Морфологические изменения поверхностных вен при варикозной болезни изучены довольно хорошо [1-5]. Уже на ранних стадиях отмечается утолщение интимы, обусловленное гиперплазией эластических волокон внутренней оболочки, гипертрофия мышечных волокон в средней оболочке [4-7]. На более поздних стадиях развивается фиброз внутренней оболочки вен, эластичные волокна утолщаются, а внутренняя мембрана разрушается [3-5]. В средней оболочке развивается атрофия мышечных волокон, поэтому она резко истончается. Одновременно выявляют изменения эластических и коллагеновых волокон [6-9], количество последних увеличивается. В более поздних стадиях отмечают деструкцию эластических волокон.

В целом развивающиеся патологические изменения в поверхностных венах при варикозной болезни можно охарактеризовать как прогрессивное нарастание атрофии мышечных элементов, уменьшение количества эластичных волокон и увеличение содержания коллагеновых волокон. Соответственно это обстоятельство не может не сказаться на упругоэластических свойствах венозной стенки и является важным патогенетическим фактором варикозной трансформации поверхностных вен.

Структурные изменения в глубоких венах при варикозной болезни изучены недостаточно. К настоящему времени опубликованы единичные работы, посвященные рассматриваемому вопросу [10-12]. Обусловлено это значительными трудностями получения материала для исследований. Поэтому имеющиеся публикации не позволяют составить полную картину патоморфологических изменений, развивающихся в стенке глубоких вен, и данный вопрос нуждается в изучении.

Цель исследования - изучить морфологические изменения в задних большеберцовых венах при варикозной болезни.

Морфологические изменения в стенке задних большеберцовых вен при варикозной болезни изучали у 126 пациентов, 86 (68,3%) женщин, 40 (31,7%) мужчин в возрасте от 21 года до 75 лет (в среднем 47,3±10,4 года). Длительность заболевания колебалась от 1 года до 42 лет (средняя 13,3±8,4 года, М±σ). в соответствии с классификацией СЕАР пациенты были распределены по клиническим классам следующим образом: С2 - у 7 (5,6%), С3 - у 46 (36,5%), С4 - у 53 (42,1%), С5 - у 9 (7,1%), С6 - у 11 (8,7%). Таким образом, в исследование были включены пациенты всех возрастных групп и значимых клинических классов с максимальным диапазоном сроков заболевания.

С целью проведения сравнительного анализа пациенты были разделены на две группы с учетом характера поражения глубоких вен, определенного при инструментальном исследовании. В 1-ю группу включены 106 пациентов, у которых выявлена клапанная недостаточность глубоких вен. Во 2-ю группу вошли 20 пациентов с интактным клапанным аппаратом глубоких вен. Группы не различались по половому составу (χ²-критерий, р=0,2186) и возрастным характеристикам (t-критерий, p>0,05). В то же время средняя длительность заболевания в двух группах достоверно различалась (t-критерий, p≤0,05). Так, в 1-й группе она составила 12,5±8,1 года, во 2-й - 17,6±9,1 года (M±σ), т.е. разница составила 5 лет. Данный факт был учтен при анализе и трактовке результатов.

Забор материала для гистологических исследований осуществляли во время оперативных вмешательств при выполнении резекции или дистанционной окклюзии задних большеберцовых вен. Во всех случаях резецировали или обтурировали две глубокие вены. Вариантов с наличием трех или более задних большеберцовых вен не встречали. Все оперативные вмешательства выполнили в клинике общей хирургии Витебского государственного медицинского университета в период 2000-2006 гг. Резекцию или дистанционную окклюзию задних большеберцовых вен выполняли в сочетании с различными вмешательствами на поверхностных и перфорантных венах (флебэктомия, эндоскопическая диссекция перфорантных вен). Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону, Риттеру-Олессону, Харту, Гейденгайну и изучали с помощью световой микроскопии при увеличении ×100, ×200. Объемные соотношения тканевых компонентов оценивали по методу Г.Г. Автандилова.

В качестве факторов, которые могут оказать влияние на морфологические изменения в задних большеберцовых венах, рассматривали возраст, длительность заболевания, характер трудовой деятельности, индекс массы тела, степень ретроградного кровотока в бедренной и подколенной венах. Указанные признаки регистрировали при клиническом и инструментальном исследованиях (ультразвуковое ангиосканирование цветовым кодированием, ретроградная флебография). Клапанную недостаточность бедренной и подколенной вен диагностировали при выявлении ретроградного кровотока во время проведения нагрузочных проб (Вальсальвы, компрессионной) по общепринятым методикам. Степень ретроградного кровотока определяли по его протяженности. Выделяли три степени в соответствии с рекомендациями В.Г. Гладких и соавт. [13].

Полученные данные обрабатывали с помощью пакета Statistica 6.0. Использовали методы описательной статистики. Рассчитывали среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (σ) и 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Достоверность различия между исследуемыми группами в зависимости от вида анализируемых признаков оценивали с использованием t-критерия Стъюдента, χ²-критерия Пирсона и F-критерия. Различия между сравниваемыми группами расценивали значимыми при р<0,05. Для изучения влияния патогенетических факторов на содержание волокон в стенке вен применены многофакторный корреляционный и многофакторный дисперсионный анализ (MANOVA).

В результате гистологических исследований стенки задних большеберцовых вен выделено четыре типа морфологических изменений:

1-й тип - преобладание в венозной стенке гипертрофии;

2-й тип - начинающийся склероз венозной стенки на фоне сохраняющейся гипертрофии;

3-й тип - начинающаяся атрофия венозной стенки на фоне выраженного склероза;

4-й тип - выраженная атрофия венозной стенки.

При анализе частоты выявления разных типов морфологических изменений обнаружено следующее. У 91 (72,2%) пациента изменения стенки в обеих резецированных венах носили однотипный характер. 1-й тип морфологических изменений выявлен у 10 (7,9%) пациентов, 2-й тип - у 43 (34,1%), 3-й тип - у 30 (23,8%), 4-й тип - у 8 (6,4%). У 35 (27,8%) пациентов изменения в двух резецированных венах носили различный характер. При этом сочетание изменений 1-го типа в одной вене и 2-го типа во второй выявлено в 5 (3,9%) случаях, соответственно 1-го и 3-го типов - в 2 (1,6%), 2-го и 3-го типов - в 17 (13,5%), 2-го и 4-го типов - в 5 (3,9%), 3-го и 4-го типов - у 6 (4,8%).

Частоту выявления типов морфологических изменений проанализировали с использованием таблиц сопряженности. В связи с тем что в некоторых случаях изменения в двух резецированных венах относились к разным гистологическим типам, при проведении анализа учитывали наиболее выраженные изменения.

При проведении сравнительного анализа частоты выявления типов морфологических изменений у пациентов с различными клиническими классами значимых различий обнаружить не удалось (χ²-критерий Пирсона, р=0,26364), результаты аналогичного сравнения между 1-й и 2-й группами представлены в табл. 1.

Как видно, имеются существенные различия в двух группах по частоте обнаружения 1-го и 4-го типов (χ²-критерий, р=0,022). В 1-й группе значительно реже встречается 1-й тип изменений, во 2-й группе не зарегистрировано ни одного случая изменений 4-го типа. Комплексная оценка морфологических изменений показала, что в 1-й группе гипертрофия выявлена у 47 (44,3%) пациентов, атрофия - у 59 (55,7%). Во 2-й группе гипертрофия выявлена у 14 (70,0%) пациентов, атрофия - у 6 (30,0%). Причем если во 2-й группе имелись только признаки начинающейся атрофии (3-й тип), то в 1-й группе у 17 (16,1%) пациентов отмечали выраженную атрофию. Различалась также частота выявления склероза венозной стенки: в 1-й группе - 101 (95,3%); во 2-й группе - 16 (80,0%).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с варикозной болезнью в патологический процесс вовлекаются глубокие вены с развитием в них структурных изменений, которые затрагивают все слои сосудистой стенки и имеют различный характер (гипертрофия, атрофия и склероз). Практически у половины пациентов - у 65 (51,6%) выявлены признаки атрофии венозной стенки и у 117 (92,7%) - склероз различной степени. Развивающиеся атрофия и склероз стенки задних большеберцовых вен свидетельствуют о снижении ее упругоэластических свойств и являются, надо полагать, морфологической основой функциональной венозной недостаточности и прогрессирования нарушений венозного оттока по глубоким венам. Выявленная у части пациентов - у 61 (48,4%) гипертрофия венозной стенки развивалась, вероятно, как компенсаторная реакция в ответ на возникшие гемодинамические нарушения в венах нижних конечностей: гипертрофия приводила к повышению тонуса стенки вен и способствовала на каком-то из этапов заболевания сохранению нормального венозного оттока.

Необходимо отметить, что у пациентов с недостаточностью глубоких вен чаще выявляли атрофию и склероз венозной стенки, а у пациентов без глубокого венозного рефлюкса - гипертрофию, причем средняя длительность заболевания во 2-й группе была больше на 5 лет (p<0,05, t-критерий). Полученные данные позволяют заключить, что характер и интенсивность структурных изменений в стенке задних большеберцовых вен различны при разных формах заболевания.

Данные о содержании мышечных и коллагеновых волокон в стенке задних большеберцовых вен, полученные при морфометрии, а также индекс упругости, определяемый как отношение количества коллагеновых волокон к количеству мышечных, представлены в табл. 2.

Больше всего мышечных волокон при 1-м типе морфологических изменений. При 2-м и 3-м типах их количество уменьшается, достигая наименьших показателей при 4-м типе. Содержание коллагеновых волокон было наименьшим при 1-м типе, при 2-м и 3-м типах оно увеличивалось, а при 4-м типе достигало 46,61%. Индекс упругости также был наименьшим при 1-м типе и наибольшим при 4-м типе. Различия между всеми сравниваемыми показателями были значимыми (t-критерий, p<0,05). Морфометрические исследования подтвердили, что для 1-го и 2-го типа характерна гипертрофия мышечных элементов, а для 3-го и 4-го типов - атрофия. Следует обратить внимание, при 3-м и 4-м типах резко увеличивается содержание коллагена. Полученные данные свидетельствуют, что в стенке задних большеберцовых вен содержание основных тканевых компонентов, определяющих ее упругоэластические свойства, существенно различаются. Учитывая то, что основная роль в обеспечении упругости венозной стенки принадлежит гладкомышечным клеткам, можно утверждать, что она снижена при 3-м и 4-м типах изменений. Увеличение содержания коллагеновых волокон приводит к повышению жесткости венозной стенки. Очевидно, что выявленные изменения не могут не сказаться на способности вен к активной и пассивной изменчивости своего просвета, а, соответственно, в целом на всей венозной гемодинамике в глубоких венах.

Исходя из того, что выделенные типы морфологических изменений могут последовательно отражать характер структурной перестройки стенки вен в процессе развития заболевания, была предпринята попытка установить взаимосвязь клинического класса и содержания мышечных, а также коллагеновых волокон. Проведенный корреляционный анализ не позволил выявить такой взаимосвязи (р>0,05). В связи с этим были проанализированы эти показатели при разных формах заболевания.

Результаты морфометрических исследований у пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 3.

Как видно, в 1-й группе содержание мышечных волокон было меньше (t-критерий, p<0,05). Количество коллагеновых волокон, наоборот, в 1-й группе было больше, чем во 2-й (t-критерий, p<0,05). Индекс упругости в 1-й группе был выше, чем во 2-й (t-критерий, p<0,05). Исходя из этого, можно утверждать, что у пациентов с недостаточностью глубоких вен уменьшение содержания мышечных волокон приводит к снижению тонических свойств венозной стенки, а за счет увеличения коллагеновых волокон они становятся более ригидными и жесткими.

При проведении многофакторного корреляционного анализа в 1-й группе между длительностью заболевания и изменением содержания мышечных волокон выявлена слабая обратная связь (r=–0,20, p=0,029). В то же время установлено, что имеется прямая корреляционная связь между длительностью заболевания и изменением содержания коллагеновых волокон (r=0,21, p=0,027). Результаты корреляционного анализа показывают, что у пациентов с недостаточностью глубоких вен по мере увеличения сроков заболевания упругоэластические свойства венозной стенки ухудшаются. Следует отметить, что во 2-й группе корреляционной связи между длительностью заболевания и содержанием мышечных, а также коллагеновых волокон не выявлено. Важно также, что в обеих группах мы не выявили достоверной корреляционной связи между возрастом пациентов и изменением содержания обоих видов волокон, а также индекса упругости.

Таким образом, анализ показал, что упругоэластические свойства венозной стенки при недостаточности глубоких вен ухудшаются по мере увеличения сроков заболевания за счет уменьшения количества мышечных волокон и увеличения содержания коллагена.

Как было указано, корреляционная связь между длительностью заболевания и изменением содержания мышечных и коллагеновых волокон оказалась слабой. Это может свидетельствовать о нелинейности корреляционной связи и возможности существенного влияния на эти показатели других важных факторов, не учитываемых при проведении корреляционного анализа. В связи с этим был проведен многофакторный дисперсионный анализ (MANOVA). В качестве анализируемых факторов были следующие: степень ретроградного кровотока в бедренном и подколенном сегментах, длительность заболевания, вид трудовой деятельности, индекс массы тела.

Мы не выявили существенного влияния степени ретроградного кровотока в бедренной вене при наличии в ней изолированного рефлюкса на дисперсию показателей содержания как мышечных, так и коллагеновых волокон (F-критерий, р>0,05).

Результаты многофакторного дисперсионного анализа изменения содержания мышечных волокон в стенке задних большеберцовых вен представлены в табл. 4.

Как видно, каждый из анализируемых факторов оказывал в разной степени выраженное влияние на характер дисперсии содержания мышечных волокон. Так, степень ретроградного кровотока в подколенном сегменте на 51,2% объясняет дисперсию содержания мышечных волокон (F-критерий, р≤0,001). Изменения содержания мышечных волокон в стенке задних большеберцовых вен при разной степени ретроградного кровотока в подколенном сегменте представлены на рис. 1.

Можно отметить, что при 1-й степени ретроградного кровотока содержание мышечных волокон не отличалось от случаев, когда ретроградный кровоток отсутствовал. Оно составляло соответственно 51,6% [95% ДИ: 44,7-58,6] и 51,5% [95% ДИ: 47,0-56,0]. При 2-й степени отмечали тенденцию снижения содержания мышечных волокон, которое при 3-й степени составляло уже 42,3% [95% ДИ: 32,7-51,8]. Данный факт свидетельствует о наличии тенденции развития атрофических изменений в стенке задних берцовых вен при увеличении степени ретроградного кровотока.

При анализе связи между длительностью заболевания и содержанием волокон выделили три временных периода: первый - длительность течения варикозной болезни до 10 лет; второй - от 11 до 20 лет; третий - более 20 лет. Полученные результаты представлены на рис. 2.

Вид трудовой деятельности также оказывал влияние на снижение содержания мышечных волокон (F-критерий, р≤0,05). Оно было ниже у лиц, занимающихся физическим трудом. Влияние индекса массы тела на дисперсию оказалось незначительным (F-критерий, р>0,05).

Как видно из представленных данных, значимое влияние на дисперсию содержания мышечных волокон оказывают такие факторы, как степень ретроградного кровотока в подколенной вене, длительность заболевания, вид трудовой деятельности (F-критерий, р≤0,01). Их суммарный вклад составлял 67,2%. При этом следует отметить, что основной вклад (51,2%) вносит степень ретроградного кровотока в подколенной вене. Это позволяет считать степень ретроградного кровотока в подколенной вене значимым фактором, влияющим на содержание мышечных волокон в задних большеберцовых венах.

Результаты многофакторного дисперсионного анализа изменения содержания коллагеновых волокон представлены в табл. 5.

Следует отметить, что единственным значимым фактором (F-критерий, p≥0,01) оказывающим влияние на характер дисперсии содержания коллагеновых волокон, являлась степень ретроградного кровотока в подколенной вене. Именно этот фактор на 42,4% объясняет дисперсию содержания коллагеновых волокон в стенке задних большеберцовых вен.

Как видно на рис. 3,

Нами не установлено влияния таких факторов, как длительность заболевания, вид трудовой деятельности, индекс массы тела, на содержание коллагеновых волокон. Это позволяет предположить, что в отличие от мышечных волокон на содержание коллагеновых волокон могут оказывать влияние другие факторы, например особенности метаболизма коллагена.

Таким образом, проведенные исследования показали, что содержание и объемные соотношения коллагена и мышечных элементов в стенке задних большеберцовых вен при разных формах варикозной болезни различаются. При недостаточности глубоких вен уменьшается количество гладкомышечных клеток и увеличивается содержания коллагеновых волокон, что приводит к прогрессирующему нарушению упругоэластических свойств венозной стенки и венозной гемодинамики. Факторами, которые оказывают существенное влияние на изменение содержания волокон в стенке вен, в первую очередь мышечных, являются степень нарушения гемодинамики в подколенной и задних большеберцовых венах, длительность заболевания, вид трудовой деятельности. Выявленные закономерности, на наш взгляд, имеют важное практическое значение, так как показывают необходимость проведения лечения, в том числе и оперативного, в более ранние сроки от начала заболевания у пациентов с недостаточностью глубоких вен.

Кроме того, выявленные закономерности позволяют сделать следующий вывод. Ретроградный кровоток в глубоких венах обусловливается не только возникновением несостоятельности клапанов, но и изменением упругоэластических свойств венозной стенки. Данное обстоятельство позволяет утверждать, что в клинической практике следует отказаться от понятия «недостаточность клапанов глубоких вен» и трактовать развивающиеся изменения как «недостаточность глубоких вен». Такая терминология, на наш взгляд, наиболее полно отражает изменения, развивающиеся в глубоких венах. Принципиальность данного положения обусловлена тем, что в определенной степени позволяет изменить диагностические и лечебные подходы при лечении пациентов с варикозной болезнью, у которых в патологический процесс вовлекаются глубокие вены.

1. При варикозной болезни в патологический процесс вовлекаются глубокие вены нижних конечностей с развитием в них структурных изменений четырех типов. Изменения затрагивают все слои сосудистой стенки и имеют различный характер (гипертрофия, атрофия и склероз).

2. Атрофия и склероз венозной стенки чаще выявляются у пациентов с недостаточностью глубоких вен, гипертрофия - у больных без глубокого венозного рефлюкса.

3. Содержание и объемные соотношения коллагена и мышечных элементов в стенке задних большеберцовых вен при разных формах варикозной болезни различаются. При недостаточности глубоких вен уменьшается количество гладкомышечных клеток и увеличивается содержание коллагеновых волокон, что приводит к прогрессирующему нарушению упругоэластических свойств венозной стенки и венозной гемодинамики.

4. Факторами, которые оказывают существенное влияние на изменение содержания волокон в стенке вен, в первую очередь мышечных, являются степень нарушения гемодинамики в подколенной и задних большеберцовых венах, длительность заболевания, вид трудовой деятельности.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.С.

Сбор и обработка материала - С.С., О.М.

Статистическая обработка - С.С., Г.К.

Написание текста - С.С.

Редактирование - С.С.