Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кунгурцев Е.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Михайлов И.П.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Никитина О.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Гольдина И.М.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Арустамян В.А.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Тромболизис при эмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Авторы:

Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Никитина О.В., Гольдина И.М., Арустамян В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(1): 48‑51

Просмотров: 1023

Загрузок: 24

Как цитировать:

Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Никитина О.В., Гольдина И.М., Арустамян В.А. Тромболизис при эмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Флебология. 2012;6(1):48‑51.
Kungurtsev EV, Mikhailov IP, Nikitina OV, Goldina IM, Arustamian VA. Thrombolysis in patients with pulmonary embolism caused by deep venous thrombosis of lower legs. Flebologiya. 2012;6(1):48‑51. (In Russ.).

?>

Недавно завершенное 25-летнее эпидемиологическое исследование продемонстрировало, что, хотя число пациентов с ТЭЛА уменьшилось, однако частота случаев возникновения тромбоза глубоких вен осталась неизменной среди мужчин и увеличивается среди женщин пожилого возраста [1].

Классическая триада Вирхова, предложенная более 150 лет назад, до сих пор остается правомерной. Гиперкоагуляция, венозный застой и повреждение эндотелия признаются основными причинами развития тромбоза глубоких вен. Все эти причины встречаются у большинства пациентов, которым выполняются обширные хирургические вмешательства [2-6].

Одной из наиболее тяжелых форм заболевания является илиофеморальный венозный тромбоз. У пациентов данной категории наиболее выражены симптомы в остром периоде, а в дальнейшем развиваются тяжелые варианты посттромботической болезни [7, 8]. По данным В.С. Савельева и соавт. [11], ТЭЛА в 26,3% случаев является причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Эти же авторы определили наиболее частые источники эмболов: система нижней полой вены (85-90%), правые отделы сердца (3-15%).

Наиболее эмболоопасными тромбами являются так называемые флотирующие тромбы (плавающие), которые имеют единственную точку фиксации в дистальном отделе. Следует отметить, что при флеботромбозах сгусток крови отличается большей ретрактильностью, в связи с чем сокращенный тромб может спокойно располагаться в просвете сосуда. При этом состоянии создаются благоприятные условия для эмболии и ретромбоза.

Тромболитическая терапия у больных с тромбозом глубоких вен, осложнившимся ТЭЛА, более эффективна, чем традиционное лечение антикоагулянтами, а при условии своевременно начатого лечения возможны полный лизис тромба и восстановление проходимости вен с сохранением клапанной функции [9].

Цель работы - оценка эффективности метода системного тромболизиса при оказании неотложной помощи больным с ТЭЛА.

Материал и методы

В 2007-2010 гг. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского было проведено лечение 419 пациентов (182 мужчины и 237 женщин) в возрасте от 27 до 87 лет (в среднем 60,5 года) с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным ТЭЛА. ТЭЛА диагностирована впервые у 326 (77,8%) больных, повторно - у 93 (22,2%) больных. Во всех случаях источником эмболии был тромбоз в системе нижней полой вены. Общая летальность - 58 (13,8%) больных.

У 146 (34,8 %) пациентов с массивной ТЭЛА, выраженным дефицитом перфузии - от 40 до 70%, тяжелой дыхательной недостаточностью и признаками перегрузки правого желудочка проведен системный тромболизис. Всем остальным пациентам проводилась стандартная антикоагулянтная терапия гепарином (нефракционированный гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки, варфарин с 1-2-х суток под контролем активированного частичного тромбопластинового времени и показателя международного нормализованного отношения (МНО); по достижении значения МНО, равного 2, гепарин отменяли).

Диагноз ТЭЛА верифицировали на основании данных радиоизотопной сцинтиграфии легких, исследование повторяли через сутки после тромболизиса и через 7-10 дней у пациентов с гепаринотерапией для оценки эффективности лечения, что являлось условием включения в исследование. Всем больным выполнили дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей при поступлении, после тромболизиса и на 7-е сутки; в большинстве наблюдений выполняли эхокардиографическое исследование до и после тромболизиса.

Показаниями к системному тромболизису являлись: выраженный двусторонний дефицит легочной перфузии по данным сцинтиграфии (более 40-50%); острая субкомпенсированная/декомпенсированная дыхательная недостаточность с развитием артериальной гипоксемии, требовавшая респираторной поддержки. Противопоказаниями к проведению тромболизиса явились недавнее желудочно-кишечное или другие виды значимых кровотечений. Язвенный анамнез (период вне обострения) не рассматривался в качестве противопоказания; на фоне тромболизиса назначались Н2-блокаторы в лечебных дозах.

При ультразвуковом дуплексном сканировании илиофеморальный тромбоз выявили у 78 (53,4%) пациентов, тромбоз подколенно-бедренного сегмента - у 53 (36,3%), тромбоз нижней полой вены - у 15 (10,2%). Флотирующий тромб обнаружен у 27 больных, размеры флотирующей части составляли от 3 до 8 см. Окклюзионый тромбоз выявлен у 82 (56,1%) больных, неокклюзионный пристеночный - у 37 (25,3%). У 61 (41,8±4,1%) пациента был двусторонний тромбоз вен нижних конечностей.

При эхокардиографии отмечали явления перегрузки правых отделов сердца и гипертензию в легочном стволе от 40 до 70 мм.

Применяли стрептокиназу (в суммарной дозе до 3 000 000 МЕ) у 52 (35,6%) пациентов, актилизе (в суммарной дозе 100 мг) - у 94 (64,4%). Тромболизис проводили в условиях реанимационного отделения, под мониторным контролем основных параметров гемодинамики и дыхания.

Результаты и обсуждение

У 134 (91,7%) пациентов в первые 12 ч после проведения тромболизиса была отмечена положительная клиническая динамика: регресс острой дыхательной недостаточности (снижение тахипноэ, улучшение оксигенации крови) и гемодинамических расстройств (стабилизация системного артериального давления, снижение тахикардии, регресс расстройств ритма и проводимости миокарда).

При контрольном сцинтиграфическом исследовании в первые 2 сут после тромболизиса отмечалось уменьшение дефицита перфузии на 10-54%, в среднем улучшение перфузии составило 31%.

У 12 (8,3%) пациентов дефицит перфузии легких остался на прежнем уровне; все эти пациенты были госпитализированы в поздние (3-5 нед) сроки от начала заболевания.

При контрольном ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей у 35 (24,7%) пациентов было выявлено снижение уровня тромбоза, у 7 (4,8%) - полная реканализация, у 19 (13,0%) произошел лизис флотирующей части тромба, а у оставшихся 8 пациентов ее размеры уменьшились до 1-2 см. У 13 (9,04%) больных отмечено нарастание уровня тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что потребовало оперативного лечения. В 61 (41,8%) наблюдении характер тромбоза не изменился. Наилучшие результаты были получены у больных с неокклюзионным тромбозом: у всех отмечена положительная динамика, в то же время из 82 пациентов с окклюзионным тромбозом лишь у 8 (9,7%) пациентов наблюдалась положительная динамика, у 13 (15,9%) - отрицательная.

У 28 пациентов (19,2%, 95% ДИ 12,4-25,6) возникли геморрагические осложнения, в большинстве случаев (у 21) это были незначимые кровотечения - гематомы в зоне катетеризации центральной вены, гематурия, носовое кровотечение. У 4 пациентов развилось маточное, еще у 3 - легочное кровотечение. Желудочно-кишечных кровотечений не регистрировали. Все кровотечения останавливались после прекращения тромболизиса. Кровотечений, приведших к смерти больного, не наблюдали. Частота возникновения кровотечений не зависела от применяемого препарата. Однако у больных, которым тромболитики вводили длительно, возникшее кровотечение потребовало прекращения тромболизиса, в то время как при применении тромболитиков короткого действия кровотечения возникали после проведенного тромболизиса и достижения желаемого клинического эффекта. В настоящее время мы предпочитаем тромболитики короткого действия, в 9 из 10 случаев тромболизис проводится актилизе, в то время как в 2007 г. из 46 пациентов с массивной ТЭЛА 28 пациентам тромболизис был проведен стрептокиназой и 18 - актилизе.

Из 146 пациентов погибли 7 (4,7%, 95% ДИ 1,1-8,3) после начала проведения тромболизиса от декомпенсации сердечно-легочной деятельности.

При сравнении результатов лечения в группе больных, подвергшихся тромболизису, отмечено снижение летальности и случаев рецидива ТЭЛА в сравнении с пациентами, получавшими только антикоагулянты. В то же время частота кровотечений при тромболитической терапии была в 4 раза выше (табл. 1).

По данным контрольной сцинтиграфии легких, дефицит перфузии легких в среднем снижался в 2 раза через 48 ч после начала лечения тромболитиками и почти в 3 раза через неделю. У пациентов, получавших только антикоагулянты, восстановление перфузии было менее заметным (табл. 2).

Таким образом, при развитии ТЭЛА на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей проведение в ранние сроки системного тромболизиса является высокоэффективным и относительно безопасным методом лечения. В настоящее время с появлением возможности широкого использования тромболитиков короткого действия оправдано применение тромболизиса у больных с субмассивной ТЭЛА и относительными противопоказаниями, а также у больных с неокклюзионными, в том числе и флотирующими, тромбозами вен нижних конечностей.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.В., И.П.

Сбор и обработка материала - Е.В., О.В.

Статистическая обработка - Е.В., В.А.

Написание текста - Е.В., О.В.

Редактирование - И.П., И.М.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail