Введение

Венозные аневризмы, в отличие от артериальных, являются редкой сосудистой мальформацией и представлены локальным расширением просвета сосуда, сообщающегося с неизмененными приводящей и отводящей венами [1]. Венозные аневризмы области головы и шеи встречаются редко вследствие низкого давления в системе верхней полой вены [2]. Из шейных вен в патологический процесс чаще вовлекается внутренняя яремная вена, затем — наружная и передняя яремные вены [3, 4].

В настоящее время отсутствует общепринятый подход к лечению заболевания: в бессимптомных случаях рассматривается преимущественно выжидательная тактика с периодической (каждые 6 мес) оценкой риска разрыва, кровотечения, венозного тромбоза и эстетического дискомфорта [3]. С другой стороны, вполне обоснованной считается хирургическая резекция венозной аневризмы, однако подобный вариант лечения связан с риском кровотечения, тромбофлебита, раневых осложнений и повреждения нервов [5—7].

В статье представлено описание клинического случая успешного хирургического лечения пациентки с тромбированной аневризмой наружной яремной вены (НЯВ).

Клиническое наблюдение

Пациентка 54 лет обратилась в отделение сосудистой хирургии с жалобами на наличие в течение 2 лет опухолевидного непульсирующего образования в заднем треугольнике шеи, которое увеличивалось в размерах при натуживании и кашле. Перенесенные травму, хирургические и иные инвазивные вмешательства в области шеи отрицала. Поскольку припухлость периодически исчезала и не вызывала значимого дискомфорта, пациентка не обращалась за помощью. Однако в последние несколько месяцев, после перенесенной инфекции COVID-19, пациентка отметила, что опухолевидное образование стало плотным, слегка болезненным и не сжималось (рис. 1). Дуплексное сканирование области шеи, а затем компьютерная томографическая ангиография позволили диагностировать мешотчатую аневризму НЯВ больших размеров (2,5×5×2,5 см) с окклюзивным тромбозом аневризматического мешка (рис. 2). Внутренняя яремная вена и подключичная вена были проходимы.

Рис. 1. Фотография (предоставлена пациенткой). Область шеи при аневризме наружной яремной вены.

Рис. 2. КТ-флебограмма области шеи (сагиттальный срез). Мешотчатая аневризма левой наружной яремной вены с тромбом в просвете.

В связи с редкостью венозных мальформаций и отсутствием клинических рекомендаций по ведению таких пациентов врачебный консилиум рассматривал возможность как антикоагулянтной терапии, так и хирургического лечения. С точки зрения угрозы тромбоэмболии легочной артерии венозная аневризма не представляла большой опасности, тем не менее с позиции долгосрочной перспективы пациентке было предложено хирургическое вмешательство.

Под общей анестезией был выполнен продольный разрез над аневризмой, последняя выделена из воспаленных окружающих тканей, после пересечения и лигирования приводящей и отводящей вен произведена ее резекция (рис. 3, 4). После рассечения истонченной стенки аневризмы обнаружен организованный тромб, полностью выполняющий ее просвет (рис. 5). Ранний послеоперационный период протекал благоприятно, пациентка получала парентеральную терапевтическую антикоагуляцию эноксапарином натрия и через 5 сут после вмешательства была выписана на амбулаторное лечение. Рекомендован прием ривароксабана в лечебной дозе продолжительностью 3 мес и ограничение физической нагрузки в течение 1 мес.

Рис. 3. Фотография. Этап операции. Обнажена тромбированная аневризма НЯВ. Отмечается перифокальное воспаление.

Рис. 4. Фотография. Этап операции. Тромбированная аневризма выделена перед лигированием питающих сосудов и резекцией.

Рис. 5. Фотография. Резецированная аневризма с тромбом в просвете.

Информированное согласие пациентки на публикацию данных было получено.

Обсуждение

На сегодняшний день имеются сообщения о примерно 500 случаях венозных аневризм, в то время как стандартные рекомендации по их лечению отсутствуют [6]. Венозные аневризмы характеризуются дилатацией изолированного сегмента вены более чем в 1,5 раза по сравнению с диаметром нерасширенного участка, с вовлечением всех слоев сосудистой стенки [5]. Истинные причины возникновения венозных аневризм до настоящего времени остаются неизученными, однако в качестве возможных механизмов заболевания рассматриваются дегенеративно-дистрофические изменения сосудистой стенки (эластичного и мышечного слоев), воспаление и высокое венозное давление [3, 7]. Предположительно, прогрессирование венозной гипертензии увеличивает экспрессию и активность матриксных металлопротеиназ (ММП-2, ММП-9, ММП-13), которые инициируют разрушение протеинов внеклеточного матрикса и нарушают структурную целостность венозной стенки [8].

В зависимости от наличия в анамнезе сопутствующей патологии (дефектов соединительной ткани, артериовенозной мальформации) или перенесенной травмы венозные аневризмы делят на первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) [9—11]. Наиболее часто их обнаруживают в подколенной вене, но они могут встречаться и в других (поверхностных и глубоких) венах нижних конечностей, венах грудной клетки, брюшной полости, головы и шеи [12]. Веретенообразные аневризмы обычно являются врожденными и обнаруживаются в детском возрасте, однако мешотчатые аневризмы возникают, как и в представленном наблюдении, спонтанно или вследствие воспаления, роста злокачественной опухоли, травмы (например, при катетеризации вены) [13—16]. Дополнительными факторами риска могут быть пожилой возраст, сердечно-сосудистые заболевания, тромбофилия, синдромы Лемьера и верхней апертуры грудной клетки [2, 4, 10].

Аневризмы яремных вен являются сравнительно редкой патологией, поскольку верхняя полая вена относится к системе низкого давления, имеет растяжимые стенки и дренируется под действием силы тяжести [2, 9]. Вместе с тем поверхностное расположение НЯВ повышает вероятность аневризматической трансформации после травмы и предрасполагает к разрыву сформировавшейся аневризмы при внешнем воздействии.

До настоящего времени в медицинской литературе описано около 30 случаев аневризм НЯВ. Их возникновению могут способствовать ятрогенные факторы, например постановка венозных катетеров [17]. У взрослых пациентов аневризмы НЯВ чаще встречаются с левой стороны вследствие компрессии безымянной вены атеросклеротически измененной аортой, в то время как у детей характерна правосторонняя локализация аневризм [6, 7, 9].

В большинстве случаев аневризмы НЯВ являются бессимптомными. Иногда пациенты указывают на легкий дискомфорт или болезненную припухлость, обусловленные тромбозом аневризмы, флебитом или давлением на окружающие ткани [2, 3, 6]. Визуально аневризма НЯВ представлена односторонним, мягким, сжимаемым, непульсирующим опухолевидным образованием, которое располагается над грудино-ключично-сосцевидной мышцей и увеличивается в размерах при натуживании, плаче, наклоне вперед, чихании или кашле, маневре Вальсальвы [9, 10, 17—19]. Аускультативно систолический шум над аневризмой отсутствует.

Аневризмы НЯВ необходимо дифференцировать с лимфоцеле, лимфаденопатией, ларингоцеле, наружным дивертикулом гортани, дермоидной кистой, опухолью верхнего средостения, липомой, кистозной лимфангиомой, гигромой, гемангиомой, эктопической опухолью щитовидной железы, метастазами, аневризмой грудного протока, боковой кистой шеи [2, 9, 16, 18, 20]. В процессе обследования таких пациентов должна присутствовать высокая степень подозрительности в отношении аневризмы НЯВ, что позволит избежать напрасной аспирации или биопсии образования [10, 19, 21].

Ультразвуковое исследование является методом диагностического выбора благодаря высокой чувствительности и специфичности [2, 3, 22, 23]. Компьютерная или магнитно-резонансная томография может потребоваться для определения точных размеров, распространенности аневризмы, расположения питающих сосудов и взаимосвязи с окружающими структурами при планировании хирургического вмешательства и для дифференциальной диагностики с другой патологией [3, 4, 19, 20, 24].

При аневризмах яремных вен риск эмболии или спонтанного разрыва невелик, поэтому бессимптомные аневризмы или аневризмы «низкого риска» обычно подлежат динамическому наблюдению и консервативной терапии [6, 25, 26]. Вместе с тем однозначное мнение о целесообразности выжидательной тактики при асимптомных аневризмах в настоящее время отсутствует [27]. Применение антикоагулянтов и противовоспалительных препаратов может быть обосновано при тромбозе аневризмы, однако убедительные доказательства их эффективности отсутствуют [2, 4, 9]. Симптомные пациенты нуждаются, как правило, в хирургической операции, однако ввиду редкости заболевания общепринятые подходы к лечению не разработаны. В любом случае, необходимо сопоставлять вероятность осложнений на фоне консервативного лечения с рисками хирургического вмешательства. Так, показаниями для оперативного вмешательства могут быть болевой синдром, связанный с флебитом или тромбозом аневризмы, и косметический дискомфорт [20, 25, 27]. В представленном наблюдении основанием для хирургической операции являлись жалобы косметического характера и, в меньшей степени, болевой синдром.

Характер оперативного вмешательства зависит от типа аневризмы: при веретенообразных аневризмах более предпочтительны резекция с анастомозом конец в конец, шунтирование или аутовенозное протезирование, тогда как при мешотчатых аневризмах обычно проводится резекция с лигированием или боковая аневризморафия [6, 24, 28]. Необходимо отметить, что упомянутые реконструктивные операции выполнялись у пациентов с аневризмами подколенной вены, в то время как публикации о реконструкциях при аневризмах НЯВ отсутствуют. Продолжительность послеоперационной антикоагуляции точно не определена и варьирует от 3 до 6 мес [29]. Эндоваскулярная эмболизация может быть альтернативой открытой операции, в особенности при малых аневризмах и исключительно при косметических показаниях [26, 27, 30]. Следует признать, что в случае больших (>5 см) и/или тромбированных аневризм предпочтение следует отдавать открытым вмешательствам.

Заключение

Аневризматическая трансформация НЯВ встречается редко, в связи с чем вопрос выбора метода лечения по-прежнему остается открытым. Неинвазивные методы визуализации, в особенности компьютерная томография/магнитно-резонансная флебография, играют ключевую роль в топической диагностике венозной мальформации. Приведенное наблюдение свидетельствует об эффективности и безопасности хирургической резекции мешотчатой аневризмы НЯВ при симптоматическом и осложненном течении заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хрыщанович В.Я.

Сбор и обработка материала — Хрыщанович В.Я., Климчук И.П., Роговой Н.А.

Написание текста — Хрыщанович В.Я., Климчук И.П.

Редактирование — Хрыщанович В.Я., Роговой Н.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.