Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей являются одними из самых распространенных заболеваний сосудистой системы. Различными формами ХЗВ в России страдают более 40 млн человек, в основном трудоспособного возраста [1, 2]. В последнее время для ХЗВ присуще значительное омоложение контингента больных [3, 4]. Данная патология, кроме жалоб функционального характера, зачастую сопровождается косметическими проблемами, без решения которых не всегда удается достичь результата, который бы удовлетворял как врача, так и пациента.
Амбулаторная помощь таким больным в нашей стране ассоциируется, как правило, с нерадикальными методами, чаще всего только с эластической компрессией, склеротерапией и медикаментозным лечением. Лечение ХЗВ в классическом представлении — комплекс оперативных (кроссэктомия, инвагинационный стриппинг, минифлебэктомия, эндовазальные методы: лазерная — ЭВЛО и радиочастотная — облитерация РЧО) и неоперативных хирургических вмешательств (различные виды склеротерапии, чрескожная лазерная фотокоагуляция). Использование микрохирургического инструментария, современной аппаратуры для интраоперационного эндовенозного воздействия, высокоэффективных и безопасных флебосклерозирующих препаратов, а также современных сосудистых лазеров, оснащенных системой охлаждения кожи, дает возможность проводить у определенного контингента больных хирургическое лечение в амбулаторных условиях.
Объектом настоящего исследования явились 312 пациентов с ХЗВ нижних конечностей. В исследование включали только больных с первичным поражением венозной системы. В зависимости от клинического класса заболевания применяли различные современные методы устранения вертикального и горизонтального рефлюкса, а также ликвидации варикозно-трансформированных сосудов.
Из 312 пациентов, включенных в исследование, было 300 (96,2%) женщин и 12 (3,8%) мужчин в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 44 года). Преобладание среди пациентов женщин говорит не только о большей распространенности данного заболевания среди них, но и о том, что для них более предпочтителен именно амбулаторный характер медицинской помощи.
Распределение пациентов по клиническим классам ХЗВ представлено в табл. 1.
В случаях, когда варикозной трансформации подвергался ствол магистральной подкожной вены либо один из крупных притоков, пациентам предлагали оперативное вмешательство, вид и объем которого зависел от находок при ультразвуковом дуплексном ангиосканировании.
При изменении ствола большой (БПВ) или малой (МПВ) подкожных вен, при подтвержденной выраженной тотальной недостаточности их клапанного аппарата проводили ЭВЛО или РЧО. При расширении одного или нескольких крупных притоков магистральных вен, при отсутствии ультразвуковых признаков несостоятельности клапанного аппарата БПВ или МПВ выполняли минифлебэктомию.
У 185 (59%) пациентов использовалось сочетание различных методик для достижения максимального лечебного и косметического эффекта, что, на наш взгляд, дает довольно точные представления о современном состоянии проблемы.
ЭВЛО проведена 37 пациентам (33 женщины и 4 мужчины) в возрасте от 24 до 62 лет с диаметром магистральной вены не более 10 мм. Использовали диодный лазер с длиной волны 980 нм. Воздействие на вену проводили с мощностью 17—19 Вт в непрерывном режиме с поддержанием линейной плотности энергии в интервале 80—120 Дж на каждый 1 см вены. Тракцию радиального световода осуществляли в ручном режиме со скоростью 7—10 с на 1 см.
Диаметр вены не превышал 8—10 мм. ЭВЛО в обязательном порядке дополняли кроссэктомией в случаях визуализации при предварительном ультразвуком обследовании крупных притоков на расстоянии менее 7—10 мм от устья БПВ. Наш опыт ретроспективных исследований показывает, что наиболее частой причиной рецидива варикозной болезни после выполнения ЭВЛО или РЧО, не дополненных кроссэктомией, являются притоки, расположенные на расстоянии до 7—10 мм от сафенофеморального соустья, куда после операции продолжается сброс венозной крови через несостоятельный остиальный клапан.
ЭВЛО проводили под спинальной анестезией с внутривенным потенцированием. Лишь при проведении ЭВЛО с одномоментным пенным склерозированием притоков БПВ (4 пациента) проводили только внутривенное обезболивание, так как продолжительность операции не превышала 35—40 мин.
Для предотвращения термической травмы вокруг ствола вены ткани инфильтрировали раствором, содержащим анестетик (тримекаин 1% 100 мл + физиологический раствор 1000 мл), в количестве от 200 до 250 мл в зависимости от протяженности лазерного воздействия. Раствор вводили охлажденным, что вызвало спазм варикозно-трансформированных вен.
При расширении одного или нескольких крупных притоков магистральных вен выполняли минифлебэктомию.
Рутинно антикоагулянты не использовали. В послеоперационном периоде применяли нестероидные противовоспалительные средства. После операции использовали компрессионный бандаж в проекции БПВ и надевали компрессионный трикотаж II класса.
РЧО провели у 48 пациентов (40 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 28 до 57 лет. Как и при ЭВЛО, РЧО проводили, когда диаметр сосуда был не более 10 мм. Кроссэктомию выполняли в случаях визуализации при предварительной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), картировании крупных притоков на расстоянии менее 7—10 мм от устья БПВ. Число циклов воздействия достигало 6 на каждый сегмент вены. В качестве анестезии использовали упомянутый выше, но не охлажденный раствор.
РЧО проводили под спинальной анестезией с внутривенным потенцированием. Для предотвращения термического повреждения тканей использовали аналогичную вышеупомянутой «водную подушку». При расширении крупных притоков магистральных вен выполняли минифлебэктомию.
Круглосуточная компрессия трикотажем II класса осуществлялась в течение 24 ч после операции с последующей компрессией в дневное время в течение 1 мес.
Кроссэктомию и стриппинг выполнили 10 пациентам при калибре ствола БПВ в приустьевом отделе более 10 мм. Этот вид операции практически всегда сочетался с минифлебэктомией варикозно-трансформированных притоков. Дополнительную компрессию по ходу удаленных сосудов осуществляли наложением марлевых валиков либо латексных подушечек на 24 ч. В некоторых случаях компрессию осуществляли одеванием госпитального трикотажа II компрессионного класса поверх повязок. Перевязку производили в 1-е сутки послеоперационного периода: осматривали зоны вмешательства, оценивали состояние послеоперационных ран, меняли асептические наклейки. Швы, либо пластырь, снимали на 7—8-е сутки, после чего пациенту рекомендовали избегать чрезмерных физических нагрузок в течение 4—5 нед и носить компрессионные чулки 1,5—2 мес.
Через 6 мес пациентам предлагали явиться на контрольный осмотр для обсуждения окончательных результатов операции. При необходимости следующий этап лечения (компрессионное склерозирование или чрескожную лазерную фотокоагуляцию) начинали не ранее чем через 1,5—2 мес. Это объясняется возможностью появления в ранние сроки посттравматических телеангиэктазий в зоне удаленных сосудов и резорбирующихся гематом.
Склеротерапию провели 194 пациентам. При выполнении всех видов склеротерапии нами неукоснительно соблюдались установленные правила: наличие специально оборудованного кабинета, подготовленного ассистента, использование оптимальных склерозантов, корректная компрессия, а также применение флеботоника — детралекса.
Микросклеротерапия телеангиэктазий и ретикулярных вен выполнена 133 пациентам (524 сеанса): 89 — как самостоятельный метод, 44 — в сочетании с другими методами. Микросклеротерапия у 85 пациентов проведена жидкими склерозантами, а у 48 — пенными.
Для лучшей визуализации вен и четкого контроля введения иглы использовали профессиональную лупу с увеличением 2,5 раза, а также галогеновый трансиллюминатор.
Сразу после проведения склерозирования для обеспечения компрессии применяли марлевые валики с последующим использованием компрессионных чулок II класса компрессии постоянно в течение 3—4 сут.
Склеротерапию немагистральных варикозно-трансформированных вен провели 53 пациентам, в основном с помощью микропены (43 пациентам).
В 38 случаях склеротерапия была проведена при изолированной варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен при отсутствии патологического рефлюкса по БПВ и МПВ, что является прямым показанием к использованию данного метода.
В 36 случаях склеротерапию использовали в комплексном лечении варикозной болезни в послеоперационном периоде после оперативного устранения имеющихся патологических рефлюксов.
После введения склерозанта сразу применяли эластичную компрессию. При склерозировании вен большого калибра, более 5 мм, накладывали бандаж из бинтов средней растяжимости для создания дозированного воздействия, особенно на бедре. Следует еще раз подчеркнуть, что это производится не только для комфорта, а позволяет создать дозированную компрессию сразу после процедуры и сохранять ее все необходимое время. В данном случае следует отдавать предпочтение бинтам, а не чулкам, которые не создают дозированного давления, особенно на бедре.
При склерозировании немагистральных варикозных вен диаметром не более 5 мм использовали натрия тетрадецилсульфат 0,5%, полидоканола 1%. При склерозировании немагистральных подкожных вен постоянную компрессию назначали на 5—7-е сутки. В последующем рекомендовали пациенту ношение компрессионного трикотажа II класса в течение 1,5—2 мес после окончания лечения.
Выполнили 25 сеансов эхо-склеротерапии невизуализируемых и непальпируемых в горизонтальном положении пациента немагистральных варикозно-трансформированных вен под эхо-контролем у 16 пациентов. Во всех случаях использовали микропенную методику. При склерозировании немагистральных подкожных вен постоянную компрессию назначали на 5—7-е сутки.
Чрескожная лазерная фотокоагуляция проведена 23 пациентам на лазере с системой охлаждения и с длиной волны 532 нм.
Следует подчеркнуть, что существенное значение для лечения телеангиэктазий имеет возможность получения высокой плотности энергии в световом пятне большого диаметра [5].
Важным устройством, усиливающим избирательность действия лазерных систем на сосуды, является мощная система кожного охлаждения, которая позволяет использовать большие энергетические потоки. Она обеспечивает рассеивание избыточного тепла и защищает кожу от повреждения [6]. Это позволяет минимизировать вероятность термического поражения кожи в зоне воздействия и повысить эффективность процедуры.
Показанием к проведению данного вида лечения мы считаем наличие телеангиэктазий сверхмалого диаметра (0,6—0,7 мм).
В подавляющем большинстве случаев достаточно было двукратного импульсного воздействия на каждый сегмент обрабатываемого сосуда. Это определялось выраженностью клинического эффекта, а именно, побледнением окраски сосуда, а также интенсивностью периваскулярной реакции и состоянием эпидермиса. По окончании сеанса на зону процедуры наносили 1% крем дермазин с целью профилактики термического поражения кожи.
Эндовазальная лазерная облитерация. У 20 пациентов после ЭВЛО проводили ультразвуковой мониторинг на 2-е и 7-е сутки, через 3, 6, 12, 24 мес. Реканализация возникла в 2 (10%) случаях при ЭВЛО БПВ через 6 мес и в одном при ЭВЛО МПВ на 2-е сутки. При реканализации МПВ пациент был повторно оперирован.
У 2 (10%) больных после ЭВЛО БПВ со слабовыраженной подкожной клетчаткой возникли явления тромбофлебита с гиперпигментацией, последняя сохранялась в течение 6 и 8 мес.
Во всех остальных случаях при корректном соблюдении показаний к методу (диаметр вен не более 10 мм, отсутствие крупных и несостоятельных притоков) происходит полная облитерация вены и через 6—8 мес последняя при проведении УЗДГ полностью не определялась.
Радиочастотная облитерация. У 25 пациентов после РЧО проводили ультразвуковой мониторинг на 2-е и 7-е сутки, через 3, 6, 12, 24 мес. Реканализация возникла в 1 (4%) случае через 3 мес после операции. В 4 (16%) случаях РЧО осложнилась стойкой гиперпигментацией, которая разрешилась в сроки от 6 до 8 мес.
Во всех остальных случаях, как и при ЭВЛО, при корректном соблюдении показаний к данному методу происходила полная облитерация сосуда и через 8—10 мес при УЗДГ он не определялся.
Склеротерапия. Главным критерием эффективности микросклеротерапии считали исчезновение телеангиэктазий и ретикулярных вен. Результаты признавали хорошими, когда удавалось удалить более 75% расширенных вен, удовлетворительными — 50—75% и неудовлетворительными — при исчезновении менее 50% телеангиэктазий и ретикулярных вен.
При микросклеротерапии телеангиэктазий и ретикулярных вен хорошие результаты получены в 88,7% случаев, удовлетворительные — в 9%, неудовлетворительные — в 2,3%.
Частота гиперпигментации продолжительностью до 6 мес составила 13%, более 6 мес — 2,5%, более 12 мес — 1,3%. Эпидермальный некроз развился в 1% случаев, вторичные телеангиэктазии — в 3%.
При склеротерапии немагистральных варикозных вен с помощью микропенной методики полную облитерацию после одной процедуры наблюдали в 68% случаев, полную облитерацию после двух процедур — в 17,7%, отсутствие эффекта — в 14,5%, рецидив через 1 год — в 7,2%, рецидив через 2 года — в 15%.
Частота осложнений после микропенной склеротерапии немагистральных варикозных вен в виде гиперпигментации продолжительностью до 6 мес составила 22%, более 6 мес — 14,5%, более 12 мес — 8%, вторичные телеангиэктазии — 7,5%, тромбофлебит – 18%.
При проведении микропенной склеротерапии невизуализируемых и непальпируемых в горизонтальном положении пациента немагистральных варикозно-трансформированных вен под эхо-контролем из 25 склерозируемых вен облитерировать после первой процедуры нам удалось 76% вен, после повторной — еще 16%.
После эхо-склеротерапии невизуализируемых и непальпируемых варикозно-трансформированных вен частота осложнений в виде гиперпигментации составила 16%, сроки ее разрешения достигали 6 мес.
Результаты проведенной работы показали, что использование современных миниинвазивных технологий позволяет существенно расширить объем лечения больным с ХЗВ нижних конечностей (классы С1, С2, С3) в стационаре одного дня. Корректное сочетание различных современных методов в комплексном лечении ХЗВ нижних конечностей позволяет добиваться хороших результатов.
Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Ш., А.В.
Сбор и обработка материалов — А.В., В.Ш., Ю.С., Д.Т., А.М.
Написание текста — А.В., А.Ш.
Редактирование — М.Д., С.Ц.