Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Богачев В.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Голованова О.В.

Клиника факультетской хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва

Тараненко О.В.

ООО "Венозный центр Профессионал"

Кузнецов А.Н.

Клиника факультетской хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва

Лобанов В.Н.

ООО «Первый флебологический центр», Москва, Россия

Капралов К.Е.

Отдел ангиологии и сосудистой хирургии НИИ клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (дир. — акад. РАН и РАМН, проф. В.С. Савельев ), Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач — проф. А.В. Шабунин), ООО «Венозный центр "Профессионал"», Москва

Васильев В.Е.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

Эхоконтролируемая микропенная склеротерапия малой подкожной вены и ее притоков

Авторы:

Богачев В.Ю., Голованова О.В., Тараненко О.В., Кузнецов А.Н., Лобанов В.Н., Капралов К.Е., Васильев В.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2014;8(1): 10‑20

Просмотров: 405

Загрузок: 4

Как цитировать:

Богачев В.Ю., Голованова О.В., Тараненко О.В., Кузнецов А.Н., Лобанов В.Н., Капралов К.Е., Васильев В.Е. Эхоконтролируемая микропенная склеротерапия малой подкожной вены и ее притоков. Флебология. 2014;8(1):10‑20.
Bogachev VYu, Golovanova OV, Taranenko OV, Kuznetsov AN, Lobanov VN, Kapralov KE, Vasil'ev VE. Echo-controlled microfoam sclerotherapy of the small saphenous vein and its tributaries. Flebologiya. 2014;8(1):10‑20. (In Russ.).

?>

Клапанная недостаточность и варикозная трансформация в системе малой подкожной вены (МПВ) встречаются у 20—25% пациентов с первичными формами хронических заболеваний вен (ХЗВ). Наличие косметического дефекта и разной степени выраженности проявления нарушений венозного оттока служат показаниями к хирургическому лечению. При этом в качестве методов выбора обычно рассматривают традиционное открытое вмешательство или более современные эндоваскулярные технологии [1—4].

Выраженная вариантная анатомия в подавляющем большинстве случаев значительно затрудняет или делает невозможным полноценное приустьевое лигирование МПВ, а ее настойчивая мобилизация в подколенной ямке сопровождается высоким риском повреждения глубокого сосудисто-нервного пучка. Похожие осложнения описаны и для минифлебэктомии [5—8].

В последние годы для устранения рефлюкса и варикозного синдрома в системе МПВ все чаще используют эндовазальную лазерную и радиочастотную облитерацию, радикальность которых в отдаленном периоде сопоставима с таковой традиционной флебэктомии, а функциональный и косметический результаты значительно превосходят последнюю [9—12].

Вместе с тем дорогостоящие оборудование и расходный материал обусловливают элитарность термооблитерации и значительно ограничивают ее реализацию на практике.

Микропенная эхо-контролируемая склеротерапия (МЭКСТ) — еще одна технология, предназначенная для облитерации крупных варикозных поверхностных вен, в том числе и стволов v.s. magna и v.s. parva. Оборудование и расходный материал, требующиеся для выполнения МЭКСТ, в настоящее время доступны практически повсеместно, а ближайшие и отдаленные результаты, по данным специальной литературы, мало чем отличаются от результатов других эндоваскулярных методов [13].

Настоящая работа посвящена анализу ближайших, среднесрочных и отдаленных результатов МЭКСТ ствола МПВ и ее варикозных притоков, выполненной в амбулаторных условиях.

В настоящее исследование включены 117 пациентов (100 женщин) с клапанной недостаточностью МПВ и варикозной трансформацией ее притоков на 122 нижних конечностях. Возраст пациентов колебался от 20 до 57 лет (средний возраст 33,2±5,4 года). Распределение пациентов в соответствии с классификацией СЕАР представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в соответствии с классификацией СЕАР

Стандартное обследование пациентов включало сбор подробного анамнеза, клинический осмотр, оценку флебологического статуса, а также ультрасонографию на аппаратах SonoSite 180 Plus (ATL, США) и Logiq book XP (GE, США) в вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Клапанную недостаточность МПВ выявляли на основании регистрации по ее стволу рефлюкса крови продолжительностью более 0,5 с в ответ на мануальную компрессию-декомпрессию икроножных мышц. Дополнительно в ортостазе измеряли диаметр МПВ в приустьевом отделе, а также оценивали протяженность распространения ретроградной волны крови.

Показаниями к МЭКСТ служили патологический рефлюкс крови по стволу МПВ при наличии эстетических и веноспецифических жалоб. В качестве противопоказаний, наряду с традиционными, описанными в различных руководствах [1—4, 13], рассматривали диаметр МПВ более 10 мм, измеренный в вертикальном положении пациента.

С целью подготовки за 2 нед перед процедурой всем пациентам рекомендовали в дневное время начать носить компрессионный трикотаж (гольфы или чулки) 2-го класса компрессии, а также принимать микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ, детралекс) в суточной дозе 1000 мг.

Непосредственно перед МЭКСТ все пациенты давали письменное информированное согласие на планируемое лечение, проходили классификацию по СЕАР и VCSS, а также заполняли болезньспецифический опросник CIVIQ-20. Для документации результатов лечения осуществляли фотографирование нижних конечностей в вертикальном положении пациента в стандартных ракурсах с использованием цифровой зеркальной фотокамеры.

Методика МЭКСТ МПВ заключалась в следующем: в положении пациента на животе под ультразвуковым контролем пунктировали ствол МПВ в самой дистальной точке, до которой отмечалось распространение рефлюкса крови, используя внутривенный катетер 18g, который затем фиксировали к коже с помощью гипоаллергенного пластыря и заполняли раствором Рингера—Локка (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Пункция просвета МПВ под ультразвуковым контролем. В просвете вены отчетливо видна эхотень иглы.

Рис. 2. В просвет МПВ установлен внутривенный катетер 18g. В канюлю катетера поступает темная венозная кровь.

Склерозирующую микропену получали ex temporo, смешивая 1 мл жидкого 3% полидоканола (Этоксисклерол, «Kreussler Pharma», Германия) с 4 мл атмосферного воздуха, по стандартной методике Tessari, делая 30 пассажей через трехходовой инфузионный краник [14, 15].

Введение склерозирующей микропены осуществляли под непрерывным ультразвуковым контролем до полного заполнения ствола МПВ и ее варикозных притоков (рис. 3). В случае двустороннего поражения склеротерапию на контралатеральной конечности проводили спустя 2—3 нед. По завершении процедуры в проекции ствола МПВ и ее варикозных притоков укладывали плотную ватно-марлевую подушку, поверх которой надевали компрессионный гольф или чулок 2-го класса компрессии, который было рекомендовано носить постоянно в течение первых суток, а затем — в период любой физической активности в течение 15 сут. Посещение тренажерного зала и занятия подвижными видами спорта разрешали через 5—10 сут после склеротерапии при условии соблюдения компрессионного режима. В течение 1 мес после завершения лечения рекомендовали воздержаться от приема горячих ванн, посещений бани и сауны, а также длительных авиационных перелетов. Для профилактики тромбофлебита, образования экхимозов и гиперпигментации пациентам предписывали 3—4 раза в сутки втирать в проекции подвергнутых склеротерапии вен гели с высоким содержанием гепарина и нестероидные противовоспалительные средства — НПВС (лиотон, фастум).

Рис. 3. Эхотень микропены в просвете МПВ.

Оценку результатов лечения осуществляли в ходе плановых контрольных осмотров с обязательным УЗИ и фотографированием конечности через 10 сут, 3, 6 и 12 мес после процедуры. Далее контрольные осмотры проводили ежегодно или по требованию пациента. В случае сохранения кровотока по стволу МПВ и ее притокам проводили повторную МЭКСТ, но не ранее чем через 3—4 нед после предшествующей процедуры.

Критерием успешной склеротерапии в ближайшем и среднесрочном (до 1 года) периодах служили несжимаемость просвета МПВ и ее притоков при компрессионном УЗИ, а также отсутствие кровотока по ним (рис. 4). В отдаленном периоде — от 1 года до 5 лет эффективность лечения оценивали на основании сохранения облитерации ствола МПВ и ее притоков, появления признаков реканализации, регистрации патологического (более 0,5 с) рефлюкса крови, сохранения или исчезновения веноспецифических жалоб, а также достижения удовлетворяющего пациента эстетического результата. Для суммарной оценки по вышеперечисленным критериям нами была разработана специальная балльная шкала (табл. 2).

Таблица 2. Балльная оценка результатов МЭКСТ МПВ и ее варикозных притоков в отдаленном (более 1 года) периоде Примечание. УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование.

Рис. 4. Компрессионная ультрасонография МПВ в поперечной проекции. Отсутствие кровотока и сужения просвета МПВ в ответ на давление датчиком. Просвет суральных сосудов исчез.

Для объективизации результатов лечения проводили фотографирование пораженной конечности с помощью зеркальной цифровой фотокамеры до, во время и после лечения. Дополнительно оценивали динамику флебологического статуса пациента, используя опросники CIVIQ-20 и VCSS, а также оригинальную балльную шкалу.

Для статистической обработки результатов исследования был использован лицензированный программный пакет SPSS 16.0. При этом для количественных критериев, распределенных по нормальному закону, применяли критерий Стьюдента, а для количественных параметров, распределенных не по нормальному закону, — критерии Манна—Уитни и Уилкоксона. Все используемые статистические критерии были двусторонними с вероятностью ошибки, не превышающей 5%.

Во всех 122 наблюдениях выявлена клапанная недостаточность МПВ с патологическим рефлюксом крови. В 81 (66,4%) случае рефлюкс крови распространялся до границы средней и нижней трети голени, в 27 (22,1%) выявлена клапанная недостаточность в верхней трети МПВ и в оставшихся 14 (11,5%) отмечен тотальный рефлюкс крови до уровня латеральной лодыжки. До проведения МЭКСТ диаметр МПВ в приустьевом отделе в ортостазе колебался от 4,6 до 8,9 мм (средний 5,9±2,2 мм).

Общее количество микропены, затраченной на одну процедуру, не превышало 10 мл и в среднем составило 6,5±3,2 мл.

Длительность наблюдения колебалась от 3 до 5 лет (в среднем составляла 3,9±1,5 года). При этом регулярный клинический и ультразвуковой контроль 79 пациентов (79 нижних конечностей) был осуществлен в течение 5 лет. Полная облитерация МПВ и ее варикозных притоков в результате однократной процедуры была достигнута в 79 (64,7%) случаях. В остальных наблюдениях потребовалось от 2 до 3 повторных процедур, выполняемых с интервалом 3—4 нед.

Дополнительно в 74 случаях потребовалась склеротерапия резидуальных варикозных вен и телеангиэктазий с использованием обычного (жидкого) 1, 0,75 и 0,5% полидоканола.

При динамической ультразвуковой оценке состояния МПВ, закрывшейся после однократной процедуры, на 10-е сутки было обнаружено увеличение ее диаметра на 2—3 мм (2,1±0,9 мм), с утолщением стенок и явлениями перепроцесса. Указанные изменения мы интерпретировали как реактивный флебит, сопровождающий образование склеротромба. В последующем, по мере организации последнего, воспалительная реакция затихала, а калибр МПВ прогрессивно уменьшался (рис. 5—7).

Рис. 5. Динамика калибра МПВ после однократной МЭКСТ.

Рис. 6. Исходный калибр МПВ 6,7 мм.

Рис. 7. Состояние МПВ через 7 сут после микропенной склеротерапии. Обращает на себя внимание сокращение калибра МПВ до 4,7 мм, заполнение ее просвета плотными тромботическими массами и явления перипроцесса (утолщение и размытость контуров стенки).

Многие хирурги и сосудистые хирурги считают, что склеротерапия служит для решения исключительно эстетических проблем. Опровержением этого анахронизма выступают динамические оценки клинического класса заболевания и VCSS (рис. 8 и 9).

Рис. 8. Динамика клинического класса заболевания © после МЭКСТ (n=122).

Рис. 9. Динамика VCSS после МЭКСТ (n=115).

Как следует из рис. 8 и 9, в процессе динамического наблюдения у пациентов, перенесших МЭКСТ МПВ и ее варикозных притоков, значимо снижаются клинический класс заболевания и тяжесть его проявлений (VCSS) с 4,3±0,7 до 1,2±0,3 (p<0,0001), что позволяет рассматривать МЭКСТ в качестве полноценного лечебного метода.

Эффективность МЭКСТ подтверждает и динамика глобального индекса качества жизни (рис. 10).

Рис. 10. Динамика глобального индекса качества жизни после МЭКСТ (n=110).

Как следует из рис. 10, показатели глобального индекса качества жизни после МЭКСТ несколько, но недостоверно (p=0,024) ухудшаются на 10-е сутки после процедуры. Это можно объяснить сохраняющимся болевым синдромом, необходимостью ношения компрессионного трикотажа и некоторыми другими неудобствами. В последующем отмечается четкая положительная динамика глобального индекса качества жизни со статистически значимым отличием (p<0,0001) от исходного значения уже через 6 мес после процедуры.

Как любая инвазивная процедура, МЭКСТ сопровождается рядом нежелательных побочных реакций и осложнений, которые были отмечены у 46 пациентов — 48 (39,3%) нижних конечностей. Структура и частота осложнений МЭКСТ МПВ и ее притоков приведены в табл. 3.

Таблица 3. Структура и частота осложнений МЭКСТ и ее притоков Примечание. Представленное количество осложнений превышает число реальных случаев, так как у одного и того же пациента могли быть 2 нежелательные побочные реакции и более. Например, все случаи тромбофлебита сопровождались гиперпигментацией и неоваскулогенезом.

Как следует из табл. 3, наиболее частыми осложнениями у пациентов были гиперпигментация и неоваскулогенез в зоне вмешательства. Для лечения гиперпигментации мы не использовали специальных методов, тем не менее в подавляющем большинстве наблюдений она разрешилась самостоятельно в сроки от 6 до 12 мес. Лишь в 4 (3,3%) случаях гиперпигментация сохранялась более 12 мес.

Неоваскулогенез (появление ранее отсутствовавших синих и красных телеангиэктазий в проекции МПВ и ее притоков, подвергнутых МЭКСТ) в 17 наблюдениях по косметическим показаниям потребовал дополнительного лечения: микросклеротерапии 0,25—0,5% полидоканолом, лазерной или радиочастотной коагуляции. В остальных случаях телеангиэктазы либо исчезли самостоятельно, либо не вызывали у пациента эстетических беспокойств.

Тромбофлебит подвергнутых склеротерапии варикозных вен развился у 27 (22,1%) пациентов. Для его лечения наряду с компрессией и локальной гипотермией были использованы профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов и НПВС. У 11 пациентов с целью ускорения купирования воспаления был выполнен флебоцентез с аспирацией тромботических масс.

Тромбоз глубоких вен был обнаружен на 10-е сутки после первого сеанса склеротерапи у 13 (10,7%) пациентов. В 9 наблюдениях отмечена сегментарная окклюзия медиальной суральной вены, в 2 — тромбоз дистальной трети задних большеберцовых вен и у 1 пациента — окклюзивный сегментарный тромбоз подколенной вены. Всем пациентам проводили антикоагулянтную терапию лечебными дозами низкомолекулярных гепаринов и варфарином, в результате которой отмечена полная реканализация глубоких вен без последующих явлений венозной недостаточности, оцененной на основании как клинических признаков, так и результатов компьютерной фотоплетизмографии.

В связи с быстрой (в течение 12 мес) реканализацией ствола МПВ и рецидивом варикозного синдрома 2 пациентам — 2 (1,6%) нижних конечности — была выполнена флебэктомия. Еще 9 пациентам — 9 (7,4%) нижних конечностей — оперативное вмешательство проведено в сроки от 3 до 5 лет в связи с рецидивом заболевания.

Через 3 года полная облитерация ствола МПВ до сафеноподколенного соустья сохранялась на 81 (66,4%) нижней конечности, а частичное восстановление просвета МПВ без развития патологического рефлюкса крови и рецидива варикозного синдрома — на 30 (24,6%) нижних конечностях. При этом полное исчезновение веноспецифических жалоб зафиксировано у 98 (83,8%) пациентов. Остальные пациенты отмечали эпизодически возникающее чувство тяжести или снижение переносимости статических нагрузок. Эстетические претензии, связанные с появлением новых варикозных вен и телеангиэктазий, высказывали 8 (6,8%) респондентов.

Среди 79 пациентов (79 нижних конечностей), наблюдавшихся в течение 5 лет, окклюзия МПВ и ее варикозных притоков обнаружена у 69 (56,6%), частичное восстановление просвета МПВ без патологического рефлюкса и рецидива варикозного синдрома — у 8 (6,6%) и рецидив варикозного синдрома без патологического рефлюкса по стволу МПВ — у 1 (0,8%). При этом во всех случаях веноспецифические жалобы отсутствовали.

Результаты проведенного лечения, оцененные по оригинальной балльной шкале, в сроки 1, 3 и 5 лет представлены на рис. 11.

Рис. 11. Результаты проведенного лечения в баллах.

Очевидный и устойчивый тренд, представленный на рис. 11, еще раз подтверждает эффективность МЭКСТ как метода ликвидации патологического рефлюкса в системе МПВ и ее варикозных притоков.

Важной характеристикой любой новой лечебной технологии, наряду с ее эффективностью и безопасностью, служит себестоимость. Себестоимость одной процедуры МЭКСТ с учетом амортизации аппарата УЗИ и затрат на компрессионный трикотаж в среднем составляет 3200 руб. Для сравнения, лишь стоимость световодов для эндовазальной лазерной и зондов для радиочастотной облитераций колеблется от 6 тыс. до 12 тыс. руб. и от 12 тыс. до 15 тыс. руб. соответственно.

Клинический пример

Больной А., 46 лет, тренер и владелец школы восточных единоборств, обратился с жалобами на наличие в левой подколенной ямке конгломерата варикозных вен, снижение толерантности к статическим и динамическим нагрузкам, периодически возникающие боли по задней поверхности левой голени. В последние 2 года к концу дня стал появляться отек нижней трети голени, а в последний год во время тренировок вынужден использовать компрессионный гольф (класс 2), а также эпизодически принимать НПВС с целью обезболивания. В анамнезе — комбинированная флебэктомия в системе большой и МПВ слева 11 лет назад. При УЗИ обнаружен сохраненный ствол МПВ диаметром у устья до 8 мм с впадающим в него варикозным притоком. Выполнена МЭКСТ (1 процедура). В ствол МПВ было введено 6 мл склерозирующей микропены из 3% полидоканола. Компрессия обеспечена чулком 2-го класса. Тренировки пациент возобновил через 10 сут. Исходное состояние конечности и результаты через 4 года представлены на рис. 12 и 13.

Рис. 12. Левая подколенная ямка больного А. до лечения. Обращает на себя внимание наличие крупных варикозных притоков в системе МПВ, а также наличие послеоперационного шрама.

Рис. 13. Левая подколенная ямка больного А. через 4 года после МЭКСТ МПВ и ее варикозных притоков. Варикозно-измененных вен нет. Отмечается усиление подкожного венозного рисунка.

Исходная оценка клинического статуса: CEAP—C2SEpAsPr 4,5; VCSS-5; CIVIQ-25.

Оценка клинического статуса через 4 года: CEAP C1AEpAsPr0; VCSS-2 (во время тренировок регулярно использует компрессионный гольф класс 1); CIVIQ-2.

Представленный материал свидетельствует о высокой эффективности и безопасности МЭКСТ в качестве метода амбулаторного офисного лечения пациентов с клапанной недостаточностью МПВ и варикозным расширением ее притоков, обеспечивающего хороший клинический и эстетический результат в сроки от 3 до 5 лет в подавляющем большинстве наблюдений. Относительная простота выполнения и низкий рейтинг осложнений, а также сравнительно невысокая себестоимость обусловливают высокую конкурентную способность МЭКСТ при первичной варикозной болезни бассейна МПВ в сравнении с другими эндоваскулярными методами.

В дальнейшем целесообразна оценка отдаленных результатов (в сроки 10 лет и более) МЭКСТ МПВ, а также их сравнение с открытыми и термооблитерационными эндоваскулярными методами.

1. В сроки наблюдения до 3 лет МЭКСТ позволяет добиться стойкой облитерации МПВ и ее притоков у 66,4% пациентов, а также обеспечить полное исчезновение варикозного синдрома и веноспецифических жалоб более чем у 90% пациентов.

2. МЭКСТ МПВ и ее варикозных притоков в сроки наблюдения до 5 лет в подавляющем большинстве случаев снижает клинический класс заболевания и повышает глобальный индекс качества жизни.

3. Суммарная частота нежелательных побочных реакций и осложнений МЭКСТ МПВ и ее варикозных притоков не превышает 40%. При этом частота тромбоза глубоких составляет 10,7%.

4. Себестоимость МЭКСТ, даже при необходимости выполнения повторных процедур, в разы меньше затрат, необходимых для выполнения термооблитерационных эндовазальных вмешательств.

5. МЭКСТ можно рассматривать в качестве метода выбора при лечении первичных форм варикозной болезни в бассейне МПВ.

Конфликт интересов: авторский коллектив заявляет об отсутствии материальной заинтересованности в подготовке данной публикации.

Участие авторов:

Идея, написание — В.Б.

Сбор материала — В.Б., В.Л., К.К., В.В.

Сбор и обработка материала — О.Г. , О.Т.

Подготовка материала — А.К.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail