По количеству больных варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей является одной из наиболее распространенных. По данным ряда авторов [1-3], она встречается у 20-25% трудоспособного населения развитых стран. Более того, если раньше это заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса [4]. Растет число больных с декомпенсированными формами [5, 6]. В России различными формами ВБ страдают более 35 млн человек [1, 6, 7].

Таким образом, проблема своевременной санации больных с этой патологией не только является медицинской, но и приобретает все большее социальное значение. В то же время изучение отдаленных и непосредственных результатов лечения ВБ показало преимущества более ранних, но радикальных операций [8, 9].

С появлением современных методов ультразвуковых исследований, обеспечивающих доступную и безопасную диагностику патологии вен на качественно новом уровне, хирургия ВБ стала прицельной [10]. Удаляются только пораженные сегменты венозной системы. С этой целью разработаны, получили всеобщее признание и распространение малотравматичные и косметически щадящие методики лечения ВБ нижних конечностей. Успеху вмешательства способствует установление точной локализации несостоятельных перфорантов во время предоперационного ультразвукового картирования [11, 12]. Благодаря этим достижениям лечение неосложненной ВБ на современном уровне развития медицинской науки является сферой деятельности амбулаторной хирургии. Этот факт признается всеми ведущими флебологами мира.

Указанное положение открывает перспективы широкой санации больных, страдающих этим распространенным заболеванием. Развитие cтационарозамещающих технологий, в том числе центров амбулаторной хирургии, внедрение новых методик хирургического лечения ВБ, обеспечивающих снижение риска послеоперационных осложнений, позволяет на практике решать эту задачу.

В 2001 г. в Сургуте был организован первый в Ханты-Мансийском автономном округе центр амбулаторной хирургии (ЦАХ).

Цель настоящей работы - анализ результатов хирургического лечения больных с ВБ в амбулаторных условиях, оценка объема этой помощи в структуре муниципального здравоохранения и перспективы его увеличения в условиях амбулаторного центра.

Проведен анализ результатов лечения 313 пациентов (мужчин было 67 (21,4%), женщин - 246 (79%), средний возраст пациентов составил 41,0±8,4 года), которым в Центре амбулаторной хирургии МУЗ «Клиническая городская поликлиника №1» Сургута в период с сентября 2001 г. по сентябрь 2010 г. было выполнено 313 операций по поводу ВБ.

Показаниями и условиями для хирургического лечения больных в условиях ЦАХ считали:

- наличие у больных установленного диагноза ВБ (С2 и С2-С3), рецидив заболевания;

- отсутствие тромбофлебита вен нижних конечностей в анамнезе и по данным ультразвукового исследования;

- отсутствие сопутствующих заболеваний, требующих в послеоперационный период круглосуточного наблюдения и лечения;

- желание пациента лечиться в условиях дневного стационара ЦАХ;

- наличие необходимых социально-бытовых условий (жилищные условия, наличие родственников).

Удаление магистральных подкожных вен выполнено у 243 (77,6%) пациентов с варикозом и рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. Из них у 12 (3,8%) пациентов было изолированное варикозное поражение малой подкожной вены, у 6 (1,9%) - сочетанное. Без удаления магистральных подкожных вен, при отсутствии клапанной дисфункции в них, в том числе при рецидиве заболевания, произвели перевязку несостоятельных перфорантных вен, удаление сегментов варикозно-измененных вен у 70 (22,4%) больных.

Из 313 пациентов 307 (98,1%) были в трудоспособном возрасте, 6 (1,9%) - пенсионного возраста. Среди пациентов трудоспособного возраста у 105 (34,2%) работа была сопряжена преимущественно с физическим трудом, у 91 (29,6%) больного преобладал умственный труд, у 111 (36,2%) пациентов имело место равномерное распределение умственного и физического труда. Хирургическое лечение по поводу ВБ ранее проводилось 53 (16,9%) больным.

Сопутствующая патология, не требующая в послеоперационном периоде круглосуточного наблюдения и лечения, выявлена у 142 (45,4%) больных.

Индекс массы тела у больных колебался от 19 до 32 кг/м2. Согласно классификации международной группы IOTF по индексу массы тела, нормальная масса тела была у 167 (53,4%) больных, избыточная масса тела - у 134 (42,8%), ожирение I степени - у 12 (3,8%).

Из общего числа пациентов 93,3% оперированы через 5 лет и более с момента установления диагноза. Продолжительность заболевания колебалась от 3 лет до 41 года. Давность заболевания менее 5 лет была у 21 (6,7%) больного, от 5 до 10 лет - у 62 (19,8%), от 10 до 15 лет - у 148 (47,3%), от 15 до 20 лет - у 67 (21,4%), более 20 лет - у 15 (4,8%).

При использовании технологии хирургии одного дня мы опирались на известные основы ее деятельности: отбор пациентов, наличие соответствующих специалистов и оснащение хирургического центра. Определяющими успех лечения наших пациентов были высокопрофессиональное техническое исполнение операции, использование современных расходных материалов, психологическая подготовка пациентов, применение общего поверхностного обезболивания (внутривенной седативной поддержки) в комбинации с местной анестезией современными препаратами (ропивакаин), ранняя активизация, телефонный патронаж в 1-е сутки после операции.

Основой малотравматичности операций в наших условиях являлась минифлебэктомия. Ее использовали для удаления притоков при сафенэктомии, при удалении варикозных вен и отсутствии патологического вено-венозного сброса. При наличии материальных возможностей радиоволновую или лазерную облитерацию вен, эхосклерооблитерацию мы не используем, так как не являемся сторонниками этих методик. Склеротерапию также не использовали, поскольку муниципальная поликлиника, в составе которой находится амбулаторный центр, косметические услуги не оказывает.

Мы также провели анализ результатов лечения 794 пациентов с ВБ: 345 (43,5%) мужчин и 449 (56,5%) женщин, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении №2 муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая городская больница №1» Сургута в 2005-2009 гг., и сравнили полученные данные с результатами лечения ВБ в условиях ЦАХ. Из анализа в группе стационарных больных исключили 236 (29,7%) пациентов в связи с наличием:

- сопутствующей патологии, которая требовала наблюдения в послеоперационном периоде в условиях круглосуточного стационара;

- осложнений ВБ (варикотромбофлебит, трофические расстройства, классы С4-С6).

Таким образом, анализу подвергли результаты лечения 558 пациентов, которые провели в стационаре в общей сложности 5257 койко-дней (в среднем 9,42 койко-дня) и которым в период с 2005 по 2009 г. произведено 585 операций (мужчин было 268 (48,0%), женщин - 290 (52,0%) по поводу неосложненной ВБ. Удаление магистральных подкожных вен на одной нижней конечности произведено у 531 (95,2%) пациента с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. У 27 (4,8%) пациентов удаление магистральных подкожных вен выполнено на обеих нижних конечностях. Из всех оперированных у 27 (4,8%) пациентов было изолированное поражение ствола и бассейна малой подкожной вены, у 472 (84,6%) - большой подкожной вены, у 59 (10,6%) - сочетанное поражение обоих бассейнов.

Возраст больных колебался от 18 до 60 лет (средний возраст 39,0±10,1 года). Сопутствующую патологию, не требующую в послеоперационном периоде круглосуточного наблюдения и лечения, выявили у 249 (44,6 %) больных.

Статистический анализ провели с помощью методов описательной статистики, для сравнения результатов в группах использовали непараметрические тесты.

Среди пациентов, оперированных в ЦАХ, осложненное течение ближайшего послеоперационного периода наблюдали у 4 (1,3%). В группе стационарных больных осложнения отметили у 9 (1,61%) (р>0,05). Средняя длительность временной нетрудоспособности после лечения в ЦАХ составила 11,5±1,1 дня против 26,7±4,7 дня у оперированных в стационарных условиях (различия статистически значимы, р<0,05). При обследовании 287 (91,7%) пациентов ЦАХ в сроки от 1 года до 3 лет осложнений и рецидивов у оперированных больных не выявлено. У 412 (73,8%) пациентов, леченных в стационаре, также были получены хорошие и отличные результаты. Таким образом, клиническая эффективность и частота осложнений хирургического лечения пациентов в амбулаторных условиях не отличаются от таковых в стационаре, тогда как период временной нетрудоспособности после амбулаторных операций существенно короче.

Обсуждая место ЦАХ в структуре городского здравоохранения, следует отметить, что в течение 1 года в нем получают лечение до 1,5 тыс. человек. Это составило в 2009-2010 гг. 46,7% от всех взрослых больных с хирургической патологией, получивших в плановом порядке лечение в муниципальных лечебных учреждениях. Из числа получивших лечение за 1 год - в среднем до 200 (16,7%) пациентов с сосудистой патологией. В ЦАХ направляют на оперативное лечение больных с неосложненной ВБ, для консервативного лечения - с хронической венозной недостаточностью (класс С4, без открытых язв) и пациентов с хронической артериальной недостаточностью.

Доля пациентов с неосложненной ВБ, прошедших лечение в ЦАХ в 2005-2009 гг., составила 20,5%. При этом 97,7% пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, нуждавшихся в консервативном лечении, по итогам 2009 г. получали лечение в условиях амбулаторного центра (см. рисунок).

Муниципальное здравоохранение, перераспределяя поток пациентов с сосудистой патологией из стационара в амбулаторный центр, получило существенную экономию бюджетных средств. Косвенно об экономической эффективности можно судить по такому показателю, как количество операций на одну развернутую хирургическую койку. В стационаре этот показатель при лечении варикозной болезни равен 36,09 (средний койко-день 9,42). В амбулаторном центре занятость койки после операции не более 4 ч. Количество операций на одну развернутую хирургическую койку составляет 126. Соответственно, стоимость лечения обходится казне в 2-4 раза меньше.

Анализ результатов оказываемой помощи пациентам с сосудистой патологией в муниципальном здравоохранении показал, что создание условий и наращивание объемов помощи в ЦАХ изменили количественные и качественные показатели:

- стойкий рост объема помощи пациентам с сосудистой патологией в муниципальном звене здравоохранения происходил за счет перераспределения потоков пациентов, нуждающихся в консервативном лечении, из стационара в амбулаторный центр и увеличения числа плановых операций при ВБ в стационаре на 211% за счет освободившихся коек;

- уменьшилась в 2-4 раза стоимость лечения пациентов с хирургической патологией, при лечении которых применялись стационарозамещающие технологии. Дополнительно экономический эффект получен от использования освободившихся таким образом дорогостоящих стационарных коек, необходимых для более тяжелых пациентов.

Таким образом, сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с неосложненной ВБ, не отягощенных сопутствующей патологией, не нуждающихся в послеоперационном периоде в круглосуточном наблюдении, показал, что результаты лечения в амбулаторных условиях равнозначны таковым в стационаре, а по срокам временной нетрудоспособности и реабилитации превосходят их. Лечение в условиях хирургического амбулаторного центра этой группы больных является эффективным у больных с классами С2-С3 и позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных результатов, уменьшить на 15,2 дня средние сроки временной нетрудоспособности, снизить в 2-4 раза стоимость лечения пациентов, что позволяет считать такой подход наилучшим.

Помимо этого при лечении в амбулаторных условиях пациенты возвращаются в день операции в более комфортную и привычную домашнюю обстановку, что создает оптимальную психологическую обстановку и способствует сокращению сроков психологической составляющей реабилитации оперированного больного.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - В.Д.

Сбор и обработка материала - В.Ж.

Статистическая обработка - В.Ж.

Написание текста - В.Ж.

Редактирование - В.Ж., В.Д.