Варикозная болезнь нижних конечностей, осложненная тромбозом глубоких вен

Варикозная болезнь (ВБ) - признанный фактор риска возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) [1, 2]. У больных с первичным поражением подкожных вен еще до развития тромбоза формируются морфологические и функциональные изменения, составляющие сущность ВБ: недостаточность клапанов магистральных вен, рефлюкс крови, недостаточность перфорантов, дезинтеграция функции мышечно-венозной помпы, ортостазозависимая гиперволемия и др. Присоединяющееся нарушение оттока по глубоким венам в результате их тромбоза делает гемодинамическую ситуацию в конечности у таких пациентов уникальной и существенно отличающейся от таковой как у пациентов с ВБ при неизмененных глубоких венах, так и у больных, ТГВ у которых происходит на фоне интактной поверхностной венозной системы [3].

Цель исследования - изучить особенности клиники, диагностики и гемодинамических нарушений у пациентов, перенесших ТГВ нижних конечностей, развившийся на фоне ВБ.

В исследовании участвовали 122 пациента (53 мужчины и 89 женщин), объединенных по результатам комплексного клинико-лучевого обследования в три сравниваемые группы. Основную группу составили 45 больных в возрасте от 38 до 74 лет (в среднем 49,7 года) с длительно (в среднем 27,6 года) протекающей ВБ, у которых при ультразвуковом обследовании выявили посттромботические изменения в глубоких венах. В анамнезе у всех больных присутствовали эпизоды внезапного отека голени, свидетельствовавшие о ранее состоявшемся остром венозном тромбозе (в среднем 7,3 года назад).

Для выявления особенностей обсуждаемой патологии дополнительно сформированы две группы сравнения:

- 1-я - 37 больных в возрасте от 32 до 56 лет (средний возраст 42,6 года), у которых ТГВ ранее (в среднем 5,8 года назад) возник в неповрежденной венозной системе конечностей;

- 2-я - 40 больных в возрасте от 43 до 70 лет (средний возраст 46,1 года) с длительно (в среднем 23,1 года) протекающей ВБ, у которых клинически и при ультразвуковом обследовании данных о когда-либо перенесенном ТГВ не обнаружили.

Критерии включения в основную группу: пациенты с ВБ, продолжающейся более 10 лет, и перенесенным ТГВ, случившимся не менее чем за 1 год до включения в исследование.

Критерии включения в 1-ю группу сравнения: пациенты с перенесенным ТГВ, случившимся не менее чем за 1 год до включения.

Критерии включения во 2-ю группу сравнения: пациенты с ВБ, продолжающейся не менее 10 лет.

Критерии исключения для всех трех групп: декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек, длительное обездвиживание, острый тромбоз и тромбофлебит, ранее выполненная флебэктомия или склеротерапия.

У всех больных проведено комплексное клиническое обследование, измерение длины окружности до и после дневной ортостатической нагрузки, ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы и подкожной клетчатки.

Исследование венозной системы нижних конечностей выполняли с помощью ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым кодированием кровотока в положении больного стоя на аппарате SonoSite 180 Рlus [1].

Статистический анализ выполнен с применением программы Statistica 6.0 с использованием непараметрического критерия χ² для сравнения между группами.

Распределение пациентов по классам хронических заболеваний вен (ХЗВ) представлено на рис. 1.

Большинство пациентов находились в среднем (наиболее работоспособном и социально активном) возрасте. При этом тяжесть венозного поражения в основной группе была наиболее выраженной.

Общая клиническая характеристика пациентов исследуемых групп представлена в табл. 1.

Как видно, по структуре клинических проявлений пациенты всех трех групп представляют достаточно тяжелый контингент. Обращает внимание, что у больных основной группы существенно чаще регистрировались все исследуемые признаки: дистальные отеки, трофические язвы, выраженное варикозное расширение вен.

У всех пациентов с посттромботической болезнью - ПТБ (1-я группа сравнения) наблюдали отек дистальных отделов нижних конечностей при варикозном расширении вен. В то же время частота трофических расстройств у них была меньше, чем в основной группе.

В группе пациентов с ВБ (2-я группа сравнения) отек и трофические изменения регистрировали реже. При этом трофические расстройства были более локализованы, в то время как в основной и 1-й группе сравнения последние были распространенными и свидетельствовали о большей тяжести поражения венозной системы.

Установлено, что у пациентов основной группы длительность варикозного расширения вен до возникновения ТГВ составляла в среднем 9,6±4,1 года. При этом у всех больных после ТГВ тяжесть нарушений венозного оттока крови возрастала (рис. 2).

Представляет интерес сопоставление факторов, которые, вероятно, провоцировали возникновение ТГВ, в основной группе и 1-й группе сравнения (табл. 2).

При дуплексном сканировании отмечено поражение глубоких магистральных вен голени и подколенной вены (табл. 3).

Результаты ультразвукового исследования поверхностной венозной системы и перфорантных вен представлены в табл. 4.

Установлено, что в основной группе рефлюкс крови по большой подкожной вене (БПВ) наблюдался у всех пациентов на всем протяжении конечности, диаметр приустьевого отдела вены колебался от 10 до 26 мм (в среднем 14,5 мм). У 11 пациентов, кроме того, выявлен рефлюкс крови по малой подкожной вене (МПВ) при калибре ее приустьевого отдела 6-11 мм (в среднем 7,1 мм). Отмечено наличие несостоятельных перфорантных вен в нижней, средней и верхних третях голени с максимальным их расширением до 8 мм.

В 1-й группе сравнения тотальный рефлюкс по БПВ отмечен у 3 пациентов, несостоятельность магистрали в пределах бедренного сегмента (диаметр приустьевого отдела 5-7 мм, в среднем 6,2 мм) - у 6. Максимальный диаметр перфорантных вен составил 3 мм.

Во 2-й группе сравнения тотальный рефлюкс по БПВ зафиксировали у всех пациентов (диаметр приустьевого отдела 7-15 мм, в среднем 11,5 мм). У 4 пациентов выявлен рефлюкс по МПВ при диаметре ее устья 4–7 мм (в среднем 5,4 мм). Имелись несостоятельные перфоранты в нижней, средней и верхних третях голени с максимальным расширением до 6 мм.

Развитие ТГВ на фоне длительно протекающей ВБ встречается в клинической практике достаточно часто, однако описание последствий такого сочетания в научной литературе представляет собой редкость. В итоге практически не исследованы вопросы клинического проявления и течения болезни, не определены критерии диагностики, тактика лечения и возможный объем помощи таким пациентам при данном заболевании.

Описанная клиническая ситуация явно не присутствует в известных классификациях заболеваний вен. Некоторое исключение составляет классификация СЕАР, с помощью которой все же можно представить данный вариант ХЗВ как набор структурных изменений в отдельных участках венозной системы конечности [4], что, несомненно, ограничивает понимание особенностей развития и течения этой патологии.

Вместе с тем первые публикации по данной проблеме появились в 80-е годы прошлого века [3]. Следует полагать, что частота выявления описанного сочетания будет увеличиваться по мере распространения современных методов диагностики и накопления опыта среди врачей, выполняющих такие исследования.

Логично, даже в случае провоцированного тромбоза берцовых вен, рассматривать его как осложнение ВБ. В нашем исследовании достаточно часто наблюдались случаи, когда тромбоз был связан с прогрессированием ВБ и развитием выраженной экссудативной реакции при язвах голени и дерматите. Тромбоз возникал при гнойном целлюлите голени (рожистое воспаление), а также как осложнение варикофлебита [2]. Не будет ошибкой полагать, что таковых случаев в жизни много больше, так как ВБ достаточно часто сопровождается эктазиями глубоких и прежде всего берцовых вен, которые при определенных ситуациях также ведут к тромбозу [5]. Однако, как показывают представленные данные, возможны и другие причины тромбоза у пациентов с ВБ.

Развитие тромбоза у больного с ВБ усугубляет венозную недостаточность, способствуя появлению трофических расстройств [6]. Начинающийся или ускоряющийся прогресс трофических расстройств на голени является частой манифестацией данного венозного поражения.

Выявить сочетанное посттромботическое поражение глубоких вен у пациента с ВБ можно с помощью современных методов визуализации венозного русла. Однако заподозрить такое поражение можно уже на этапе сбора анамнеза и при осмотре конечности. Эпизод внезапного отека у пациентов с длительно существующей ВБ, вслед за которым состояние конечности значительно ухудшается, сочетание выраженного варикоза и отека дистальных отделов конечности, распространенные трофические расстройства говорят о том, что посттромботическое поражение глубоких вен весьма вероятно.

Необходимость более внимательного отношения к пациентам с такой патологией подтверждается более выраженными гемодинамическими нарушениями в конечности: в основной группе зарегистрированы более распространенные варианты рефлюкса крови по магистральным подкожным и перфорантным венам, что коррелирует с тяжестью клинической симптоматики.

Несомненно, должна состояться согласительная договоренность флебологов относительно названия данной патологии после того, как тромбоз перейдет в хроническую стадию. В отечественной флебологии принятым является нозологический подход к формулировке диагноза. Традиционно выделяется варикозная болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, и посттромботическая болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы. Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. В ранних публикациях в прошлом веке мы использовали следующую конструкцию: «посттромботическая болезнь, развившаяся на фоне варикозной». Возможен поиск и других более удачных названий, фиксирующих сочетание ВБ и посттромботического поражения глубоких вен.

Возникновение тромбоза берцовых и подколенной вен при варикозной болезни соответствует логике ее развития, при этом существенно отягощая клиническую и гемодинамическую ситуацию нижней конечности. Перенесенный тромбоз в значительной степени усугубляет клиническое состояние конечности с варикозной болезнью.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Ю.Т.

Сбор и обработка материала - Ю.Т., А.Ю.

Статистическая обработка - А.Ю.

Написание текста - Ю.Т., А.Ю.

Редактирование - Ю.Т.