно рецидив ТГВ [5, 6]. Необходимость профилактики рецидива ТГВ подтверждена многочисленными рандомизированными исследованиями. При дистальной форме поражения без адекватной антикоагулянтной профилактики частота рецидива ТГВ может достигать в течение 3 мес 20% [7], а при проксимальной — 50% [8].

Несмотря на появление в последние годы в клинической практике новых пероральных антикоагулянтов, непрямые антикоагулянты продолжают занимать лидирующие позиции среди средств профилактики рецидива венозного тромбоза и традиционно рассматриваются в качестве «золотого стандарта» при испытаниях новых пероральных антикоагулянтов. Наиболее широко применяют антагонисты витамина К, в частности варфарин, что связано с более предсказуемым антикоагулянтным эффектом [9]. Длительный прием непрямых антикоагулянтов значительно уменьшает риск рецидива венозного тромбоза [10].

Важным фактором, определяющим эффективность профилактики, является время, в течение которого на фоне приема непрямых антикоагулянтов международное нормализованное отношение (МНО) пребывает в терапевтическом диапазоне — от 2 до 3 [11]. При снижении показателя до 2 и менее возрастает риск венозных тромбоэмболических осложнений. Повышение МНО до 3 и более говорит о возрастании риска кровотечений [12]. По данным крупных исследований [13], частота кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов доходит до 26%, в том числе серьезных и фатальных до 4,2%.

Принципы контроля за проведением антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К разработаны и опробованы в клинической практике, но в реальной жизни организовать правильное измерение показателя МНО для подбора и контроля дозы препарата сложно [14]. Ряд проблем организационного плана мешает адекватно осуществлять мониторинг МНО и вовремя корригировать дозу варфарина в случае возникновения риска кровотечения или тромбообразования [15]. В среднем на стабилизацию показателя МНО и подбор необходимой дозы варфарина обычно уходит 10—14 дней [16, 17]. После этого пациенту 1 раз в 2—4 нед необходимо определять МНО и корректировать дозу либо самостоятельно, либо постоянно консультироваться с врачом. В российских клиниках зачастую результат анализа становится известен только на следующий день, а иногда и позже, что недопустимо на этапе подбора дозы препарата, когда коррекция лечения должна осуществляться ежедневно. В результате, по некоторым данным [15], в отечественных лечебных учреждениях адекватную продленную тромбопрофилактику получают только 8% пациентов от числа тех, кому она показана. Часто непрямые антикоагулянты не назначают вообще, поскольку врачи остерегаются развития осложнений.

Необходимо отметить, что этап перехода с прямых антикоагулянтов на варфарин является одним из слабых звеньев в алгоритме тромбопрофилактики. В условиях постоянно сокращающегося койко-дня лечащий врач не успевает подобрать адекватную дозу антагониста витамина К с учетом уровня МНО. В результате пациента выписывают из стационара и рекомендуют ему подобрать необходимую дозировку антикоагулянта в амбулаторных условиях по месту жительства. На амбулаторном этапе пациент сталкивается с рядом сложностей, связанных с подбором дозы варфарина и контролем за уровнем МНО. Это может быть сопряжено с ограничением двигательного режима, отсутствием лаборатории вблизи места проживания, а также нежеланием или неумением врачей на местах заниматься подбором дозы варфарина.

Цель работы — оценка качества профилактики рецидива венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших дистальный ТГВ.

В исследование включили 40 пациентов в возрасте от 45 до 89 лет, которые принимали варфарин в течение 3 мес по поводу перенесенного ТГВ голени.

Пациенты были разделены на три возрастные группы: 1-я — возраст 45—59 лет (n=14), 2-я — возраст 60—74 года (n=14) и 3-я — возраст 75—89 лет (n=12). После получения согласия на участие в исследовании у пациентов каждые 2 нед на протяжении 3 мес определяли МНО с помощью лабораторного экспресс-анализатора CoaguChek (РОШ, Германия).

Патронаж пациентов и коррекцию дозы осуществляли врачи лечебных учреждений по месту жительства пациентов. Эффективной и безопасной антикоагуляцию признавали при показателе МНО в диапазоне 2,0—3,0. Автор работы активно подключался к процессу коррекции дозировки варфарина только в тех случаях, когда показатель МНО составлял 5,0 и более.

В качестве критериев оценки использовали частоту развития рецидива ТГВ, легочной эмболии, осложнений антикоагулянтной терапии. Для определения эффективности контроля лечения применяли метод Розендаля [18].

Доля времени нахождения величины МНО в терапевтическом диапазоне составила в среднем 43%. Динамика средних значений МНО на протяжении 3 мес наблюдения представлена на рисунке.

Таким образом, лишь к концу 2-го месяца приема непрямого антикоагулянта средняя величина МНО оказалась в пределах терапевтического диапазона, лишь незначительно превысив его нижнюю границу. При анализе данных у пациентов разных возрастных групп установлено, что доля времени нахождения МНО в терапевтическом диапазоне в 1-й возрастной группе составила 38,5%, во 2-й — 46%, в 3-й — 32%. Динамика средних значений МНО у пациентов разных возрастных групп представлена в таблице. В целом существенных различий у больных разного возраста мы не обнаружили. Обращает на себя внимание, что у пациентов старческого возраста в первые недели терапии показатели МНО были высокими (средний — 4,3 через 2 нед). Это указывает на необходимость особо внимательного отношения к подбору дозы варфарина у таких больных, поскольку риск тяжелых кровотечений, особенно внутричерепных, в этом возрасте особенно высок.

Рецидив венозного тромбоза на протяжении 3 мес исследования зарегистрировали у 2 (5%) пациентов — по одному из 1-й и 2-й групп. Признаков эмболии легочной артерии не зафиксировали ни у одного пациента. Наблюдали 3 случая геморрагических осложнений — во 2-й группе один эпизод носового кровотечения, в 3-й возрастной группе — один эпизод носового кровотечения и один эпизод гематурии. Таким образом, частота кровотечений составила 7,5%.

Согласно современным клиническим рекомендациям, антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К может считаться адекватной, если доля времени нахождения МНО в терапевтическом диапазоне у пациентов превышает 65% [19]. Наши данные наглядно иллюстрируют сложившуюся в российской практике ситуацию — качество профилактики рецидива ТГВ остается на низком уровне, не обеспечивающем достаточную безопасность и эффективность. Доля времени нахождения показателя МНО в терапевтическом диапазоне была менее 50%, что нашло свое отражение в развитии как рецидивов венозного тромбоза, так и геморрагических осложнений. Более того, в нашем исследовании пациенты активно вызывались врачами для определения МНО, что положительным образом должно было сказаться на результатах и тем не менее приблизиться к рекомендуемому критерию не удалось. В реальной клинической практике, когда контроль за регулярностью определения МНО целиком перекладывается на плечи пациента, результаты, без сомнения, окажутся еще хуже. Опыт показывает, что адекватный контроль эффективности терапии антагонистами витамина К возможен только в условиях системы централизованного мониторинга [20]. В остальных случаях, как правило, качество продленной тромбопрофилактики не отвечает современным стандартам.

Все это обусловливает необходимость поиска других алгоритмов ведения больных, которым нужна продленная тромбопрофилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Одним из способов решения данной проблемы может быть более широкое использование прямых пероральных антикоагулянтов, показания к применению которых включают в том числе лечение и вторичную профилактику ТГВ. К преимуществам таких средств, как прямой ингибитор Ха фактора ривароксабан, относятся возможность применения в качестве стартовой терапии, т. е. с первого дня заболевания, и соответственно отсутствие необходимости смены препарата и связанных с этим проблем по подбору эффективной дозы антикоагулянта. Принимая во внимание, что пациентов с неэмболоопасным ТГВ голени можно лечить амбулаторно [21, 22], использование с первых дней заболевания ривароксабана становится не только удобным, но и экономически обоснованным.

Конфликт интересов: автор сообщает, что получает гонорары за чтение лекций от компании BAYER.  При анализе материала и написании статьи никакого влияния со стороны компании оказано не было.