От имени рабочей группы проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений»(Полный список участников рабочей группы приведен в конце статьи).

Венозный тромбоз и связанная с ним тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) часто осложняют течение послеоперационного периода, увеличивая сроки госпитализации и реабилитации больных, а порой реально угрожая их жизни. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) не только несут пациентам новые страдания, но и требуют дополнительных расходов на их лечение из общественного и семейного бюджета.

Госпитальная летальность в 10% случаев обусловлена ТЭЛА [1, 2]. Суммарные потери бюджета здравоохранения, связанные с ВТЭО, достигают 3,2 млрд долларов в год в США и 2,6 млрд евро в год в странах Евросоюза [3]. Вместе с тем возникновение венозного тромбоза после различных оперативных вмешательств можно с большой долей вероятности прогнозировать и во многих случаях предотвратить. Вот почему во всем мире в настоящее время принята идеология профилактики послеоперационных ВТЭО.

Насколько хирурги различных стран выполняют рекомендации по профилактике ВТЭО, показало международное исследование ENDORSE [4], результаты которого были опубликованы в начале 2008 г. В этом проекте приняли участие 358 больниц из 32 стран со всех континентов. Всего были прослежены 54 812 больных, 34% из которых составили пациенты хирургических отделений. В исследование были включены и 10 стационаров из крупных городов России. Оказалось, что в среднем 64,4% хирургических больных имели значимый риск развития ВТЭО в послеоперационном периоде (в России - 52%). Рекомендуемую международными документами в данных ситуациях профилактику получали 58,5% хирургических больных в мире и только 25,9% - в России. Различия еще более разительны, если подробнее рассмотреть данные разных стран (табл. 1).

Приведенные неутешительные данные отражают реальную ситуацию во многих российских больницах. Наряду с этим в нашем здравоохранении существовали и существуют «острова безопасности» от ВТЭО - стационары, в которых на протяжении многих лет всем без исключения больным перед операцией оценивают риск таких осложнений и предпринимают адекватные профилактические меры. К ним следует отнести, в частности, городской онкогинекологический диспансер Санкт-Петербурга (гл. врач - проф. Г.М. Манихас) и Центральную клиническую больницу Медицинского центра Управления делами Президента РФ (гл. врач - проф. А.Т. Бронтвейн) в Москве. Такие действия приводят к реальному существенному снижению летальности от ТЭЛА в послеоперационном периоде.

После обсуждения сложившийся ситуации руководство Российского общества хирургов и Ассоциации флебологов России (президент общества и ассоциации - акад. В.С. Савельев) решило предпринять общенациональную исследовательскую программу «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений».

Цель проекта - практическая реализация в России идеологии предотвращения ВТЭО в хирургических стационарах. Задачи, которые мы поставили перед собой, заключались в следующем: сделать оценку риска ВТЭО обязательной частью лечебно-диагностического процесса; определить распространенность различных категорий риска этих осложнений в хирургических отделениях различного профиля и максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах.

Подготовительная работа включала переговоры с руководителями лечебных стационаров, поиск делового партнера проекта, разработку специальных оценочных листов и карт наблюдения за больными. Партнером-спонсором исследовательского проекта стало московское представительство фармацевтической компании «Санофи-Авентис». Оно взяло на себя обязательство размножить необходимые методические материалы, собрать и переслать в оргкомитет копии заполненных оценочных листов и карт наблюдения за больными. Планировалось участие хирургических отделений 60 крупных больниц в 42 городах всех регионов России.

В сроки от 10 апреля до 20 ноября 2009 г. было проведено 5 совещаний в различных округах России: Северо-Западном (Санкт-Петербург), Уральском (Екатеринбург), Сибирском и Дальневосточном (Новосибирск), Южном (Ростов-на-Дону) и Центральном (Москва). В них приняли участие представители всех больниц, которые были отобраны организационным комитетом и выразили согласие участвовать в исследовании. На совещаниях представляли идею проекта, его задачи, пути реализации. Проводился тренинг по определению степени риска ВТЭО и заполнению карт. Обученные врачи организовывали в своих больницах специальные мини-конференции и круглые столы со всеми непосредственными участниками исследования. Осуществлялось регулярное мониторирование центров с участием членов оргкомитета и лидеров проекта в стационарах с целью выяснения адекватности определения степени риска ВТЭО и правильности заполнения карт. Последние поступали в оргкомитет и после предварительного просмотра вводились в компьютер, а затем подвергались статистической обработке с помощью программы Microsoft Office Access Database 2007.

Из планируемых 60 лечебных стационаров активное участие в проекте приняли 59, в которых достаточно регулярно заполняли карты на госпитализируемых больных и назначали профилактические мероприятия. Существовали значительные различия в методах вовлечения хирургов в работу по данному проекту. Так, во Владивостоке (Приморская краевая клиническая больница №1) протокол был включен в электронную историю болезни, что позволяло администрации четко контролировать все этапы работы. В Сургуте и Улан-Удэ ход исследования регулярно контролировался заведующими отделениями и представителем руководства больницы, которые при необходимости использовали административные меры. Более подробно особенности работы над проектом будут изложены в отдельных публикациях на страницах журнала «Флебология». Здесь же нам хотелось представить основные результаты программы «Территория безопасности».

Из 59 больниц-участников мы получили оценочные листы на 53 596 пациентов отделений хирургического профиля (табл. 2).

Представляют интерес характер оперативных вмешательств и профили отделений, пациенты которых вошли в исследование (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что пациенты общехирургических, травматологических, ортопедических и гинекологических отделений составили значительную часть обследованного контингента - 78,1%. У наблюдавшихся больных имелись все категории риска ВТЭО: высокого (переломы бедра, таза, протезирование тазобедренных суставов, злокачественные новообразования), умеренного и низкого. К группе низкого риска врачами стационаров были отнесены 10 273 (19%) пациентов, к группе умеренного риска - 17 091 (32%) и к группе высокого риска развития ВТЭО - 25 371 (47%). В 861 (2%) случае степень риска не была определена. Наши эксперты проверили правильность отнесения больных к той или иной группе по данным, представленным в оценочных листах. По мнению экспертов, в большинстве случаев (63%) группы риска лечащими врачами были определены правильно. В то же время в 31% случаев отмечено несоответствие групп риска критериям, представленным в картах. Чаще - у 25% больных, хирурги недооценивали опасность ВТЭО и лишь у 6% - переоценивали. Еще в 6% наблюдений сведения, представленные в оценочных листах, не позволяли однозначно определить степень риска венозного тромбоза и ТЭЛА.

Большинству больных, включенных в исследование, лечащими врачами были назначены те или иные меры профилактики ВТЭО: 80,2% пациентов осуществлена ранняя активизация в послеоперационном периоде, 71,4% - эластическая компрессия нижних конечностей, 68,7% - медикаментозная профилактика. Частота профилактического назначения антикоагулянтных средств приведена в табл. 4.

Каковы результаты профилактики ВТЭО у пациентов, принявших участие в проекте? Общая летальность оказалось небольшой - 0,39%. Конечно, основным оценочным критерием была летальная ТЭЛА. Избежать ее не удалось: она явилась причиной летального исхода у 17 (0,03%) больных (табл. 5).

Немаловажно то, что подавляющее большинство больных, умерших от ТЭЛА -12 (70,6%), составили пациенты травматологических и ортопедических отделений. Причем 5 человек перенесли эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов. 17,6% умерших относились к группе общехирургических больных, а 11,8% составили пациенты торакальных, сосудистых, урологических и онкологических отделений. Практически во всех случаях (94%) летальной ТЭЛА риск ВТЭО у этих пациентов лечащими врачами оценивался как высокий и лишь в 6% - как умеренный. При этом во всех случаях степень риска, выставленная врачами, совпала с заключением экспертов. Следует отметить, что антикоагулянтная профилактика проводилась всем больным, умершим от ТЭЛА, причем чаще всего использовался нефракционированный гепарин.

Таким образом, летальность от ТЭЛА составила 0,015% среди общехирургических больных и 0,09% среди травматологических и ортопедических больных (0,13% среди пациентов, перенесших эндопротезирование суставов). Много это или мало? Ответить на данный вопрос поможет сравнение показателей летальности с эпидемиологическими данными G. Clagett и соавт. [5] и D. Haake и соавт. [6], касающимися пациентов, которые не получали каких-либо профилактических мер (табл. 6).

Оценивая в целом результаты общероссийского проекта «Территория безопасности», следует подчеркнуть, что целенаправленная работа по предотвращению венозных тромбоэмболических осложнений, проводимая в хирургических отделениях, способна существенно снизить частоту летальной ТЭЛА даже у наиболее тромбоопасного контингента больных. Опыт, накопленный хирургическими коллективами в разных регионах России, нуждается в осмыслении и распространении на все без исключения хирургические стационары нашей страны. Детальный анализ полученных результатов сможет указать на возможные трудности и способы их преодоления.

Конфликт интересов: компания «Санофи-Авентис» являлась финансовым и организационным партнером проекта «Территория безопасности», но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи; А.И. Кириенко сообщает о получении гонораров за чтение лекций для компаний «Санофи-Авентис», «ГлаксоСмитКляйн», «Пфайзер», В.В. Андрияшкин, И.А. Золотухин сообщают о получении гонораров за чтение лекций для компании «Санофи-Авентис», С.Г. Леонтьев сообщает о получении гонораров за чтение лекций для компаний «Санофи-Авентис», «Пфайзер», «Никомед».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - В.С., А.К., рабочая группа проекта.

Сбор и обработка материала - рабочая группа проекта, А.А.

Статистическая обработка данных - А.А.

Написание текста - А.К., В.А., И.З., С.Л.

Редактирование - В.С., А.К.

Статья подготовлена в рамках работы по гранту Президента РФ НШ-64997.2010.7

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет Минздравсоцразвития России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

1. 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Москва, Цуранов Сергей Владимирович, главный хирург госпиталя.

2. Городская клиническая больница №31, Москва, Маслова Римма Александровна, заместитель главного врача.

3. Городская клиническая больница №67, Москва, Арефьев Алексей Александрович, заместитель главного врача.

4. Городская клиническая больница №7, Москва, Рамишвили Владимир Шотаевич, заместитель главного врача.

5. Городская клиническая больница №71, Москва, Хрупалов Андрей Александрович, главный врач.

6. Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва, Варданян Аршак Варданович, доцент кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО.

7. Лечебно-реабилитационный центр Росздрава, Москва, Лядов Константин Викторович, директор центра; Соколов Александр Львович, руководитель центра миниинвазивных технологий.

8. Клиника неотложной сердечно-сосудистой и общей хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Сафронов Владимир Васильевич, главный врач.

9. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва, Сомонова Оксана Васильевна, ведущий научный сотрудник клинико-диагностической лаборатории.

10. Центральная клиническая больница c поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Баранов Григорий Александрович, заместитель главного врача.

11. Коломенская центральная районная больница, Московская область, Новиков Виктор Алексеевич, заведующий хирургического отделения.

12. Сергиево-Посадская центральная районная больница, Московская область, Виноградов Юрий Николаевич, заместитель главного врача.

13. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Владимира, Яскин Евгений Григорьевич, главный врач; Неронов Дмитрий Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог.

14. Калужская областная клиническая больница, Шкуро Анатолий Георгиевич, заместитель главного врача.

15. Липецкая областная клиническая больница, Круглов Николай Леонидович, главный сосудистый хирург Липецкой области, заведующий отделением сосудистой хирургии.

16. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи Рязани, Тарасенко Сергей Васильевич, главный врач; Копейкин Александр Анатольевич, заместитель главного врача.

17. Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьёва Ярославля, Зверев Евгений Владимирович, заместитель главного врача.

18. Калининградская областная клиническая больница, Вайсбейн Игорь Зисиевич, главный хирург Калининградской области, заместитель главного врача.

19. Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина, Преснов Павел Викторович, главный травматолог Мурманской области, заведующий отделением травматологии и ортопедии.

20. Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург, Яблонский Петр Казимирович, заместитель главного врача.

21. Городская больница скорой помощи №26, Санкт-Петербург, Сокуренко Герман Юрьевич, заместитель главного врача.

22. Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург, Манихас Георгий Моисеевич, главный врач.

23. Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург, Божкова Светлана Анатольевна, заведующая отделением клинической фармакологии.

24. Приморская краевая клиническая больница №1, Владивосток, Богданова Лидия Анатольевна, заместитель главного врача; Недоразнюк Ирина Васильевна, руководитель отделения фармако-технической информации; Гаврина Светлана Евгеньевна, заведующая проктологическим отделением; Сарванов Игорь Алексеевич, доцент кафедры хирургии Владивостокского государственного медицинского университета.

25. Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Омск, Мамонтов Василий Васильевич, главный врач; Говоров Владимир Владимирович, заместитель главного врача.

26. Омская областная клиническая больница, Дударев Виктор Евгеньевич, заместитель главного врача.

27. Городская клиническая больница №1, Новосибирск, Дробинская Алла Николаевна, заместитель главного врача; Тендитная Наталья Михайловна, заместитель главного врача.

28. Городская клиническая больница №6 им. Н.С. Карповича, Красноярск, Толстихин Владимир Юрьевич, заведующий отделением сосудистой хирургии, главный сосудистый хирург Красноярского края.

29. Кемеровская областная клиническая больница, Мурашковский Андрей Леонидович, заместитель главного врача.

30. Алтайская краевая клиническая больница, Барнаул, Берестов Сергей Андреевич, заместитель главного врача.

31. Иркутская областная клиническая больница, Каретников Игорь Александрович, заместитель главного врача.

32. Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Улан-Удэ, Лудупова Евгения Юрьевна, главный врач.

33. Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (Краевая клиническая больница), Новиков Сергей Владимирович, главный врач.

34. Клиническая больница скорой медицинской помощи №15, Волгоград, Быков Александр Викторович, заместитель главного врача.

35. Городская клиническая больница №2 Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения (КМЛДО), Дурлештер Владимир Моисеевич, заместитель главного врача; Ковалевская Ольга Витальевна, заместитель главного врача; Виноградов Роман Александрович, заведующий отделением сосудистой хирургии и реконструктивной микрохирургии Краевой клинической больницы №1 им. С.В. Очаповского, главный сосудистый хирург Краснодарского края.

36. Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Краснодар, Зубарева Наталья Александровна, главный клинический фармаколог Краснодарского края, клинический фармаколог краевой клинической больницы №1.

37. Ростовская областная клиническая больница №2, Ростов-на-Дону, Домашенко Наталья Николаевна, заместитель главного врача; Голубев Георгий Шотавич, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины Ростовского государственного медицинского университета.

38. Больница скорой медицинской помощи, Таганрог, Беседовская Галина Надыровна, заместитель главного врача.

39. Городская клиническая больница №40, Нижний Новгород, Мухин Алексей Станиславович, заведующий кафедрой хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии; Малиновская Ирина Александровна, главный врач.

40. Приволжский окружной медицинский центр, Нижний Новгород, Атдуев Вагиф Ахметович, профессор кафедры хирургии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии, главный уролог Нижегородской области.

41. Кировская областная клиническая больница, Иванова Ирина Леонидовна, заместитель главного врача; Троегубов Владимир Иванович, главный врач.

42. Клиника Самарского государственного медицинского университета, Быстров Сергей Александрович, заведующий отделением хирургии; Костяев Виктор Евгеньевич, заведующий отделением сосудистой хирургии; Ардатов Сергей Владимирович, заведующий отделением травматологии; Ларцев Юрий Васильевич, заведующий отделением ортопедии.

43. Больница скорой медицинской помощи, Ульяновск, Баюсова Галина Алексеевна, заместитель главного врача; Бесов Виктор Анатольевич, заведующий хирургическим отделением.

44. Ульяновская областная клиническая больница, Емельянцева Наталья Федоровна, главный врач; Гумеров Ильдус Изахович, главный сосудистый хирург области.

45. Республиканская клиническая больница, Казань, Гайфуллин Рустем Фаизович, главный врач.

46. Больница скорой медицинской помощи, Набережные Челны, Хайруллин Ильдар Индусович, главный врач; Коновнин Олег Иванович, заместитель главного врача.

47. Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть» и города Альметьевска, Хайруллин Равиль Газнавийевич, заместитель руководителя Исполнительного комитета Альметьевского муниципального района по здравоохранению; Закирзянов Мунир Халяфович, главный врач; Ягафаров Ильдус Римович, заместитель главного врача.

48. Городская клиническая больница №4, Пермь, Осокин Александр Степанович, заведующий отделения плановой хирургии.

49. Медсанчасть №9 им. М.А. Тверье, Пермь, Зубарева Надежда Анатольевна, заместитель главного врача.

50. Городская клиническая больница №40, Екатеринбург, Бурлева Елена Павловна, профессор кафедры общей хирургии Уральской государственной медицинской академии.

51. Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, Екатеринбург, Жирова Татьяна Александровна, заведующая отделением анестезиологии и реанимации.

52. Российский научный центр восстановительной травматологии и ортопедии им. акад. Г.А. Илизарова, Курган, Барыкин Дмитрий Юрьевич, заведующий отделением сосудистой хирургии; Кочегаров Евгений Леонтиевич, заведующий отделением анестезиологии и реанимации.

53. Сургутская областная клиническая больница, Дарвин Владимир Васильевич, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Сургутского государственного университета, главный хирург Сургутской окружной клинической больницы.

54. Областная клиническая больница №2, Тюмень, Япрынцев Игорь Михайлович, заместитель главного врача.

55. Городская клиническая больница №6, Челябинск, Комков Андрей Валентинович, заместитель главного врача, начмед по хирургии; Зарипова Гульнара Рифхатовна, ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Также в работе участвовали, но по различным причинам выбыли из проекта следующие стационары: Хабаровская краевая клиническая больница №2; Красноярская краевая клиническая больница №1; клиника Томского военно-медицинского института; Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург.