Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Багрова И.В.

ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздравсоцразвития РФ

Кухарчик Г.А.

ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздравсоцразвития РФ

Серебрякова В.И.

ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздравсоцразвития РФ

Константинова И.В.

ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздравсоцразвития РФ

Капутин М.Ю.

ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздравсоцразвития РФ;
ГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе", Санкт-Петербург

Современные подходы к диагностике тромбоэмболии легочной артерии

Авторы:

Багрова И.В., Кухарчик Г.А., Серебрякова В.И., Константинова И.В., Капутин М.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(4): 35‑42

Просмотров: 4376

Загрузок: 115

Как цитировать:

Багрова И.В., Кухарчик Г.А., Серебрякова В.И., Константинова И.В., Капутин М.Ю. Современные подходы к диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Флебология. 2012;6(4):35‑42.
Bagrova IV, Kukharchik GA, Serebriakova VI, Konstantinova IV, Kaputin MIu. The modern approaches to diagnostics of pulmonary embolism. Flebologiya. 2012;6(4):35‑42. (In Russ.).

?>

Интерес к проблеме тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) связан с ее широкой распространенностью (0,4-2,08 на 1000 населения в год), высокой летальностью (4,4-28,0%) и инвалидизацией больных, связанной с формированием постэмболической легочной гипертензии (0,5-15%) и развитием сердечной недостаточности [1-3]. Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена также трудностями своевременной диагностики из-за полиморфизма клинических синдромов [1, 4]. Для подтверждения диагноза ТЭЛА используют различные методы исследований - как лабораторные, так и инструментальные. Степень их информативности варьирует. Среди наиболее важных с точки зрения верификации ТЭЛА и ее осложнений такие методы, как определение содержания D-димера, электрокардиография, ультразвуковые (эхокардиография) и лучевые методы (рентгенография органов грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, компьютерная томография органов грудной клетки, ангиопульмонография). В статье в качестве примеров, иллюстрирующих возможности некоторых диагностических методов, использованы собственные данные авторов, полученные при проведении эхокардиографии и ангиопульмонографии у пациентов с ТЭЛА.

ТЭЛА и ее причины

Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия артериального русла легких тромбом, как правило, первоначально сформированным в венах большого круга кровообращения или в правых камерах сердца и мигрировавшего затем в сосуды легких с током крови [5]. Источником ТЭЛА наиболее часто (в 70-90% случаев) является тромбоз в системе нижней полой вены [6, 7]. В 4-19% случаев к ТЭЛА могут приводить тромбы правых отделов сердца [8, 9], образующиеся при фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, инфекционном эндокардите, эндокардиальной электрокардиостимуляции [5, 6, 10]. Реже (около 3,5%) легочной эмболией осложняется тромбоз верхней полой вены, что связывают с постановкой венозных катетеров в отделениях реанимации и интенсивной терапии [10, 11].

Механизмы тромбообразования были сформулированы R. Virchow еще в середине XIX века: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышение свертываемости крови. Наиболее важными для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление кровотока), при этом ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина [4]. Полицитемия, эритроцитоз, тромбоцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена способствуют тромбообразованию [4]. Известно множество факторов риска венозного тромбоза: различные тромбофилии, перенесенная операция, травма, сердечная недостаточность III-IV функционального класса, новообразования, сепсис, острая инфекция (например, пневмония), постельный режим более 3 сут, инсульт, инфаркт миокарда, заболевания легких и некоторые другие заболевания и состояния [12, 13].

Клинические проявления ТЭЛА

Клинические проявления ТЭЛА многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют «великой маскировщицей». Выделяют кардиальный, легочно-плевральный, абдоминальный, церебральный и почечный синдромы [5, 14]. Среди соматической патологии дифференциальную диагностику ТЭЛА приходится проводить со следующими заболеваниями: острый коронарный синдром, пневмония, бронхит, обострение бронхиальной астмы, хроническая сердечная недостаточность, перикардит, плеврит, перелом ребра, пневмоторакс, первичная легочная гипертензия [5]. К сожалению, в ряде случаев ТЭЛА остается нераспознанной или ошибочно трактуется как острая пневмония или инфаркт миокарда [14]. К наиболее частым проявлениям ТЭЛА относят внезапно возникшую одышку (как правило, усиливается при изменении положения тела пациента, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца [15]), боли в грудной клетке, артериальную гипотензию, потерю сознания [1, 15, 16]. Прогностически неблагоприятными признаками являются потеря сознания и артериальная гипотензия [1, 17]. У части пациентов, перенесших ТЭЛА, развивается инфарктная пневмония. В таком случае через 2-5 дней появляются повышение температуры, кашель, кровохарканье. Типичные данные физикального осмотра при ТЭЛА следующие: тахипноэ более 20 в минуту, тахикардия более 100 в минуту, признаки тромбоза глубоких вен, лихорадка, цианоз [1]. Для рецидивирующей ТЭЛА характерны повторяющиеся эпизоды немотивированой одышки с ощущением нехватки воздуха и тахикардией, синкопальные состояния, сердцебиение, чувство сдавления в груди с последующим повышением температуры, появление и/или прогрессирование хронической сердечной недостаточности [15, 18, 19].

Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом эмболического поражения легочного артериального русла, наличием и тяжестью предшествующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые часто искажают проявления эмболии [4, 12, 16].

Лабораторные методы исследования

В анализе крови у пациентов с ТЭЛА может появиться лейкоцитоз 10·109/л, при развитии инфарктной пневмонии - лейкоцитоз более выражен, с палочкоядерным сдвигом влево [16]. Возможно увеличение активности лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина при нормальной активности аспартатаминотрансферазы [14, 16]. В случае массивной ТЭЛА может наблюдаться снижение РаО2 ниже 80 мм рт.ст. (и/или сатурации кислорода SaO2 менее 88%) при нормальном или сниженном РаСО2 [14]. При ТЭЛА крупных сосудов возможно повышение уровня кардиального тропонина за счет повреждения кардиомиоцитов правого желудочка [20, 21]. Этот показатель имеет неблагоприятное прогностическое значение [1, 22], но роль его в диагностике ограничена, и при ТЭЛА мелких ветвей он не имеет диагностической ценности [23]. Мозговой натрийуретический пептид синтезируется кардиомиоцитами в ответ на перегрузку правых отделов сердца при ТЭЛА вследствие легочной гипертензии [1, 4, 24]. Нормальный уровень мозгового натрийуретического пептида при ТЭЛА свидетельствует о хорошем прогнозе, но не исключает ТЭЛА [1]. Сохранение повышенной концентрации этого маркера в отдаленном периоде ТЭЛА может быть доклиническим признаком хронической постэмболической легочной гипертензии [24]. Известны и другие лабораторные маркеры дисфункции правого желудочка, в частности кардиальная форма белка, связывающего жирные кислоты, но их значение для диагностики и прогноза менее изучено [1, 25].

У пациентов с венозным тромбозом активизируется эндогенный фибринолиз, при этом происходит расщепление фибрина-полимера на более мелкие вещества, получившие название «D-димер». Последний не является специфичным для ТЭЛА, его концентрация повышается и при других заболеваниях (инфаркт миокарда, новообразования, сепсис и др.). Однако уровень D-димера менее 500 мкг/л в плазме позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА [7, 12, 26, 27].

Кроме того, большое значение имеет определение факторов риска тромбообразования. Наряду с подтверждением диагноза ТЭЛА следует оценивать и состояния, способствующие повышению коагуляции. Так, к факторам риска венозных тромбозов относятся симптоматический тромбоцитоз, полицитемия [12]. Влияние на свертываемость оказывают повышенный уровень сахара в крови, гнойные инфекции, сепсис, выявить которые помогает лабораторная диагностика [27].

В последнее время особенно активно изучают тромбофилии - предрасположенность организма к формированию внутрисосудистых тромбов (дисфибриногенемия, мутация протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия, дефицит протеинов C и S и др.) [12, 27, 28]. У 25-50% больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями исследование на тромбофилию (которая может быть врожденной либо приобретенной) помогает выявить патологию гемостаза [29-31]. Например, дефицит фактора V Leiden присутствует у 5% населения и у 20% больных с тромбозами [4, 32].

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) - важный метод для выявления перегрузки правых отделов сердца (P - pulmonale, S1Q3, глубокий SV5-6 в сочетании с отрицательными TV1-4) [4, 6, 33]. На ЭКГ при ТЭЛА могут регистрироваться такие изменения, как синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия, идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса [7, 34]. Возможно появление депрессии или подъема сегмента ST в III, aVF, правых грудных отведениях, иногда с инверсией зубца Т, что часто трактуется как коронарная недостаточность левого желудочка [4, 33, 35, 36]. ЭКГ-проявления ТЭЛА неспецифичны; изменения ЭКГ отсутствуют у части больных с массивной ТЭЛА и у подавляющего большинства больных с немассивной ТЭЛА [4].

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) дает информацию о степени выраженности легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка [37]. ЭхоКГ-признаки, выявляемые при ТЭЛА: гипокинезия и дилатация правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, дилатация правого предсердия и нижней полой вены с недостаточным коллабированием ее на вдохе (<50%), расширение легочной артерии, трикуспидальная регургитация, легочная гипертензия [3, 12, 38, 39]. В норме систолическое давление в легочной артерии составляет 25-30 мм рт.ст. [37, 40]. Максимальная величина систолического давления в малом круге кровообращения в острой стадии ТЭЛА у пациентов без исходных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы не превышает 70 мм рт.ст.; негипертрофированный правый желудочек из-за ограниченных резервных возможностей не может обеспечить более выраженной гипертензии [6]. Превышение этого уровня (до 100 мм рт.ст. и выше) указывает, как правило, на рецидивирующее течение ТЭЛА с формированием постэмболической гипертензии или наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии [6, 19, 37, 41]. ЭхоКГ позволяет исключить патологию клапанного аппарата и оценить состояние левого желудочка, что является важным дифференциально-диагностическим признаком в развитии застойной сердечной недостаточности и хронической постэмболической легочной гипертензии [37]. Установление генеза легочной гипертензии часто оказывается сложной клинической задачей, однако отсутствие инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки и патологии левых отделов сердца, по данным ЭхоКГ, повышает вероятность ТЭЛА у пациентов с выявленной легочной гипертензией до 88,2% [42].

Признаки перегрузки правого желудочка или его дисфункции могут возникать вследствие сопутствующих заболеваний сердца или дыхательной системы [43]. Высокой прогностической ценностью обладает снижение величины фракции выброса правого желудочка или снижение сократительной способности его свободной стенки по сравнению с верхушкой [44, 45]. У части больных (4-19%) может выявляться тромбоз правого предсердия и желудочка как источник легочной эмболии [7, 44]. Также при проведении ЭхоКГ могут обнаруживаться перикардиальный выпот, шунтирование крови через открытое овальное окно [12]. Чувствительность ЭхоКГ составляет 60-70%, специфичность 90% [46, 47]. Отрицательный результат эхокардиографии не исключает диагноз ТЭЛА [6, 7, 44].

Ультразвуковое ангиосканирование

Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей применяется для выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) как причины ТЭЛА. Признаками тромбоза при ультразвуковом сканировании являются: увеличение диаметра вены, невозможность сдавить ее при компрессии датчиком, повышенная эхогенность содержимого по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде [12]. Наиболее опасным является флотирующий тромб, имеющий единственную точку фиксации в дистальном отделе [16]. Вероятность развития ТЭЛА зависит от локализации флотирующего тромба: угроза отрыва проксимальных тромбов более выражена, признаками высокой эмбологенности являются высокая подвижность тромботических масс, неоднородная структура и неровный внешний контур тромба [48]. Чувствительность метода при визуализации подколенно-бедренного сегмента превышает 90%, специфичность составляет 98% [49]. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет надежно диагностировать ТГВ, однако не всегда удается четко визуализировать подвздошные и нижнюю полую вены без специальной подготовки кишечника [12]. Отрицательный результат ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей возможен и в том случае, если тромб переместился с током крови в сосуды легких. Также при ТЭЛА следует проводить ультразвуковое исследование вен малого таза для исключения причин тромбоэмболии.

В комплексе диагностических методов, применяемых в настоящее время при обследовании больных с ТЭЛА, решающее значение имеют методы лучевой диагностики [50].

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки - рутинный метод обследования больных с ТЭЛА [6, 12, 51]. На обзорной рентгенограмме при ТЭЛА могут быть выявлены: расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса легочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, инфильтрация легочной ткани, плевральный выпот [6, 12, 51]. Условно все признаки разделяют на «прямые» (изменения сосудистого легочного рисунка и крупных артериальных сосудов в корнях легких) и «косвенные» (рефлекторные изменения органов грудной полости). В действительности все рентгеновские признаки являются косвенными, так как при нативном исследовании (без контрастирования легочных сосудов) выявить тромбы в просвете артерий невозможно [51]. Высокоспецифичными для ТЭЛА являются только симптомы Вестермарка (расширение корня легкого и обеднение легочного рисунка в зоне поражения), Флейшнера (обрыв крупного артериального сосуда в области корня легкого) и локальное расширение сосуда выше места его ампутации, но они наблюдаются редко (5-12%), даже при тромбоэмболии крупных легочных сосудов [7, 51]. Рентгенологическая картина наиболее показательна при инфарктной пневмонии, но характерные изменения наблюдаются только в 37% случаев [12]. Почти у половины больных изменения на рентгенограмме органов грудной клетки отсутствуют [39], что не позволяет отнести рентгеновское исследование органов грудной клетки к высокоинформативным методам диагностики ТЭЛА. На сегодняшний день для диагностики ТЭЛА рекомендовано использование других лучевых методов.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (ВПСЛ) выполняется с 1964 г. и занимает одну из лидирующих позиций в диагностике ТЭЛА [52, 53]. Для оценки перфузии выполняется внутривенное введение макроагрегатов альбумина, меченного технецием (99mТс), с последующей регистрацией изображений легких в 6 стандартных проекциях [51]. Часто используется радиофармпрепарат (РФП) Макротех активностью 2,5 МБк/кг [10]. Принцип перфузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ) основан на кратковременной эмболии 0,01-0,1% капиллярного русла малого круга кровообращения макроагрегатами альбумина, что, с одной стороны, не оказывает существенного влияния на оксигенацию венозной крови, а с другой - достаточно для получения качественного изображения [51, 53]. При ТЭЛА определяются дефекты перфузии – снижение или отсутствие накопления РФП дистальнее места локализации тромбов, для которых характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент) [7, 53]. Характерными признаками неокклюзирующего тромбоза легочной артерии являются диффузное снижение радиоактивности всего легкого, деформация и уменьшение легочного поля [7]. Вероятность выявления дефектов перфузии при ТЭЛА зависит от их размеров и от длительности окклюзии сосудистого русла. Считается, что ПСЛ должна быть выполнена в течение 24 ч от начала клинических проявлений ТЭЛА [51, 54]. В легочной ткани макроагрегаты альбумина, меченные 99mТс, постепенно разрушаются и удаляются из организма при помощи ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки [55]

Вентиляционную сцинтиграфию легких (ВСЛ) проводят с целью повышения специфичности выявленных нарушений перфузии [56]. В качестве индикатора используют инертные газы - криптон (81mKr), ксенон (133Xe) или аэрозольные РФП, меченные 99mТс [57]. Пациент вдыхает аэрозоль в течение 10-15 мин при обычном ритме и глубине дыхания [58]. Затем регистрируют внутрилегочное распределение вещества в аналогичных 6 стандартных проекциях [51]. Элиминация 99mTc-ДТПА из организма происходит путем клубочковой фильтрации, при этом биологический период полувыведения РФП у некурящих лиц составляет 80±20 мин [59]. В некоторых центрах проводится только ПСЛ, а для оценки вентиляции используется рентгенограмма органов грудной клетки [10, 32, 60].

Интерпретация полученных данных основана на сопоставлении результатов ВСЛ и ПСЛ. Если при ПСЛ выявляется дефект, но вентиляционные сканограммы оказываются нормальными или изменения локализуются в другой зоне, это состояние определяется как вентиляционно-перфузионное несоответствие, имеющее высокую вероятность в отношении ТЭЛА; если при ПСЛ и ВСЛ выявляется дефект одинаковой локализации, эти изменения трактуются как низкая вероятность ТЭЛА, но не исключающая ее [51]. Метод безопасен, описано только несколько случаев аллергических реакций на введение РФП [1]. Лучевая нагрузка при проведении ВПСЛ составляет 0,28-1,1 мЗв [61-63].

Существуют различные подходы к оценке результатов вентиляционно-перфузионного сканирования. Так, в известном исследовании PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) выделили 4 варианта результатов сканирования: высокая, низкая, промежуточная (неопределенная) вероятность ТЭЛА и норма [64]. В настоящее время не выработаны единые критерии трактовки полученных результатов, особенно для больных с низкой и умеренной вероятностью ТЭЛА [32, 51]. Отсутствие дефектов перфузии позволяет исключить ТЭЛА [65]. Чувствительность ВПСЛ в диагностике ТЭЛА составляет 61-85%, специфичность - 78-100% [66-69]. При оценке места ПСЛ в комплексном диагностическом алгоритме при подозрении на наличие ТЭЛА, включавшем данные ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, ЭхоКГ и ультразвукового исследования вен нижних конечностей, чувствительность этого метода составила 95,2%, специфичность - 20,0% [70]. Для увеличения информативности сцинтиграфического исследования нужно оценивать клиническую вероятность ТЭЛА [70, 71] или проводить исследование в томографическом режиме [67, 69], для чего применяется однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). В томосцинтиграфических исследованиях применяются системы, состоящие из одной или нескольких гамма-камер, дающих возможность получить послойное изображение распределения РФП [72]. При сравнении планарного и томографического режимов отмечено, что ОФЭКТ позволяет лучше визуализировать субсегментарные дефекты, особенно в медиально-базальных отделах, ее чувствительность составляет 89-100%, специфичность - 91-100% [66-69]. Продолжительность ОФЭКТ не превышает времени выполнения планарного полипозиционного исследования [53].

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2008), отсутствие дефектов перфузии и отрицательные результаты ВПСЛ у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА достаточны для исключения ТЭЛА; положительные результаты ВПСЛ дают возможность диагностировать ТЭЛА с высокой вероятностью, однако у части пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА могут понадобиться дополнительные тесты; при всех остальных сочетаниях ВПСЛ и клинической вероятности ТЭЛА следует проводить дополнительные исследования [1].

Ангиопульмонография

Ангиопульмонографию (АПГ) выполняют при сомнительных результатах неинвазивного исследования и/или планировании эндоваскулярного лечения [6, 12, 53]. АПГ позволяет оценить характер и объем эмболического поражения и тяжесть гемодинамических растройств [4]. АПГ применяется в клинической практике с конца 60-х годов XX века [1]. Для выполнения исследования обычно пунктируют бедренную вену, катетер Свана-Ганца проводят с током крови через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек непосредственно в легочную артерию [73]. После пробной инфузии контраста для исключения наличия эмболов в общем стволе катетер устанавливают в правой, а затем в левой легочной артерии. При введении контраста в каждую из артерий выполняют серию рентгенограмм в двух проекциях [51]. АПГ - инвазивный метод исследования, при проведении которого возможны осложнения, как и при других инвазивных процедурах. Высокий риск осложнений определяют у пациентов с гемодинамическими нарушениями и острой дыхательной недостаточностью [74]. В последние годы летальные исходы при АПГ практически не встречаются [51].

Ангиографическими признаками эмболии служат: «ампутация» сосуда (в случае полной обструкции артерии) и дефект наполнения в его просвете [7, 12]. С помощью АПГ можно визуализировать тромб в просвете легочной артерии (рис. 1).

Рисунок 1. Ангиопульмонограмма пациента К., 54 года. Стрелкой указан эмбол в просвете правой легочной артерии. По данным ЭхоКГ: парастернальный размер правого желудочка - 32 мм, легочная артерия - 24 мм, систолическое давление в легочной артерии - 42 мм рт.ст., фракция выброса левого желудочка - 55%.
Косвенными признаками эмболии являются расширение ствола и главных ветвей ЛА, уменьшение числа контрастированных периферических артерий (рис.2),
Рисунок 2. Ангиопульмонограмма пациента Д., 43 года. Выявлено уменьшение контрастирования нижней доли правого легкого. Катетер Свана-Ганца проведен к правым отделам сердца через верхнюю полую вену; установлен в нижнюю полую вену, но из-за отсутствия печеночного сегмента нижней полой вены проведен через систему анастомозов в верхнюю полую вену и затем в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию. По данным ЭхоКГ: парастернальный размер правого желудочка - 29 мм, легочная артерия - 23 мм, систолическое давление в легочной артерии - 53 мм рт.ст. Сократимость миокарда удовлетворительная, фракция выброса левого желудочка - 55%.
деформация легочного рисунка [7]. Чувствительность и специфичность АПГ составляют 95-98% [51].

АПГ долгое время считали наиболее важным методом диагностики ТЭЛА, но в последние годы в качестве альтернативы АПГ рассматривают компьютерную томографию с контрастированием сосудов легких [7, 12, 32, 50].

Компьютерная томография органов грудной клетки

Компьютерную томографию (КТ) используют в клинической практике с 1974 г.; в 1989 г. предложена спиральная компьютерная томография (СКТ), а в 1998 г. - многодетекторная спиральная компьютерная томография (МСКТ), получившие широкое распространение [75]. Принято выделять две основные технологии КТ-исследования: пошаговую и спиральную. Пошаговая технология предполагает остановку рентгеновской трубки после каждого вращения, во время которой стол с пациентом перемещается в следующую позицию, а пациент имеет возможность сделать вдох и задержать дыхание до следующего вращения; эта технология является основной и единственной на аппаратах, произведенных до середины 90-х годов XX века [76]. Спиральная технология сканирования в отличие от пошаговой предполагает непрерывное вращение рентгеновской трубки при непрерывном смещении стола с пациентом через окно гентри, в результате траектория пучка рентгеновского излучения, проецируемого на тело человека, приобретает форму спирали [76]. Исследование органов грудной клетки может быть выполнено на одной задержке дыхания, в течение 10-25 с [76, 77]. Сущность МСКТ заключается в использовании нескольких рядов детекторов вместо одного, в этом случае один томографический слой может быть разделен на несколько томограмм, что приближает исследование по информативности к магнитно-резонансной томографии [76]. КТ дает сведения о распространенности и характере структурных изменений в легких, но диагностическая ценность этого исследования снижается при поражении субсегментарных и мелких ветвей легочной артерии [12, 78]. При анализе компьютерных томограмм пациентов с клиническими проявлениями ТЭЛА оценивают состояние легочной ткани, наличие инфаркта легкого, олигемии пораженного участка, ателектаза, жидкости в плевральной полости [77].

Лучевая нагрузка при проведении СКТ органов грудной клетки составляет 2-6 мЗв [53, 62, 63]. Для сравнения - по данным М. Хофера [75], ежегодная общая доза облучения, полученная жителем Германии, составляет 4,2 мЗв, при этом среднегодовой уровень облучения от природных источников составляет около 2,4 мЗв, а связанный с деятельностью человека - 1,8 мЗв. При обсуждении потенциальной опасности КТ, связанной с воздействием ионизирующего излучения, часто используют пример авиаперелетов - во время трансатлантического рейса пассажир самолета получает дополнительную дозу облучения за счет космического излучения. Так, перелет из Европы на Западное побережье США практически соответствует лучевой нагрузке КТ-исследования [75].

СКТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать эмболы в легочной артерии, а также изменения легких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сосудистые аномалии, ангиосаркома), которые могут проявляться дефектами перфузии при сцинтиграфии легких или дефектами наполнения при АПГ [12]. СКТ с контрастированием легочных артерий позволяет получить ту же информацию, что и АПГ, но метод менее инвазивен и безопасен [1, 4]. Отсутствие сложных инвазивных процедур, связанных с внутрисосудистыми манипуляциями, позволяет сократить время исследования до 15-20 мин, причем оно может быть выполнено как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, вне зависимости от тяжести состояния пациента [51]. При выполнении исследования 80-100 мл контрастного вещества вводят в периферическую вену болюсно со скоростью 2-5 мл/с [76, 79]. Необходимо учитывать, что йодсодержащие контрастные вещества могут привести к нарушениям функции почек, оказывая влияние на почечную гемодинамику (сначала вазодилатация, потом вазоконстрикция) и вызывая прямое токсическое повреждение канальцев [79, 80]. У больных с факторами риска (наличие почечной недостаточности, диабетической нефропатии и др.) может развиться нефропатия, вызванная контрастными веществами - повышение уровня креатинина более чем на 25%, или более чем на 45 мкмоль/л относительно исходного уровня в течение 48-72 ч [79].

СКТ первого поколения с одним рядом детекторов при выявлении ТЭЛА имеет очень высокую специфичность - 90%, но довольно низкую чувствительность - 70% [81]. Специфичность МСКТ составляет 83-100%, чувствительность - 96-98%, отдельно отмечают, что значимость результатов повышается при одновременной оценке клинической вероятности ТЭЛА [77, 82, 83]. Отрицательный результат КТ в то же время не исключает ТЭЛА [84]. Ограничение возможностей исследования часто связано со слабым болюсным контрастированием и «шумовыми» эффектами у тучных пациентов, а также с артефактами от дыхательных движений и движений сердца [77].

Для оценки состояния нижней полой, подвздошных вен и вен ног выполняют контрастную КТ-венографию, исследование проводят в фазе выдоха на одной задержке дыхания, продолжительность не более 40 с [77]. Ценность этого исследования служит поводом для дискуссий. При наличии показаний альтернативным исследованием является ультразвуковое исследование вен нижних конечностей [85].

В целом диагностика ТЭЛА продолжает оставаться непростой задачей. ТЭЛА верифицируют путем анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного обследований [12, 51, 86]. В настоящее время в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (2008) и в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010) предложен следующий диагностический алгоритм [1, 4]. Пациентам с подозрением на ТЭЛА при стойкой артериальной гипотензии или шоке необходимо немедленно выполнить СКТ, а при невозможности этого исследования - ЭхоКГ; в случаях верификации ТЭЛА при СКТ, наличии перегрузки правого желудочка даже при недоступности других исследований или нестабильном состоянии больного следует рассмотреть возможность тромболизиса или эмболэктомии; в случаях отсутствия перегрузки правого желудочка и отрицательного результата СКТ рекомендовано дополнительное обследование, исключение других причин [1, 4]. У больных с подозрением на ТЭЛА при отсутствии стойкой артериальной гипотензии или шока необходимо оценить клиническую вероятность ТЭЛА, при высокой вероятности - немедленно выполнить МСКТ, а при невозможности - сцинтиграфию или АПГ; при низкой и средней вероятности - определить уровень D-димера плазмы, СКТ показана в случае повышения уровня D-димера; при нормальных показателях D-димера и отсутствии признаков ТЭЛА по данным КТ рекомендован дальнейший диагностический поиск [1, 4].

Таким образом, диагностика ТЭЛА представляет собой серьезную проблему, поскольку клиническая симптоматика разнообразна, лабораторные методы малоинформативны, ЭКГ-признаки ТЭЛА неспецифичны. В соответствии с алгоритмом диагностики ТЭЛА необходимым является выполнение визуализирующих методов диагностики, что является чрезвычайно важным, так как диагноз ТЭЛА требует своевременного активного лечения, в том числе для профилактики серьезных осложнений - постэмболической легочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности [12, 77].

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail