Резекция аневризмы суральной вены

Аневризмы глубоких вен в клинической практике встречаются крайне редко. Совокупный международный опыт включает не более 200 наблюдений аневризм яремной и подколенной вен. Показаниями к их хирургическому лечению служат состоявшиеся венозные тромбоэмболические осложнения или их высокий риск, компрессия близко расположенных органов и нервов, кровотечения, косметический дефект, а также нарушение регионального кровообращения [1-4].

Представляем казуистическое, не описанное ни в одном источнике наблюдение дооперационного обнаружения и резекции аневризмы медиальной суральной вены.

Система суральных вен представлена двумя парными vv. gastrocnemius (икроножные) и непарной v. soleus (камбаловидной), дренирующими в подколенную вену синусы одноименных мышц. Медиальная и латеральная суральные вены выходят из головок икроножных мышц и в зависимости от вариантной анатомии на уровне суставной щели сливаются непосредственно с подколенной или малой подкожной веной [5].

Роль суральных вен в патогенезе хронических заболеваний вен до конца не ясна. Имеются данные о том, что именно в суральных венах первично формируются тромбы, которые затем распространяются на подколенную и бедренную вены. Рефлюкс по суральным венам рассматривают как триггер, приводящий к варикозной трансформации в бассейне малой подкожной вены, и как одну из возможных причин рецидива заболевания. С клапанной недостаточностью суральных вен связывают ночные судороги в икроножных мышцах, а также синдром тяжелых ног у женщин во время менструации и при использовании препаратов половых гормонов [6, 7].

Благодаря промежуточному положению между глубокими и поверхностными сосудами, а также вследствие выраженной вариантной анатомии суральные вены часто не подвергаются детальному ультразвуковому обследованию, и их возможные аномалии остаются за кадром. В этой связи приводимый клинический пример, по нашему мнению, не только демонстрирует роль современных ультразвуковых методов, но и подчеркивает необходимость индивидуализации лечебной тактики у пациентов с хронической венозной патологией.

Пациентка К., 59 лет, поступила с диагнозом варикозной болезни левой нижней конечности в стадии трофических расстройств (СЕАР 4sEpAsAdPr). При поступлении больная предъявляла жалобы на наличие варикозных вен на левой голени, регулярные сильные судороги в икроножных мышцах, отек нижней трети голени к концу дня, ощущение тяжести и потемнение кожи голени. Варикозной болезнью страдает около 35 лет. Потемнение кожи голени возникло около 2 лет назад. Вместе с тем в последнее время доминирующей жалобой считает мучительные судороги в икроножных мышцах левой нижней конечности, возникающие при любой статической нагрузке. Из сопутствующих заболеваний в анамнезе узловая эритема. При осмотре левая нижняя конечность обычной окраски, теплая на ощупь, на голени пастозна, артериальная пульсация определяется на всем протяжении, объем активных движений и чувствительность сохранены. Определяются варикозно-расширенные вены на голени в бассейне малой подкожной вены. По медиальной поверхности в нижней трети голени имеется участок гиперпигментации кожи 10×12 см.

При ультразвуковом исследовании выявлен рефлюкс по малой подкожной вене до границы верхней и средней трети голени, где обнаружено соустье v.s. parva с медиальной суральной веной, которая на протяжении 5-6 см неравномерно расширена до 2-3 см и извита (рис. 1).

На основании данных ультразвукового исследования был поставлен диагноз аневризмы медиальной суральной вены с рефлюксом через недостаточный перфорант в систему малой подкожной вены.

С целью уточнения диагноза была выполнена дистальная восходящая флебография левой нижней конечности в двух проекциях. На флебограммах отмечено контрастирование глубоких и поверхностных вен в бассейнах v.s. magna et parva. В средней трети голени и в подколенной области обнаружен сброс контрастного вещества по недостаточным перфорантным венам из глубоких вен в поверхностные. Визуализируется резко расширенная и извитая вена, топографоанатомическую принадлежность которой точно определить не удалось, но предположительно это аневризматически измененная медиальная суральная вена (рис. 2).

Данных о дисплазии глубоких вен не выявлено.

С учетом обнаруженной патологии решено провести хирургическое вмешательство, объем которого предполагается скорректировать в соответствии с интраоперационной ситуацией. Под перидуральной анестезией в положении больной на животе после редукции кровотока манжетой Лофквиста выполнен продольный срединный разрез по задней поверхности верхней трети голени. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнаружена малая подкожная вена диаметром до 5 мм. Продольно рассечена мышечная фасция, после мобилизации которой обнаружена аномально расширенная до 3 см и извитая на участке 10 см медиальная суральная вена, лежащая между мышечными волокнами и пролабирующая через перемизий. После выделения тупым и острым путем аневризматического мешка установлено, что его стенки склерозированы с явлениями кальциноза и выраженного перепроцесса. Вместе с тем свежих и организованных тромботических масс в просвете венозной аневризмы и медиальной суральной вены обнаружено не было. Аневризма медиальной суральной вены мобилизована в проксимальном направлении до места впадения в подколенную вену и дистально - до границы нормального (3-4 мм в диаметре) просвета и резецирована. При этом острым путем в условиях гидравлической препаровки с использованием хирургической бинокулярной лупы мобилизован нерв (вероятно, мышечная ветвь большеберцового нерва), плотно подпаянный к аневризматическому мешку (рис. 3).

Малая подкожная вена перевязана в области сафеноподколенного соустья, ее ствол в дистальном направлении удален в пределах операционной раны, выполнена микрофлебэктомия варикозно-расширенных притоков на голени. Наложены швы на кожу, сняты манжеты Лофквиста. Время ишемии 35 мин. Компрессионный бандаж.

В послеоперационном периоде проведен курс консервативной терапии, включающий профилактические дозы гепарина и антибиотики. При контрольном ультразвуковом исследовании на 3-и и 10-е сутки после операции: глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы на всем протяжении, клапаны их достаточны. Левая малая подкожная и медиальная суральная вены в верхней трети голени удалены. В средней трети голени визуализируется тромбированный приток малой подкожной вены. Дистальный отрезок медиальной суральной вены проходим, по нему регистрируется спонтанный поток крови, дренирующийся в систему мышечных вен. Швы сняты на 10-е сутки. В течение первых 10 сут больная жаловалась на боли в оперированной конечности, преимущественно в области послеоперационной раны (по задней поверхности в верхней трети голени). Через 8 нед после операции пациентка жалоб не предъявляла, отека оперированной конечности нет, судорожный синдром прошел, неврологического дефицита нет, активные движения в полном объеме.

С нашей точки зрения, данное наблюдение примечательно не столько описанием редкой сосудистой патологии, сколько тем, что оно поднимает ряд вопросов, нуждающихся в дальнейшем изучении и обсуждении.

Во-первых, дуплексное ангиосканирование в очень сложной клинической ситуации оказалось более информативным, чем рентгеноконтрастная флебография - общепризнанный референтный метод во флебологической практике. Значит ли это, что для обследования всей венозной системы нижних конечностей достаточно лишь дуплексного ангиосканирования? Во-вторых, остается неясной причина развития аневризмы суральной вены, причем в сегменте, расположенном в толще икроножной мышцы. Было ли это последствием латентно протекающего тромбоза или травмы, а может быть, и сосудистым осложнением узловатой эритемы - не ясно. Очевидно лишь то, что формирование венозной аневризмы протекало с выраженным воспалением, о чем свидетельствуют многочисленные кальцинаты в ее стенке и перепроцесс. И, наконец, представленное наблюдение, а именно исчезновение судорожного синдрома после резекции венозной аневризмы, говорит о необходимости переоценки роли суральных вен в патогенезе хронической венозной недостаточности и их более детального обследования.