Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шульгина Л.Э.

КГБУЗ "Краевая клиническая больница", Барнаул

Лядгина Т.В.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул

Эйрих А.Р.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул

Федянин С.А.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул

Ультразвуковое ангиосканирование и уровень Д-димера в диагностике тромбоза глубоких вен у больных с центральными парезами и параличами

Авторы:

Шульгина Л.Э., Лядгина Т.В., Эйрих А.Р., Федянин С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2014;8(2): 10‑15

Просмотров: 356

Загрузок: 4

Как цитировать:

Шульгина Л.Э., Лядгина Т.В., Эйрих А.Р., Федянин С.А. Ультразвуковое ангиосканирование и уровень Д-димера в диагностике тромбоза глубоких вен у больных с центральными парезами и параличами. Флебология. 2014;8(2):10‑15.
Shul'gina L, Lyadgina TV, Airih AR, Fedyanin SA. The role of duplex ultrasound scanning and the D-dimer level in the diagnostics of  deep venous thrombosis in the patients presenting with central pareses and paralyses. Flebologiya. 2014;8(2):10‑15. (In Russ.).

?>

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — представляют собой серьезную проблему у больных с нарушениями двигательных функций, среди которых преобладают центральные парезы и параличи конечностей. У 75—80% пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), которые не получают средств профилактики, развивается венозный тромбоз на паретичной конечности [1, 2]. ТЭЛА является основной причиной смерти у 25% больных с ОНМК, умерших в ранний период после перенесенного инсульта [3]. К сожалению, оптимальный алгоритм профилактики ВТЭО при ишемическом и геморрагическом инсультах до сих пор остается предметом для дискуссии [4, 5]. В последней редакции рекомендаций по лечению инсульта Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI) [5] указано, что профилактическое использование низких доз гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском ВТЭО (особенно в состоянии иммобилизации, при ожирении, диабете, повторном инсульте), поскольку применение прямых антикоагулянтов снижает риск ТГВ у больных с инсультом, в то же время не влияя на частоту ТЭЛА [6, 7]. Исследования последних лет показали также, что использование компрессионных чулок недостаточно эффективно у больных с ОНМК [8]. Предпочтительным методом диагностики ТГВ в настоящее время является ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Чувствительность УЗАС без учета локализации тромбоза, по данным большинства исследователей [9, 10], составляет 82—100%, специфичность — 91,7—96%. Менее оптимистичны и противоречивы данные относительно информативности дуплексного сканирования при бессимптомном ТГВ: показатели чувствительности и специфичности без учета локализации тромбоза варьируют в диапазоне 50—86 и 91—99% соответственно. Чувствительность ультразвуковых методов при бессимптомных дистальных тромбозах, по данным ряда авторов [9, 10], не превышает 33% при специфичности 91—98%. В то же время публикации последних нескольких лет свидетельствуют о том, что применение современных цифровых ультразвуковых систем экспертного класса позволяет диагностировать венозный тромбоз в любом участке системы нижней полой вены в 99% случаев [11].

Цель настоящей работы — изучение частоты, факторов риска и особенностей диагностики и течения ТГВ у больных с центральными парезами и параличами и оптимизация на основе полученных данных алгоритма профилактики ВТЭО у больных с ОНМК.

В исследование были включены 113 пациентов с центральными парезами и параличами. Большую часть (96 человек) составили пациенты, проходившие лечение в региональном нейрососудистом центре. У 42 (43,7%) из них был диагностирован ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (СМА), у 71 (56,3%) — геморрагический инсульт. В исследование также были включены 17 пациентов с объемными образованиями головного мозга.

Диагноз основывался на клинических данных и результатах компьютерной томографии. Выраженность неврологической симптоматики, в том числе двигательных расстройств в нижних конечностях, оценивали по шкале NIHSS [12]. Наличие и выраженность функциональных нарушений жизнедеятельности оценивали по шкале Рэнкина [12]. Основную группу составили 89 пациентов с выраженными и грубыми функциональными нарушениями по шкале Ренкина. Кроме того, в исследование были включены 24 пациента с легкими и умеренными нарушениями.

Всем больным выполняли УЗИАС в 1—7, 8—14 и 14—21-е сутки от момента поступления в стационар. Исследование проводили на сканерах VividI (GE) и Vivid7 (GE) с использованием конвексного датчика 3,5—6,5 МГц и линейного датчика с частотой 5—9 МГц. Исследование проводили в горизонтальном положении пациента. Систему нижней полой вены (НПВ) исследовали от дистальных отделов берцовых вен до впадения НПВ в правое предсердие с применением режимов цветового и энергетического допплеровского кодирования. Основным признаком ТГВ на уровне бедренно-подколенно-берцового сегмента считали снижение или отсутствие сдавления просвета сосуда при компрессии датчиком [13]. Кроме того, определяли уровень Д-димера в крови в 1—7, 8—14 и 14—21-е сутки от момента поступления в стационар на аппарате Nyco Card Reader II методом иммунометрического анализа сандвичевого типа с использованием моноклональных антител.

Статистические расчеты проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft», США). Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот, количественные признаки — в виде медианы и интерквартильного размаха. Сравнение долей в группах проводили с использованием критерия χ2, количественные показатели сравнивали с помощью критерия Манна—Уитни. При несимметричном распределении вычисляли медиану и интерквартильный размах. При сравнении двух групп статистически значимыми считали различия при р<0,05, трех групп и более — при р<0,01.

Среди обследованных 113 больных ТГВ выявили у 56 (49,5%). Наибольшее число случаев выявления (85,6%) пришлось на первые 2 нед от начала заболевания. У 44 (78,6%) больных тромбоз был дистальным с вовлечением мышечных венозных синусов голени, задних большеберцовых, суральных и малоберцовых вен. Проксимальный ТГВ выявили у 12 (21,4%) больных, в том числе у 3 (5,4%) обнаружили поражение вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента, у 2 (3,6%) — изолированный сегментарный тромбоз бедренной вены, у 7 (12,5%) — тромбоз вен подколенно-берцового сегмента.

Следует отметить, что у 24 (42,8%) пациентов был выявлен ТГВ не только на паретичной, но и на контралатеральной конечности.

При выявлении ТГВ во всех случаях оценивали тип тромбоза и характер его проксимальной границы. Тромбоз носил неокклюзивый характер у 23 (41%) больных, флотирующие тромбы бедренно-подколенного сегмента были обнаружены у 2 (3,5%) пациентов.

Среди пациентов с ишемическим инсультом частота ТГВ составила 45,2% (19 больных), с геморрагическим инсультом — 48,1% (26), среди пациентов с объемными образованиями головного мозга — у 52,3% (9). В результате нашего исследования не получено статистически значимых различий частоты развития ТГВ у пациентов с различными типами инсульта и объемными образованиями головного мозга, что, вероятно, связано с включением в исследование преимущественно пациентов с тяжелыми двигательными расстройствами. В этой группе больных причина, приведшая к утрате двигательной активности, не оказывала существенного влияния на частоту тромбозов. В то же время выявлен ряд факторов, которые оказывали значительное влияние на частоту ВТЭО.

Анализ взаимосвязи выраженности двигательных расстройств и функциональных нарушений жизнедеятельности с частотой ТГВ показал, что при наличии выраженных и грубых нарушений функций ТГВ развивался более чем в 2 раза чаще, чем при легких и умеренных нарушениях функций: соотвественно у 50 (56,2%) из 89 и у 6 (25,0%) из 24 больных.

Вопрос профилактического применения прямых антикоагулянтов у больных с ОНМК остается по-прежнему предметом дискуссии. Например, рекомендуют прием низкомолекулярных гепаринов больным с ишемическим инсультом в том случае, если риск ТГВ выше, чем риск геморрагических осложнений, тогда как у больных с геморрагическим инсультом подкожное введение низкомолекулярных гепаринов может считаться безопасным при документированном прекращении активного кровотечения и должно рассматриваться индивидуально на 3—4-й день от начала заболевания [14]. Однако практика показывает, что значительная часть пациентов с ОНМК не получают никакой профилактики ТГВ [15—17]. В исследовании PSROP (Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project) показано, что 1/3 из 1161 включенных в исследование пациентов не имели документированного подтверждения приема антикоагулянтов [17]. Международное исследование ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting), включившее 2423 пациента с ишемическим инсультом, продемонстрировало, что только у 47,1% из них были применены какие-либо профилактические средства [15]. В настоящем исследовании низкомолекулярные гепарины использовали в 47 (41,6%) случаях. Частота тромбозов у пациентов, которые получали гепарины, была почти в 2 раза ниже, чем у больных, которым гепарины не назначали: 36,1% (17 человек) и 59,1% (39) соответственно.

Отсутствие единой точки зрения относительно методов профилактики ТГВ у госпитализированных с ОНМК закономерно привело к попыткам выявить наиболее эффективный метод ранней диагностики тромбозов в этой группе больных. УЗАС эффективно в выявлении скрытых ТГВ, но оно относительно дорого, требует времени, наличия прибора высокого класса и опытного специалиста по ультразвуковой диагностике. К числу наиболее доступных и востребованных в клинике методов определения состояния тромботической активности и/или состоявшегося тромбоза относят определение уровня Д-димеров в крови. Повышенный уровень Д-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба. Определение уровня Д-димера в крови широко применяется для скрининговой диагностики тромбозов, в том числе и у больных с ОНМК. Однако наряду с высокой чувствительностью тест имеет относительно низкую специфичность. Образование фибрина и соответственно высокий уровень Д-димера возможны при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе и т. п. Существуют различные мнения касательно эффективности определения уровня Д-димера в плазме как маркера ТГВ при ОНМК. Ряд авторов [3, 18] считают, что впервые дни после инсульта уровень Д-димера может быть повышен не только по причине наличия венозного тромбоза, но и в связи с основным заболеванием, что существенно снижает специфичность теста как маркера ТГВ при использовании общепринятых нормативных значений. По данным других исследователей [19], высокий уровень Д-димера в плазме с чувствительностью 89% и специфичностью 82% указывает на наличие ТГВ. Результаты нашего исследования показали, что уровень Д-димера в плазме был значимо выше при наличии венозного тромбоза, выявленного методом дуплексного сканирования. Эту закономерность отмечали во всех группах больных — при ишемическом и геморрагическом инсультах, а также при наличии объемных образований головного мозга (см. таблицу). У пациентов с развившимся ТГВ лишь в одном случае уровень Д-димера имел нормальное значение (212 нг/мл), тогда как во всех остальных случаях его величина превышала 300 нг/мл.

Уровень Д-димера (в нг/мл) у больных с ОНМК и объемными образованиями головного мозга (ME 25—75TH%)

Проведенный ROC-анализ (см. рисунок) показал, что пороговая величина Д-димера в плазме крови ≥300 нг/мл, характерная для наличия ТГВ, обладает высокой чувствительностью (85,2%) и относительно высокой специфичностью (64,9%). Данный критерий имеет достаточную диагностическую значимость (AUС 0,809; 95% ДИ 0,723—0,877). Следовательно, при нормальном уровне Д-димера в крови (<300 нг/мл) и отсутствии клиники венозного тромбоза даже у пациентов с высоким риском ВТЭО наличие ТГВ маловероятно, поэтому проведение в таких случаях визуализирующих исследований вряд ли целесообразно.

ROC-кривая диагностической значимости уровня Д-димера в диагностике ТГВ.

1. Наиболее часто ТГВ развивается у больных с выраженными и грубыми нарушениями двигательных функций.

2. У больных с центральными парезами и параличами преобладают дистальные ТГВ с высокой частотой выявления неокклюзивных форм.

3. При нормальном уровне Д-димера в плазме и отсутствии клинической симптоматики ТГВ даже у пациентов с высоким риском ВТЭО развитие ТГВ маловероятно.

4. Наиболее целесообразным следует считать проведение скринингового УЗАС в группах с высоким риском ТГВ и ТЭЛА при повышенном уровне Д-димера в плазме.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Ш.

Сбор и обработка материала — Т.Л., А.Э., С.Ф.

Статистическая обработка — Т.Л., Л.Ш.

Написание текста — Л.Ш., Т.Л.

Редактирование — Л.Ш., А.Э., С.Ф.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail