Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кириенко А.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Андрияшкин В.В.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Золотухин И.А.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Леонтьев С.Г.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Андрияшкин А.В.

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Селивeрстов Е.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета (зав. — акад. РАН, проф. А.И. Кириенко) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Балашов А.В.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Миронов А.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Юмин С.М.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Результаты системной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в масштабах Российской Федерации

Авторы:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Андрияшкин А.В., Селивeрстов Е.И., Балашов А.В., Миронов А.В., Юмин С.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2014;8(3): 4‑10

Просмотров: 308

Загрузок: 5

Как цитировать:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Андрияшкин А.В., Селивeрстов Е.И., Балашов А.В., Миронов А.В., Юмин С.М. Результаты системной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в масштабах Российской Федерации. Флебология. 2014;8(3):4‑10.
Kirienko AI, Andriiashkin VV, Zolotukhin IA, Leont'ev SG, Andriyashkin AV, Seliverstov EI, Balashov AV, Mironov AV, Iumin SM. The results of systemic prophylaxis of venous thromboembolism in the Russian Federation. Flebologiya. 2014;8(3):4‑10. (In Russ.).

?>

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у госпитальных больных признается необходимым компонентом современной медицинской помощи. Именно у пациентов, находящихся в стационаре, наиболее легко складывается комплекс факторов, провоцирующих формирование тромбов в магистральных венах. Целенаправленно обследовав больных в стационаре любого профиля, мы всегда найдем пациентов с тромботическим поражением поверхностных или глубоких вен. При этом основное заболевание далеко не всегда является единственной причиной тромбообразования. Зачастую именно метод лечения, примененный по показаниям и адекватно выполненный, выступает провоцирующим фактором активации каскада тромбообразования.

ВТЭО превратились в актуальнейшую медицинскую проблему. Отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты тромботического поражения вен, обусловленная старением населения, увеличением доли онкологической патологии, травм, заболеваний костей и суставов, неконтролируемым приемом гормональных средств. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. В первую очередь это касается ортопедических, онкологических и травматологических отделений, где частота послеоперационных ВТЭО при отсутствии профилактических мероприятий достигает 60—80%. Безрадостная картина наблюдается и в стационарах терапевтического профиля. Развитие многих заболеваний ограничивает двигательную активность пациентов, большинство из которых — лица пожилого возраста. Хроническая сердечная недостаточность, тяжелая патология легких, последствия нарушения мозгового кровообращения, воспалительные и инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ и многие другие «терапевтические» болезни становятся причиной венозного тромбоза. В итоге, по данным патологоанатомических исследований, массивную тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) обнаруживают во время вскрытия умерших в стационаре примерно у каждого десятого.

В России профилактика ВТЭО у госпитальных больных, к сожалению, пока еще не стала неотъемлемым стратегическим компонентом лечения. В то же время клиницисты нашей страны обладают уже существенным опытом профилактики венозных тромбозов и легочных эмболий. Реализация первой волны общероссийского проекта «Территория безопасности от ВТЭО» (далее — «Территория безопасности»), осуществленного в 2009—2011 гг. в 59 хирургических стационарах различного профиля всех регионов нашей страны, позволила сделать оценку риска ВТЭО и системное использование профилактических мер обязательной частью лечебно-диагностического процесса. В результате общая госпитальная летальность, обусловленная ТЭЛА, составила всего 0,03% среди 53 596 пациентов, включенных в исследование [1]. Проект был инициирован Российским обществом хирургов и Ассоциацией флебологов России, деловым партнером выступила компания «Санофи».

Принимая во внимание полученные результаты и несомненный успех проекта, в 2012 г. стартовал второй этап «Территории безопасности». Его предварительные результаты были опубликованы в 2013 г. [2]. На этот раз в его реализации приняли участие не только хирургические, но и терапевтические стационары, включая отделения общей терапии, кардиологии, ревматологии, неврологии, пульмонологии, гастроэнтерологии. Завершен второй этап проекта в декабре 2013 г. Активное участие во второй волне «Территории безопасности» приняли 63 больницы из всех регионов Российской Федерации (рис. 1). Получены данные о 80 797 пациентах — 50 396 (62,4%) хирургического и 30 401 (37,6%) терапевтического профиля.

Рис. 1. Количество больных, включенных в проект, в различных регионах РФ.

Среди хирургических пациентов преобладали больные общехирургических, травматологических, ортопедических, гинекологических отделений, а также отделений сосудистой хирургии (рис. 2). Следует отметить, что среди терапевтических пациентов 23,6% составили больные кардиологических отделений.

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от характера хирургического заболевания.

Большая часть пациентов, принявших участие в исследовании, находились в средней и старшей возрастных группах, при этом 45% из них были в возрасте старше 60 лет (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных по возрастным группам.

У всех пациентов — участников проекта в обязательном порядке врачами стационаров была определена степень риска развития ВТЭО согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО от 2010 г. [3]. К группе низкого риска развития тромбоэмболических осложнений были отнесены 14 731 (29,2%) хирургических больных, к группе умеренного риска — 20 207 (40,1%) и к группе высокого риска — 15 458 (30,7%). Что касается пациентов нехирургического профиля, то 9509 (31,3%) были отнесены к группе низкого риска и 20 892 (68,7%) — к группе высокого риска ВТЭО. Принимая во внимание опыт «Территории безопасности-I», наши эксперты проверили правильность отнесения больных к той или иной группе по данным, представленным в анкетах. Оказалось, что врачи терапевтических стационаров гораздо внимательнее относились к определению степени риска развития ВТЭО и соответственно реже допускали ошибки. Группы риска были определены правильно врачами-терапевтами в 88,8% случаев, тогда как врачами-хирургами только в 69,2% (рис. 4).

Рис. 4. Корректность определения риска развития ВТЭО у больных хирургического (а) и нехирургического (б) профиля, согласно оценке экспертов.

Так, в группе хирургических пациентов с низким риском ВТЭО по оценке врачей стационаров оказалось 40,6% больных, которые, согласно экспертной оценке, имели признаки умеренного и высокого риска тромбообразования и соответственно нуждались в фармакологической профилактике флеботромбоза, которую при низком риске не проводят. В то же время в группу высокого риска попали 14,3% пациентов с низкой и умеренной опасностью ВТЭО (рис. 5, а). Корректность определения степени риска тромбоэмболических осложнений врачами стационаров и экспертами у терапевтических больных представлена на рис. 5, б.

Рис. 5. Корректность определения степени риска ВТЭО врачами стационаров и экспертами у хирургических (а) и терапевтических (б) больных.

Большинству пациентов, включенных в исследование, были назначены те или иные меры профилактики ВТЭО. В первую очередь это касается хирургических больных: 85,3% осуществлена ранняя активизация в послеоперационном периоде, в 76,0% — эластическая компрессия нижних конечностей, в 69,7% — медикаментозная профилактика. В целом в этой группе больных превентивные меры использовали примерно с той же частотой, что и на первом этапе проекта. У нехирургических больных медикаментозная профилактика была назначена в 65,4% случаев, эластическая компрессия нижних конечностей — лишь в 44,9%. Таким образом, на сегодняшний день можно говорить о недооценке врачами терапевтических отделений эффективности механических средств профилактики ВТЭО.

Анализ рекомендованных профилактических мер в зависимости от того, к какой группе риска был отнесен пациент, показал, что медикаментозные средства были назначены практически всем хирургическим больным высокого и умеренного риска — 98,6 и 98,5% соответственно (рис. 6). Эти результаты демонстрируют очевидный рост осведомленности российских клиницистов о проблеме ВТЭО и их последствиях. По данным «Территории безопасности-I», медикаментозную профилактику проводили лишь 92,3% пациентам группы высокого и 74,7% — группы умеренного рисков ВТЭО. Что касается нехирургических больных, то следует отметить, что медикаментозную профилактику у этих пациентов также использовали в подавляющем числе наблюдений — у 89,2% пациентов группы высокого риска.

Рис. 6. Частота назначения тех или иных мер профилактики в группах хирургических больных с различной степенью риска ВТЭО.

Чаще всего наши коллеги в качестве медикаментозной профилактики назначали низкомолекулярные гепарины, служащие наиболее эффективным средством. Частота их применения составила 51,0% у хирургических и 47,1% у нехирургических больных.

Каковы результаты профилактики ВТЭО у пациентов, принявших участие во второй волне проекта? Полученные итоговые данные оказались сопоставимы с результатами «Территории безопасности-I». Общая летальность составила 1,8%. Конечно, основным оценочным критерием была летальная ТЭЛА. Избежать ее не удалось: она явилась причиной летального исхода у 23 (0,046%) хирургических и у 64 (0,21%) терапевтических больных. Всего ВТЭО были зарегистрированы у 538 (1,07%) хирургических и у 732 (2,41%) терапевтических пациентов. Таким образом, несмотря на то что врачи терапевтических отделений более точно определяли риск развития осложнений, ВТЭО регистрировали у нехирургических пациентов в 2 раза, а фатальную ТЭЛА в 3 раза чаще, чем у хирургических больных. В целом это соответствует общемировым тенденциям и связано, вероятнее всего, с различиями в контингенте больных и более широком использовании медикаментозных и особенно механических средств профилактики у хирургических пациентов [4]. Геморрагические осложнения зафиксированы всего у 90 (0,11%) больных, при этом в подавляющем большинстве случаев (76,7%) отмечены «малые» кровотечения, которые не требовали гемотрансфузии.

Подводя итоги второго этапа всероссийского проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений», можно констатировать, что одним из самых значительных его достижений стало привлечение к практической реализации принципов профилактики ВТЭО врачей самых разных специальностей — как хирургического, так и терапевтического профиля. Накопленный опыт предотвращения ВТЭО в условиях российских стационаров поистине бесценен, что позволяет рекомендовать его к широкому внедрению в практическое здравоохранение нашей страны.

Конфликт интересов: компания «Санофи» являлась финансовым и организационным партнером проекта «Территория безопасности», но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., В.А., И.З., С.Л.

Сбор и обработка материала — А.А., Е.С., А.Б., А.М., С.Ю.

Статистическая обработка — А.А.

Написание текста — А.А., Е.С., А.Б., А.М., С.Ю.

Редактирование — А.К., В.А., И.А.

Стационары, принявшие участие в проекте, и лидеры исследования (рабочая группа)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail