Тромболизис при эмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Недавно завершенное 25-летнее эпидемиологическое исследование продемонстрировало, что, хотя число пациентов с ТЭЛА уменьшилось, однако частота случаев возникновения тромбоза глубоких вен осталась неизменной среди мужчин и увеличивается среди женщин пожилого возраста [1].

Классическая триада Вирхова, предложенная более 150 лет назад, до сих пор остается правомерной. Гиперкоагуляция, венозный застой и повреждение эндотелия признаются основными причинами развития тромбоза глубоких вен. Все эти причины встречаются у большинства пациентов, которым выполняются обширные хирургические вмешательства [2-6].

Одной из наиболее тяжелых форм заболевания является илиофеморальный венозный тромбоз. У пациентов данной категории наиболее выражены симптомы в остром периоде, а в дальнейшем развиваются тяжелые варианты посттромботической болезни [7, 8]. По данным В.С. Савельева и соавт. [11], ТЭЛА в 26,3% случаев является причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Эти же авторы определили наиболее частые источники эмболов: система нижней полой вены (85-90%), правые отделы сердца (3-15%).

Наиболее эмболоопасными тромбами являются так называемые флотирующие тромбы (плавающие), которые имеют единственную точку фиксации в дистальном отделе. Следует отметить, что при флеботромбозах сгусток крови отличается большей ретрактильностью, в связи с чем сокращенный тромб может спокойно располагаться в просвете сосуда. При этом состоянии создаются благоприятные условия для эмболии и ретромбоза.

Тромболитическая терапия у больных с тромбозом глубоких вен, осложнившимся ТЭЛА, более эффективна, чем традиционное лечение антикоагулянтами, а при условии своевременно начатого лечения возможны полный лизис тромба и восстановление проходимости вен с сохранением клапанной функции [9].

Цель работы - оценка эффективности метода системного тромболизиса при оказании неотложной помощи больным с ТЭЛА.

В 2007-2010 гг. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского было проведено лечение 419 пациентов (182 мужчины и 237 женщин) в возрасте от 27 до 87 лет (в среднем 60,5 года) с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным ТЭЛА. ТЭЛА диагностирована впервые у 326 (77,8%) больных, повторно - у 93 (22,2%) больных. Во всех случаях источником эмболии был тромбоз в системе нижней полой вены. Общая летальность - 58 (13,8%) больных.

У 146 (34,8 %) пациентов с массивной ТЭЛА, выраженным дефицитом перфузии - от 40 до 70%, тяжелой дыхательной недостаточностью и признаками перегрузки правого желудочка проведен системный тромболизис. Всем остальным пациентам проводилась стандартная антикоагулянтная терапия гепарином (нефракционированный гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки, варфарин с 1-2-х суток под контролем активированного частичного тромбопластинового времени и показателя международного нормализованного отношения (МНО); по достижении значения МНО, равного 2, гепарин отменяли).

Диагноз ТЭЛА верифицировали на основании данных радиоизотопной сцинтиграфии легких, исследование повторяли через сутки после тромболизиса и через 7-10 дней у пациентов с гепаринотерапией для оценки эффективности лечения, что являлось условием включения в исследование. Всем больным выполнили дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей при поступлении, после тромболизиса и на 7-е сутки; в большинстве наблюдений выполняли эхокардиографическое исследование до и после тромболизиса.

Показаниями к системному тромболизису являлись: выраженный двусторонний дефицит легочной перфузии по данным сцинтиграфии (более 40-50%); острая субкомпенсированная/декомпенсированная дыхательная недостаточность с развитием артериальной гипоксемии, требовавшая респираторной поддержки. Противопоказаниями к проведению тромболизиса явились недавнее желудочно-кишечное или другие виды значимых кровотечений. Язвенный анамнез (период вне обострения) не рассматривался в качестве противопоказания; на фоне тромболизиса назначались Н₂-блокаторы в лечебных дозах.

При ультразвуковом дуплексном сканировании илиофеморальный тромбоз выявили у 78 (53,4%) пациентов, тромбоз подколенно-бедренного сегмента - у 53 (36,3%), тромбоз нижней полой вены - у 15 (10,2%). Флотирующий тромб обнаружен у 27 больных, размеры флотирующей части составляли от 3 до 8 см. Окклюзионый тромбоз выявлен у 82 (56,1%) больных, неокклюзионный пристеночный - у 37 (25,3%). У 61 (41,8±4,1%) пациента был двусторонний тромбоз вен нижних конечностей.

При эхокардиографии отмечали явления перегрузки правых отделов сердца и гипертензию в легочном стволе от 40 до 70 мм.

Применяли стрептокиназу (в суммарной дозе до 3 000 000 МЕ) у 52 (35,6%) пациентов, актилизе (в суммарной дозе 100 мг) - у 94 (64,4%). Тромболизис проводили в условиях реанимационного отделения, под мониторным контролем основных параметров гемодинамики и дыхания.

У 134 (91,7%) пациентов в первые 12 ч после проведения тромболизиса была отмечена положительная клиническая динамика: регресс острой дыхательной недостаточности (снижение тахипноэ, улучшение оксигенации крови) и гемодинамических расстройств (стабилизация системного артериального давления, снижение тахикардии, регресс расстройств ритма и проводимости миокарда).

При контрольном сцинтиграфическом исследовании в первые 2 сут после тромболизиса отмечалось уменьшение дефицита перфузии на 10-54%, в среднем улучшение перфузии составило 31%.

У 12 (8,3%) пациентов дефицит перфузии легких остался на прежнем уровне; все эти пациенты были госпитализированы в поздние (3-5 нед) сроки от начала заболевания.

При контрольном ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей у 35 (24,7%) пациентов было выявлено снижение уровня тромбоза, у 7 (4,8%) - полная реканализация, у 19 (13,0%) произошел лизис флотирующей части тромба, а у оставшихся 8 пациентов ее размеры уменьшились до 1-2 см. У 13 (9,04%) больных отмечено нарастание уровня тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что потребовало оперативного лечения. В 61 (41,8%) наблюдении характер тромбоза не изменился. Наилучшие результаты были получены у больных с неокклюзионным тромбозом: у всех отмечена положительная динамика, в то же время из 82 пациентов с окклюзионным тромбозом лишь у 8 (9,7%) пациентов наблюдалась положительная динамика, у 13 (15,9%) - отрицательная.

У 28 пациентов (19,2%, 95% ДИ 12,4-25,6) возникли геморрагические осложнения, в большинстве случаев (у 21) это были незначимые кровотечения - гематомы в зоне катетеризации центральной вены, гематурия, носовое кровотечение. У 4 пациентов развилось маточное, еще у 3 - легочное кровотечение. Желудочно-кишечных кровотечений не регистрировали. Все кровотечения останавливались после прекращения тромболизиса. Кровотечений, приведших к смерти больного, не наблюдали. Частота возникновения кровотечений не зависела от применяемого препарата. Однако у больных, которым тромболитики вводили длительно, возникшее кровотечение потребовало прекращения тромболизиса, в то время как при применении тромболитиков короткого действия кровотечения возникали после проведенного тромболизиса и достижения желаемого клинического эффекта. В настоящее время мы предпочитаем тромболитики короткого действия, в 9 из 10 случаев тромболизис проводится актилизе, в то время как в 2007 г. из 46 пациентов с массивной ТЭЛА 28 пациентам тромболизис был проведен стрептокиназой и 18 - актилизе.

Из 146 пациентов погибли 7 (4,7%, 95% ДИ 1,1-8,3) после начала проведения тромболизиса от декомпенсации сердечно-легочной деятельности.

При сравнении результатов лечения в группе больных, подвергшихся тромболизису, отмечено снижение летальности и случаев рецидива ТЭЛА в сравнении с пациентами, получавшими только антикоагулянты. В то же время частота кровотечений при тромболитической терапии была в 4 раза выше (табл. 1).

По данным контрольной сцинтиграфии легких, дефицит перфузии легких в среднем снижался в 2 раза через 48 ч после начала лечения тромболитиками и почти в 3 раза через неделю. У пациентов, получавших только антикоагулянты, восстановление перфузии было менее заметным (табл. 2).

Таким образом, при развитии ТЭЛА на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей проведение в ранние сроки системного тромболизиса является высокоэффективным и относительно безопасным методом лечения. В настоящее время с появлением возможности широкого использования тромболитиков короткого действия оправдано применение тромболизиса у больных с субмассивной ТЭЛА и относительными противопоказаниями, а также у больных с неокклюзионными, в том числе и флотирующими, тромбозами вен нижних конечностей.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.В., И.П.

Сбор и обработка материала - Е.В., О.В.

Статистическая обработка - Е.В., В.А.

Написание текста - Е.В., О.В.

Редактирование - И.П., И.М.