Хирургическое лечение варикозной болезни (ВБ) у пациентов с тяжелыми проявлениями хронической венозной недостаточности (ХВН) представляет собой сложную задачу, далекую от разрешения в настоящее время. Наличие выраженных функциональных и морфологических изменений венозной системы, которые обычно выявляются у этих пациентов к моменту решения вопроса об оперативном лечении, не оставляет сомнений в необходимости выполнения многокомпонентной хирургической коррекции. Вместе с тем традиционные хирургические вмешательства, применяемые многие десятилетия для лечения пациентов с ВБ, весьма травматичны. Их выполнение в условиях отека подкожной клетчатки, липодерматосклероза, атрофии кожи или трофической язвы с перифокальными изменениями не всегда возможно и сопровождается высоким риском развития послеоперационных осложнений, длительным периодом послеоперационной нетрудоспособности [1]. Возможности применения малоинвазивной термической и химической облитерации для этого контингента больных изучены мало и лишь в единичных центрах.

Метод эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) успешно применяется в Лечебно-реабилитационном центре с 2002 г. по настоящее время, использован в лечении 1553 пациентов с ВБ, в том числе при тяжелой ХВН.

В период с 2002 по 2010 г. в амбулаторных и стационарных подразделениях Лечебно-реабилитационного центра проведено лечение 547 пациентов с клиническими классами С4-С6 по СЕАР с применением различных вариантов ЭВЛО (табл. 1).

Всем пациентам проводили стандартное клиническое обследование и ультразвуковое дуплексное сканирование, которое выполняли на аппаратах экспертного класса. За обсуждаемый период существенные изменения претерпела сама методика ЭВЛО, технические параметры ее выполнения, сменились используемые лазерные аппараты и технические устройства для проведения процедуры, изменились тактические подходы к применению эндовазальных технологий в лечении больных с ВБ. Поэтому мы сочли целесообразным рассмотреть стратегию лечения пациентов с применением ЭВЛО в течение трех временны`х периодов, внутри которых методологические, технические и организационные подходы не имели существенных различий.

С 2002 г. до середины 2004 г. с помощью метода ЭВЛО большой и малой подкожных вен (БПВ и МПВ соответственно) было проведено лечение 48 больных ВБ классов С4-С6 (табл. 2).

Лазерное воздействие обеспечивали аппаратом Medilas D Skin Pulse («Dornier») с длиной волны 0,94 мкм. Оценка результатов ЭВЛО представлена в сроки не менее 1 года после операции. Положительным результатом операции считали только полную облитерацию вены на всем протяжении коагуляции. При отсутствии облитерации, неполной облитерации, даже при устранении рефлюкса результат считали неудовлетворительным (отсутствие желаемого результата). Этот критерий оценки использован и для данных, приводимых в других таблицах

В период со второй половины 2004 г. до середины 2008 г. различные лазерные вмешательства были проведены у 411 больных ВБ клинических классов С4-С6. Из них в лечении 169 больных (206 нижних конечностей) применена ЭВЛО БПВ и МПВ, одномоментно выполнена ЭВЛО более 100 притоков БПВ/МПВ у 63 больных. В большинстве случаев вмешательство комбинировали с минифлебэктомией притоков магистральных вен и с послеоперационной эхосклеротерапией варикозно-расширенных вен, особенно если последние находились в зоне трофически измененных тканей. В 17,7% наблюдений ЭВЛО БПВ выполняли после КЭ, что было обусловлено диаметром приустьевого отдела вены более 16 мм, наличием нескольких крупных приустьевых притоков.

В этот период была разработана и стала широко применяться методика ЭВЛО ПВ, с 2005 г. полностью вытеснившая операции типа Линтона и даже эндоскопическую диссекцию ПВ. У 83 пациентов одномоментно выполнили ЭВЛО несостоятельных ПВ в количестве от 1 до 7 под ультразвуковым контролем. Еще у 53 больных ЭВЛО ПВ выполняли отсроченно в амбулаторном режиме. Кроме того, в лечении 158 пациентов (189 нижних конечностей), перенесших ранее хирургическое вмешательство в стандартном объеме (КЭ, стриппинг БПВ и/или МПВ), использовали ЭВЛО ПВ. У больных с венозными трофическими язвами (С6) выполнены 34 ЭВЛО БПВ и 15 ЭВЛО МПВ, а также 144 ЭВЛО несостоятельных ПВ (табл. 3).

В амбулаторных условиях или в дневном стационаре пролечены 26,0% пациентов, которым выполняли стволовые ЭВЛО (БПВ и МПВ), и 100% пациентов, которым выполняли только ЭВЛО ПВ. В группе пациентов, находившихся на лечении в стационаре, средний койко-день составил 3,1±0,6. У 44 больных одномоментно была выполнена ЭВЛО двух и более БПВ и/или МПВ, в том числе у 12 - амбулаторно.

Для лазерной облитерации использовали диодные лазеры Medilas D Skin Pulse с длиной волны 0,94 мкм («Dornier», Германия), ИРЭ-Полюс и Лахта-МИЛОН с длиной волны 0,97 мкм (Россия), Лахта-МИЛОН - 0,92 мкм, лазер Ceralas D - 0,98 мкм («Biolitec», Германия) со световодами 400-600 мкм. Облитерацию выполняли преимущественно в непрерывном режиме при мощности от 8 до 25 Вт, тракцию световода на отрезке 1 см осуществляли за 2-8 с. Линейная плотность энергии для стволовой ЭВЛО составляла от 40 до 100 Дж/см.

К третьему, современному, этапу применения ЭВЛО в лечении больных с тяжелой ХВН относится период со второй половины 2008 г. по настоящее время (табл. 4).

Использовали отечественные аппараты ИРЭ-Полюс с длиной волны 1,56 мкм и Лахта-МИЛОН - 1,47 мкм. В этот период ЭВЛО БПВ и МПВ была выполнена 49 пациентам - 56 манипуляций, а ЭВЛО ПВ применена в лечении 87 больных, в том числе 49 - одновременно или после выполнения стволовых ЭВЛО и 38 - не вошедшим в эту группу (на 136 ПВ) (см. табл. 4). Амбулаторно или в дневном стационаре пролечено 44,9% пациентов из числа тех, которым выполнялись стволовые облитерации, и все пациенты, которым выполнялись ЭВЛО ПВ. Средний койко-день у пациентов этой группы, получивших лечение в стационаре, составил 1,2±0,2.

Сам факт отнесения заболевания к клиническим классам С4-С6 характеризует пациентов как довольно сложный контингент для проведения оперативного лечения. Это подтверждают и результаты ультразвукового обследования, при котором было установлено, что у 77,6% больных с клиническими классами С4-С6 диаметры несостоятельных БПВ превышали 10 мм, максимальный диаметр БПВ на бедре достигал 22 мм. Аневризматическое расширение приустьевого отдела БПВ обнаружено у 12,4% пациентов, его диаметр составлял от 17 до 36 мм. В 30,2% исследований ствол БПВ был значительно деформирован, что создавало трудности для проведения световода в проксимальном направлении. В данной группе пациентов с тяжелой ХВН преобладал распространенный рефлюкс, с несколькими источниками (сафенофеморальное соустье и ПВ, сафенопоплитеальное соустье и ПВ, оба соустья и ПВ) с распространением по стволам и по притокам подкожных вен, а также с проведением рефлюкса из бассейна БПВ в бассейн и ствол МПВ и наоборот. Рефлюкс различной степени выраженности по глубоким венам отмечен у 54,8% пациентов. У всех пациентов с тяжелой ХВН были выявлены несостоятельные ПВ, патологический рефлюкс определялся в большинстве анатомических зон (задняя, медиальная и латеральная группы голени, медиальная группа бедра). Диаметр несостоятельных ПВ колебался от 4 до 10 мм. Таким образом, для обследованной группы пациентов характерным было наличие вен большого диаметра, наличие выраженных патологических рефлюксов более чем из одного источника, что требовало выполнения полноценной многокомпонентной коррекции существующих патологических изменений.

В период 2002-2004 гг. эндовазальная облитерация была применена у 35,6% от числа пациентов с клиническими классами С4-С6, оперированных в клинике за этот период (135 больных). ЭВЛО выступала в роли фрагмента комбинированной флебэктомии, замещая собой удаление БПВ и МПВ с помощью зонда. Выполнение 93% операций в сочетании с КЭ и с устранением других патологических рефлюксов положительно сказалось на результатах применения методики. Особенно в то время, когда энергетические параметры применения лазеров были еще только на уровне исследований. Кроме того, открытый доступ к БПВ позволил воздействовать лазером на приустьевые притоки БПВ, что дало возможность уменьшить количество разрезов и снизить общую травматичность вмешательства.

Результаты облитерации стволов БПВ и МПВ, близкие к 100%, были получены во многом за счет полноценной коррекции всех патологических рефлюксов. Однако стремление одномоментно выполнить максимально полную коррекцию патологических изменений у тяжелого контингента больных, сочетание различных хирургических и лазерных технологий приводило к тому, что бо`льшая часть операций проходила в стационаре под общим или проводниковым обезболиванием. При этом возникали осложнения, характерные для каждого из методов. Общая частота осложнений (лимфорея, гематома, тромбофлебит, ожог кожи, некроз кожи в зоне разреза, парестезии и др.) составила 18,7%, половина из них требовала специального лечения.

Средняя продолжительность послеоперационного периода у этих пациентов на данном этапе составила 5,8±1,9 дня, что было почти на ¹/₃ лучше показателя 2001 г. - 8,7±1,4 дня. Амбулаторно были оперированы лишь 12,5% пациентов, что также было связано со стремлением выполнить максимально полную коррекцию нарушений одномоментно, с отсутствием идеологии этапного лечения.

На втором этапе были осуществлены дальнейшие шаги по уменьшению травматичности операции (см. табл. 3). Применение лазерных методов составило 77,8% от общего числа оперированных в этот период пациентов с клиническими классами С4-С6. Наличие определенного опыта и строгое соблюдение разработанных энергетических параметров облитерации более чем в 80% наблюдений позволило отказаться от выполнения КЭ. В представленных наблюдениях удалось получить полную облитерацию МПВ, независимо от выполнения КЭ. Результаты ЭВЛО БПВ были хуже и в группе без выполнения КЭ не достигают 90% облитерации. Часть этих неудач может быть отнесена к техническим проблемам облитерации вен большого диаметра, характерных для лазеров с излучением в диапазоне 0,8-1,0 мкм, на которых и проводились операции. Механизм воздействия используемых в этот период лазеров подразумевает прежде всего формирование окклюзивного тромба и термическое повреждение венозной стенки. В большинстве случаев это повреждение происходит несимметрично, что при использовании высокой энергии (обусловленной большим диаметром вены!) приводит к чрезмерному повреждению одной части стенки с переходом повреждения на паравазальную клетчатку. Энергия, распространяющаяся через кровь в просвете вены, при этом оказывается недостаточной для повреждения диаметрально противоположной части венозной стенки. Ее восстановление при сохранении минимального кровотока за счет притоков или ПВ оказывается весьма вероятным, что приводит к реканализации и в дальнейшем к рецидиву заболевания. В отличие от ЭВЛО вен среднего диаметра, когда при сохранении окклюзии через 2-3 мес после процедуры мы можем прогнозировать хорошие отдаленные результаты, длительное существование тромбоза вены диаметром 15-18 мм не может гарантировать от поздней реканализации, которая отмечалась нами в ряде наблюдений через 6-12 мес после процедуры.

Разработана и внедрена методика ЭВЛО ПВ, применение которой позволило полностью отказаться от выполнения травматичных вмешательств на ПВ. Отказ от КЭ, внедрение ЭВЛО ПВ, более широкое применение склеротерапии - все это позволило значительно снизить общую травматичность вмешательства. В общей сложности около 40% пациентов получали лечение амбулаторно, а при выполнении ЭВЛО ПВ - 100%. Частота послеоперационных осложнений, требовавших специального лечения (лимфорея, тромбофлебит, ожог кожи, тромбоз задних большеберцовых вен) составила 2,1%.

Отдельного обсуждения заслуживает группа пациентов с венозными трофическими язвами (клинический класс С6). С одной стороны, раннее устранение вертикального и горизонтального патологического венозного рефлюкса является патогенетически обоснованным и необходимым вмешательством. С другой стороны, наличие открытой язвы долгое время считалось противопоказанием к операции, что приводило к длительному консервативному лечению пациентов для получения максимального эффекта от предоперационной подготовки. Внедрение методик ЭВЛО БПВ, МПВ, ПВ показало возможность и безопасность их раннего применения для лечения этих пациентов, в том числе амбулаторно. Исключение составляет лишь период активных воспалительных изменений трофической язвы, сопровождающийся гнойно-некротической раневой экссудацией.

Клиническое использование новой генерации лазеров, излучение которых в диапазоне 1,47-1,56 мкм поглощается преимущественно водными структурами, характеризует третий этап применения лазерных технологий в лечении больных ВБ классов С4-С6. На этом этапе были полностью сохранены и реализованы на практике отработанные ранее принципы малоинвазивного лечения больных с применением методов эндовазальной облитерации, заменивших традиционные фрагменты флебэктомии. Больным выполняли ЭВЛО БПВ, МПВ, их притоков, несостоятельных ПВ. Как уже было показано нами ранее [2], применение лазерного излучения этого диапазона для ЭВЛО сопровождается меньшей болезненностью и не требует столь высокой энергии воздействия для достижения облитерации. Применение лазеров с длиной волны около 1,5 мкм обеспечило надежность облитерации вен даже крупного диаметра, а также в 3-4 раза снизило частоту паравазальных инфильтратов и связанных с этим болевых ощущений в послеоперационном периоде. При несомненном снижении травматичности вмешательства и реальной возможности его амбулаторного выполнения эффективность облитерации вен приблизилась к 100%. Осложнения составили 1,1% и не требовали хирургической коррекции.

Стратегия применения методики ЭВЛО в лечении пациентов с тяжелой ХВН (клинических классов С4-С6), по нашему опыту, к настоящему времени может быть представлена в ряде последовательных этапов:

1. Устранение вертикального рефлюкса - ЭВЛО БПВ, МПВ, в том числе ЭВЛО оставленных фрагментов стволов в случае лечения рецидива заболевания. Операции проводятся амбулаторно под местной анестезией, время их выполнения не зависит от степени выраженности отека и трофических изменений мягких тканей в дистальных отделах ноги. Одновременно или с интервалом несколько недель выполняется лазерная или склерооблитерация значимых проксимальных притоков БПВ (реже - МПВ), возможно, связующих вен (вена Джиакомини), а также ЭВЛО несостоятельных ПВ. Для выполнения этих вмешательств также не требуется госпитализация.

2. Через 1,5-2 мес оценивается эффективность стволовой облитерации. При сомнениях в ее эффективности 0- склеротерапия зон реканализации, повторная лазерная облитерация, крайне редко - КЭ и другие компоненты хирургического лечения. В этот же период выполняются вмешательства на дистально расположенных варикозно-трансформированных притоках, которые подвергаются определенному регрессу после устранения вертикального рефлюкса.

3. В течение всего периода лечения проводится комплексная терапия, включающая компрессионное лечение, фармакотерапию, местное лечение и физиотерапию – по показаниям.

ЭВЛО БПВ, МПВ, несостоятельных ПВ является эффективным малоинвазивным методом устранения патологического рефлюкса. Минимальная травматичность определяется постоянной ультразвуковой навигацией, минимальным кожным разрезом (или проколом), обоснованными энергетическими параметрами применения лазерного излучения. Эффективность ЭВЛО в большинстве наблюдений сопоставима с хирургической операцией, ее применение не сопровождается развитием тяжелых осложнений, а незначительное число дополняющих или корригирующих вмешательств выполняется также амбулаторно.

Применение ЭВЛО в лечении пациентов с ВБ клинических классов С4-С6 обеспечивает минимальную травматичность вмешательства и минимальное повреждение области трофически измененных тканей, что создает условия для раннего проведения коррекции, практически независимо от степени и стадии трофических расстройств тканей нижней конечности.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.С., К.Л.

Сбор и обработка материала: А.С., М.Л., С.Л.

Статистическая обработка: А.С., М.Л., С.Л.

Написание текста: А.С., М.Л.

Редактирование: К.Л., М.Л.