Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цуканов Ю.Т.

кафедра хирургических болезней и урологии ПДО Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Цуканов А.Ю.

Кафедра хирургических болезней Центра последипломного образования Омской медицинской академии

Варикозная болезнь нижних конечностей, осложненная тромбозом глубоких вен

Авторы:

Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(4): 38‑41

Просмотров: 430

Загрузок: 5

Как цитировать:

Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Варикозная болезнь нижних конечностей, осложненная тромбозом глубоких вен. Флебология. 2011;5(4):38‑41.
Tsukanov YuТ, Tsukanov AIu. Primary varicosis of the lower extremities complicated by deep vein thrombosis. Flebologiya. 2011;5(4):38‑41. (In Russ.).

?>

Варикозная болезнь (ВБ) - признанный фактор риска возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) [1, 2]. У больных с первичным поражением подкожных вен еще до развития тромбоза формируются морфологические и функциональные изменения, составляющие сущность ВБ: недостаточность клапанов магистральных вен, рефлюкс крови, недостаточность перфорантов, дезинтеграция функции мышечно-венозной помпы, ортостазозависимая гиперволемия и др. Присоединяющееся нарушение оттока по глубоким венам в результате их тромбоза делает гемодинамическую ситуацию в конечности у таких пациентов уникальной и существенно отличающейся от таковой как у пациентов с ВБ при неизмененных глубоких венах, так и у больных, ТГВ у которых происходит на фоне интактной поверхностной венозной системы [3].

Цель исследования - изучить особенности клиники, диагностики и гемодинамических нарушений у пациентов, перенесших ТГВ нижних конечностей, развившийся на фоне ВБ.

Материал и методы

В исследовании участвовали 122 пациента (53 мужчины и 89 женщин), объединенных по результатам комплексного клинико-лучевого обследования в три сравниваемые группы. Основную группу составили 45 больных в возрасте от 38 до 74 лет (в среднем 49,7 года) с длительно (в среднем 27,6 года) протекающей ВБ, у которых при ультразвуковом обследовании выявили посттромботические изменения в глубоких венах. В анамнезе у всех больных присутствовали эпизоды внезапного отека голени, свидетельствовавшие о ранее состоявшемся остром венозном тромбозе (в среднем 7,3 года назад).

Для выявления особенностей обсуждаемой патологии дополнительно сформированы две группы сравнения:

- 1-я - 37 больных в возрасте от 32 до 56 лет (средний возраст 42,6 года), у которых ТГВ ранее (в среднем 5,8 года назад) возник в неповрежденной венозной системе конечностей;

- 2-я - 40 больных в возрасте от 43 до 70 лет (средний возраст 46,1 года) с длительно (в среднем 23,1 года) протекающей ВБ, у которых клинически и при ультразвуковом обследовании данных о когда-либо перенесенном ТГВ не обнаружили.

Критерии включения в основную группу: пациенты с ВБ, продолжающейся более 10 лет, и перенесенным ТГВ, случившимся не менее чем за 1 год до включения в исследование.

Критерии включения в 1-ю группу сравнения: пациенты с перенесенным ТГВ, случившимся не менее чем за 1 год до включения.

Критерии включения во 2-ю группу сравнения: пациенты с ВБ, продолжающейся не менее 10 лет.

Критерии исключения для всех трех групп: декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек, длительное обездвиживание, острый тромбоз и тромбофлебит, ранее выполненная флебэктомия или склеротерапия.

У всех больных проведено комплексное клиническое обследование, измерение длины окружности до и после дневной ортостатической нагрузки, ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы и подкожной клетчатки.

Исследование венозной системы нижних конечностей выполняли с помощью ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым кодированием кровотока в положении больного стоя на аппарате SonoSite 180 Рlus [1].

Статистический анализ выполнен с применением программы Statistica 6.0 с использованием непараметрического критерия χ2 для сравнения между группами.

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов по классам хронических заболеваний вен (ХЗВ) представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов по клиническим классам (по СЕАР).

Большинство пациентов находились в среднем (наиболее работоспособном и социально активном) возрасте. При этом тяжесть венозного поражения в основной группе была наиболее выраженной.

Общая клиническая характеристика пациентов исследуемых групп представлена в табл. 1.

Как видно, по структуре клинических проявлений пациенты всех трех групп представляют достаточно тяжелый контингент. Обращает внимание, что у больных основной группы существенно чаще регистрировались все исследуемые признаки: дистальные отеки, трофические язвы, выраженное варикозное расширение вен.

У всех пациентов с посттромботической болезнью - ПТБ (1-я группа сравнения) наблюдали отек дистальных отделов нижних конечностей при варикозном расширении вен. В то же время частота трофических расстройств у них была меньше, чем в основной группе.

В группе пациентов с ВБ (2-я группа сравнения) отек и трофические изменения регистрировали реже. При этом трофические расстройства были более локализованы, в то время как в основной и 1-й группе сравнения последние были распространенными и свидетельствовали о большей тяжести поражения венозной системы.

Установлено, что у пациентов основной группы длительность варикозного расширения вен до возникновения ТГВ составляла в среднем 9,6±4,1 года. При этом у всех больных после ТГВ тяжесть нарушений венозного оттока крови возрастала (рис. 2).

Рисунок 2. Частота симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) у пациентов основной группы до и после возникновения ТГВ (n=45).
При этом значимость различия по критерию χ2 составляла от 0,0001 (для отека) до 0,0257 (для трофической язвы).

Представляет интерес сопоставление факторов, которые, вероятно, провоцировали возникновение ТГВ, в основной группе и 1-й группе сравнения (табл. 2).

Так, у 18 (40%) пациентов основной группы такими факторами стали обстоятельства, явно связанные с ВБ: трофические язвы, дерматиты, варикофлебит. Это подтверждает положение, что длительно существующая ВБ способна провоцировать ТГВ.

При дуплексном сканировании отмечено поражение глубоких магистральных вен голени и подколенной вены (табл. 3).

У пациентов основной группы несколько чаще - у 38 (84,4%) отмечали перенесенный тромбоз берцового сегмента в сравнении с 1-й группой сравнения - у 26 (70,3%), что может быть объяснено наличием факторов риска, связанных с ВБ. Тем не менее эти различия оказались статистически незначимы по критерию χ2 (от 0,219 до 0,529).

Результаты ультразвукового исследования поверхностной венозной системы и перфорантных вен представлены в табл. 4.

Установлено, что в основной группе рефлюкс крови по большой подкожной вене (БПВ) наблюдался у всех пациентов на всем протяжении конечности, диаметр приустьевого отдела вены колебался от 10 до 26 мм (в среднем 14,5 мм). У 11 пациентов, кроме того, выявлен рефлюкс крови по малой подкожной вене (МПВ) при калибре ее приустьевого отдела 6-11 мм (в среднем 7,1 мм). Отмечено наличие несостоятельных перфорантных вен в нижней, средней и верхних третях голени с максимальным их расширением до 8 мм.

В 1-й группе сравнения тотальный рефлюкс по БПВ отмечен у 3 пациентов, несостоятельность магистрали в пределах бедренного сегмента (диаметр приустьевого отдела 5-7 мм, в среднем 6,2 мм) - у 6. Максимальный диаметр перфорантных вен составил 3 мм.

Во 2-й группе сравнения тотальный рефлюкс по БПВ зафиксировали у всех пациентов (диаметр приустьевого отдела 7-15 мм, в среднем 11,5 мм). У 4 пациентов выявлен рефлюкс по МПВ при диаметре ее устья 4–7 мм (в среднем 5,4 мм). Имелись несостоятельные перфоранты в нижней, средней и верхних третях голени с максимальным расширением до 6 мм.

Развитие ТГВ на фоне длительно протекающей ВБ встречается в клинической практике достаточно часто, однако описание последствий такого сочетания в научной литературе представляет собой редкость. В итоге практически не исследованы вопросы клинического проявления и течения болезни, не определены критерии диагностики, тактика лечения и возможный объем помощи таким пациентам при данном заболевании.

Описанная клиническая ситуация явно не присутствует в известных классификациях заболеваний вен. Некоторое исключение составляет классификация СЕАР, с помощью которой все же можно представить данный вариант ХЗВ как набор структурных изменений в отдельных участках венозной системы конечности [4], что, несомненно, ограничивает понимание особенностей развития и течения этой патологии.

Вместе с тем первые публикации по данной проблеме появились в 80-е годы прошлого века [3]. Следует полагать, что частота выявления описанного сочетания будет увеличиваться по мере распространения современных методов диагностики и накопления опыта среди врачей, выполняющих такие исследования.

Логично, даже в случае провоцированного тромбоза берцовых вен, рассматривать его как осложнение ВБ. В нашем исследовании достаточно часто наблюдались случаи, когда тромбоз был связан с прогрессированием ВБ и развитием выраженной экссудативной реакции при язвах голени и дерматите. Тромбоз возникал при гнойном целлюлите голени (рожистое воспаление), а также как осложнение варикофлебита [2]. Не будет ошибкой полагать, что таковых случаев в жизни много больше, так как ВБ достаточно часто сопровождается эктазиями глубоких и прежде всего берцовых вен, которые при определенных ситуациях также ведут к тромбозу [5]. Однако, как показывают представленные данные, возможны и другие причины тромбоза у пациентов с ВБ.

Развитие тромбоза у больного с ВБ усугубляет венозную недостаточность, способствуя появлению трофических расстройств [6]. Начинающийся или ускоряющийся прогресс трофических расстройств на голени является частой манифестацией данного венозного поражения.

Выявить сочетанное посттромботическое поражение глубоких вен у пациента с ВБ можно с помощью современных методов визуализации венозного русла. Однако заподозрить такое поражение можно уже на этапе сбора анамнеза и при осмотре конечности. Эпизод внезапного отека у пациентов с длительно существующей ВБ, вслед за которым состояние конечности значительно ухудшается, сочетание выраженного варикоза и отека дистальных отделов конечности, распространенные трофические расстройства говорят о том, что посттромботическое поражение глубоких вен весьма вероятно.

Необходимость более внимательного отношения к пациентам с такой патологией подтверждается более выраженными гемодинамическими нарушениями в конечности: в основной группе зарегистрированы более распространенные варианты рефлюкса крови по магистральным подкожным и перфорантным венам, что коррелирует с тяжестью клинической симптоматики.

Несомненно, должна состояться согласительная договоренность флебологов относительно названия данной патологии после того, как тромбоз перейдет в хроническую стадию. В отечественной флебологии принятым является нозологический подход к формулировке диагноза. Традиционно выделяется варикозная болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, и посттромботическая болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы. Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. В ранних публикациях в прошлом веке мы использовали следующую конструкцию: «посттромботическая болезнь, развившаяся на фоне варикозной». Возможен поиск и других более удачных названий, фиксирующих сочетание ВБ и посттромботического поражения глубоких вен.

Возникновение тромбоза берцовых и подколенной вен при варикозной болезни соответствует логике ее развития, при этом существенно отягощая клиническую и гемодинамическую ситуацию нижней конечности. Перенесенный тромбоз в значительной степени усугубляет клиническое состояние конечности с варикозной болезнью.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Ю.Т.

Сбор и обработка материала - Ю.Т., А.Ю.

Статистическая обработка - А.Ю.

Написание текста - Ю.Т., А.Ю.

Редактирование - Ю.Т.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail