Результаты системной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в масштабах Российской Федерации

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у госпитальных больных признается необходимым компонентом современной медицинской помощи. Именно у пациентов, находящихся в стационаре, наиболее легко складывается комплекс факторов, провоцирующих формирование тромбов в магистральных венах. Целенаправленно обследовав больных в стационаре любого профиля, мы всегда найдем пациентов с тромботическим поражением поверхностных или глубоких вен. При этом основное заболевание далеко не всегда является единственной причиной тромбообразования. Зачастую именно метод лечения, примененный по показаниям и адекватно выполненный, выступает провоцирующим фактором активации каскада тромбообразования.

ВТЭО превратились в актуальнейшую медицинскую проблему. Отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты тромботического поражения вен, обусловленная старением населения, увеличением доли онкологической патологии, травм, заболеваний костей и суставов, неконтролируемым приемом гормональных средств. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. В первую очередь это касается ортопедических, онкологических и травматологических отделений, где частота послеоперационных ВТЭО при отсутствии профилактических мероприятий достигает 60—80%. Безрадостная картина наблюдается и в стационарах терапевтического профиля. Развитие многих заболеваний ограничивает двигательную активность пациентов, большинство из которых — лица пожилого возраста. Хроническая сердечная недостаточность, тяжелая патология легких, последствия нарушения мозгового кровообращения, воспалительные и инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ и многие другие «терапевтические» болезни становятся причиной венозного тромбоза. В итоге, по данным патологоанатомических исследований, массивную тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) обнаруживают во время вскрытия умерших в стационаре примерно у каждого десятого.

В России профилактика ВТЭО у госпитальных больных, к сожалению, пока еще не стала неотъемлемым стратегическим компонентом лечения. В то же время клиницисты нашей страны обладают уже существенным опытом профилактики венозных тромбозов и легочных эмболий. Реализация первой волны общероссийского проекта «Территория безопасности от ВТЭО» (далее — «Территория безопасности»), осуществленного в 2009—2011 гг. в 59 хирургических стационарах различного профиля всех регионов нашей страны, позволила сделать оценку риска ВТЭО и системное использование профилактических мер обязательной частью лечебно-диагностического процесса. В результате общая госпитальная летальность, обусловленная ТЭЛА, составила всего 0,03% среди 53 596 пациентов, включенных в исследование [1]. Проект был инициирован Российским обществом хирургов и Ассоциацией флебологов России, деловым партнером выступила компания «Санофи».

Принимая во внимание полученные результаты и несомненный успех проекта, в 2012 г. стартовал второй этап «Территории безопасности». Его предварительные результаты были опубликованы в 2013 г. [2]. На этот раз в его реализации приняли участие не только хирургические, но и терапевтические стационары, включая отделения общей терапии, кардиологии, ревматологии, неврологии, пульмонологии, гастроэнтерологии. Завершен второй этап проекта в декабре 2013 г. Активное участие во второй волне «Территории безопасности» приняли 63 больницы из всех регионов Российской Федерации (рис. 1). Получены данные о 80 797 пациентах — 50 396 (62,4%) хирургического и 30 401 (37,6%) терапевтического профиля.

Среди хирургических пациентов преобладали больные общехирургических, травматологических, ортопедических, гинекологических отделений, а также отделений сосудистой хирургии (рис. 2). Следует отметить, что среди терапевтических пациентов 23,6% составили больные кардиологических отделений.

Большая часть пациентов, принявших участие в исследовании, находились в средней и старшей возрастных группах, при этом 45% из них были в возрасте старше 60 лет (рис. 3).

У всех пациентов — участников проекта в обязательном порядке врачами стационаров была определена степень риска развития ВТЭО согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО от 2010 г. [3]. К группе низкого риска развития тромбоэмболических осложнений были отнесены 14 731 (29,2%) хирургических больных, к группе умеренного риска — 20 207 (40,1%) и к группе высокого риска — 15 458 (30,7%). Что касается пациентов нехирургического профиля, то 9509 (31,3%) были отнесены к группе низкого риска и 20 892 (68,7%) — к группе высокого риска ВТЭО. Принимая во внимание опыт «Территории безопасности-I», наши эксперты проверили правильность отнесения больных к той или иной группе по данным, представленным в анкетах. Оказалось, что врачи терапевтических стационаров гораздо внимательнее относились к определению степени риска развития ВТЭО и соответственно реже допускали ошибки. Группы риска были определены правильно врачами-терапевтами в 88,8% случаев, тогда как врачами-хирургами только в 69,2% (рис. 4).

Так, в группе хирургических пациентов с низким риском ВТЭО по оценке врачей стационаров оказалось 40,6% больных, которые, согласно экспертной оценке, имели признаки умеренного и высокого риска тромбообразования и соответственно нуждались в фармакологической профилактике флеботромбоза, которую при низком риске не проводят. В то же время в группу высокого риска попали 14,3% пациентов с низкой и умеренной опасностью ВТЭО (рис. 5, а). Корректность определения степени риска тромбоэмболических осложнений врачами стационаров и экспертами у терапевтических больных представлена на рис. 5, б.

Большинству пациентов, включенных в исследование, были назначены те или иные меры профилактики ВТЭО. В первую очередь это касается хирургических больных: 85,3% осуществлена ранняя активизация в послеоперационном периоде, в 76,0% — эластическая компрессия нижних конечностей, в 69,7% — медикаментозная профилактика. В целом в этой группе больных превентивные меры использовали примерно с той же частотой, что и на первом этапе проекта. У нехирургических больных медикаментозная профилактика была назначена в 65,4% случаев, эластическая компрессия нижних конечностей — лишь в 44,9%. Таким образом, на сегодняшний день можно говорить о недооценке врачами терапевтических отделений эффективности механических средств профилактики ВТЭО.

Анализ рекомендованных профилактических мер в зависимости от того, к какой группе риска был отнесен пациент, показал, что медикаментозные средства были назначены практически всем хирургическим больным высокого и умеренного риска — 98,6 и 98,5% соответственно (рис. 6). Эти результаты демонстрируют очевидный рост осведомленности российских клиницистов о проблеме ВТЭО и их последствиях. По данным «Территории безопасности-I», медикаментозную профилактику проводили лишь 92,3% пациентам группы высокого и 74,7% — группы умеренного рисков ВТЭО. Что касается нехирургических больных, то следует отметить, что медикаментозную профилактику у этих пациентов также использовали в подавляющем числе наблюдений — у 89,2% пациентов группы высокого риска.

Чаще всего наши коллеги в качестве медикаментозной профилактики назначали низкомолекулярные гепарины, служащие наиболее эффективным средством. Частота их применения составила 51,0% у хирургических и 47,1% у нехирургических больных.

Каковы результаты профилактики ВТЭО у пациентов, принявших участие во второй волне проекта? Полученные итоговые данные оказались сопоставимы с результатами «Территории безопасности-I». Общая летальность составила 1,8%. Конечно, основным оценочным критерием была летальная ТЭЛА. Избежать ее не удалось: она явилась причиной летального исхода у 23 (0,046%) хирургических и у 64 (0,21%) терапевтических больных. Всего ВТЭО были зарегистрированы у 538 (1,07%) хирургических и у 732 (2,41%) терапевтических пациентов. Таким образом, несмотря на то что врачи терапевтических отделений более точно определяли риск развития осложнений, ВТЭО регистрировали у нехирургических пациентов в 2 раза, а фатальную ТЭЛА в 3 раза чаще, чем у хирургических больных. В целом это соответствует общемировым тенденциям и связано, вероятнее всего, с различиями в контингенте больных и более широком использовании медикаментозных и особенно механических средств профилактики у хирургических пациентов [4]. Геморрагические осложнения зафиксированы всего у 90 (0,11%) больных, при этом в подавляющем большинстве случаев (76,7%) отмечены «малые» кровотечения, которые не требовали гемотрансфузии.

Подводя итоги второго этапа всероссийского проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений», можно констатировать, что одним из самых значительных его достижений стало привлечение к практической реализации принципов профилактики ВТЭО врачей самых разных специальностей — как хирургического, так и терапевтического профиля. Накопленный опыт предотвращения ВТЭО в условиях российских стационаров поистине бесценен, что позволяет рекомендовать его к широкому внедрению в практическое здравоохранение нашей страны.

Конфликт интересов: компания «Санофи» являлась финансовым и организационным партнером проекта «Территория безопасности», но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., В.А., И.З., С.Л.

Сбор и обработка материала — А.А., Е.С., А.Б., А.М., С.Ю.

Статистическая обработка — А.А.

Написание текста — А.А., Е.С., А.Б., А.М., С.Ю.

Редактирование — А.К., В.А., И.А.