Операции по эндопротезированию крупных суставов, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, Американского института торакальных врачей и Американской академии хирургов-ортопедов, относятся к «большим» хирургическим вмешательствам, которые сопряжены с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) являются одними из самых тяжелых осложнений эндопротезирования, что обусловлено неудовлетворительными результатами лечения этих состояний и высокой летальностью. Эти положения иллюстрируют исключительную клиническую значимость вопросов профилактики ВТЭО у пациентов, которым выполняется тотальное эндопротезирование крупных суставов.

В настоящее время общепринята комплексная схема профилактики ВТЭО, которая включает:

- предоперационную коррекцию факторов риска (терапия эстрогенами, прокоагулянтами, прием пероральных контрацептивов, курение и др.);

- малую травматичность и небольшую продолжительность хирургического вмешательства;

- раннюю активизацию больных;

- эластическую компрессию нижних конечностей и/или другие механические методы ускорения венозного кровотока;

- фармакологический компонент: низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К или синтетические пентасахариды, а также пероральные ингибиторы ІІа или Xa фактора;

- другие меры (кава-фильтры);

- индивидуальную оценку риска профилактических мероприятий (геморрагических осложнений, гепарининдуцированной тромбоцитопении и пр.).

Целесообразность системного подхода к профилактике ВТЭО и его эффективность доказаны во многих крупных исследованиях, при этом специфическая (фармакологическая) профилактика при протезировании крупных суставов является обязательной [1-4]. Для проведения такой профилактики могут быть использованы антикоагулянты с различным механизмом действия.

Нефракционированный гепарин (НФГ) при протезировании крупных суставов показал свою эффективность только в случае его назначения в индивидуально подобранных («adjusted-dose») дозах. НФГ начинают вводить за 2 дня до операции по 3500 ЕД подкожно через 8 ч; после операции - при каждом введении дозу повышают на 500-1000 ЕД с целью достижения верхнего предела нормальных значений активированного частичного тромбопластинового времени через 6 ч после очередной инъекции. При такой тактике индивидуальная профилактическая доза НФГ в послеоперационном периоде составляет в среднем 18 900 ЕД/сут, изменяясь от 13 500 до 30 000 ЕД. Только при таком способе назначения НФГ частота тромбозов в ортопедии с помощью этого препарата достоверно уменьшается с 23 до 6%.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) тоже используются в иных, чем в общехирургической практике, дозах. Надропарин вводят в дозе, определенной с учетом массы тела больного. Пациентам с массой 50-70 кг за 12 ч до операции вводят 0,3 мл подкожно, затем 0,3 мл вечером после операции ( через 8-12 ч), в последующие 3 дня - по 0,3 мл 1 раз в сутки, затем дозу увеличивают до 0,4 мл. При большей массе тела дозы составляют 0,4 и 0,6 мл соответственно. Альтернативный вариант - препарат назначают через 8-10 ч после операции и вводят по 0,3 мл 2 раза в сутки. Дальтепарин назначают по 5000 МЕ за 2 ч до операции, затем по 5000 МЕ каждый вечер после операции или 2500 МЕ за 2 ч до операции (что практически исключает возможность выполнения непосредственно перед операцией эпидуральной или спинномозговой анестезии) и 2500 МЕ через 8-12 ч после операции, затем со следующего дня по 5000 МЕ каждое утро. Эноксапарин назначают по 40 мг 1 раз в сутки или по 30 мг 2 раза в сутки. Фондапаринукс назначают по 2,5 мг через 6-8 ч после операции, в дальнейшем вводят по 2,5 мг 1 раз в сутки. Эффективность этих схем хорошо известна, однако не менее известны и проблемы, связанные с их применением. Одна из таких проблем приобретает особое значение при протезировании тазобедренного сустава, когда специфическую профилактику следует продолжать до 4 нед после операции, т.е. после выписки из стационара. Это требование практически исключает возможность применения при таких вмешательствах НФГ, а для НМГ и фондапаринукса предполагает возможность проведения инъекций, а следовательно, и контроля за эффективностью и безопасностью такого лечения в домашних условиях.

Можно назначать таким больным непрямые антикоагулянты (варфарин), однако в практической работе это сделать не просто, поскольку в таком случае ежедневно контролировать МНО, подбирать дозу препарата, лечить осложнения или устранять побочные эффекты должны лечащие врачи – хирурги, ортопеды, для которых эти функции обычно несвойственны и представляют собой дополнительную нагрузку.

В последнее время в России, как и во всем мире, появились новые возможности для продленной и эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений. Они связаны с появлением в продаже новых пероральных антикоагулянтов - дабигатрана этексилата (прямой ингибитор тромбина) и ривароксабана (ингибитор Ха фактора). В проведенных исследованиях оба препарата показали себя высокоэффективными средствами профилактики ТЭЛА в ортопедии [5-9].

Потенциальным преимуществом новых пероральных ингибиторов факторов свертывания крови является простота приема и отсутствие необходимости лабораторного мониторинга. Теоретически эти преимущества должны иметь большое значение для пациентов, поскольку такие схемы исключают зависимость пациента в амбулаторных условиях от медицинского персонала. С другой стороны, известно более благоприятное отношение части пациентов к парентеральным формам лекарственных препаратов, которые традиционно считаются «более эффективными». Кроме этих факторов, эффективность профилактики на амбулаторном этапе может зависеть и от других обстоятельств - стоимости лекарств, наличия в аптеке по месту жительства, знания об этих препаратах врачами поликлиники. Понимая, что влияние этих обстоятельств на качество профилактики ВТЭО может быть очень велико, мы решили провести исследование, целью которого стало изучение качества профилактики после выписки из стационара пациентов при приеме различных антикоагулянтов.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова активно участвует в программе эндопротезирования крупных суставов в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. За период с 2004 по 2010 г. только первичное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 3826 пациентов.

Для оценки комплаентности пациентов в плане пролонгированной профилактики при использовании различных фармакологических схем мы провели исследование с участием 150 пациентов, перенесших плановое первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Перед выпиской с каждым пациентом была проведена беседа о необходимости пролонгированной (до 28 сут) фармакологической профилактики ВТЭО. Дана подробная информация об эффективности и о возможных осложнениях при использовании различных препаратов (низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, дабигатрана этексилат). У всех пациентов была возможность выбрать вариант фармакологической профилактики: антикоагулянт непрямого действия (варфарин с мониторингом МНО), дабигатрана этексилат (прадакса) и надропарин кальция.

Пациенты поступали на лечение из 17 регионов РФ. Городские жители составили 53,3% (83), сельские - 44,7% (67).

За весь период участия НМХЦ им. Н.И. Пирогова в программе высокотехнологичной медицинской помощи ВТЭО возникли у 65 (1,7%) пациентов, в том числе у 14 (0,4%) - симптоматические дистальные тромбозы, у 6 (0,2%) - проксимальные, у 42 (1,1%) - дистальные бессимптомные, у 3 (0,02%) - ТЭЛА, причем у 1 из пациентов с летальным исходом. Следует отметить, что все случаи ТЭЛА произошли летом 2010 г., когда в Москве наблюдалась аномально высокая температура воздуха, который к тому же был загрязнен дымом от торфяных пожаров. Установить статистическую связь между этими событиями мы не можем, однако неблагоприятное влияние температуры и чистоты воздуха является возможным фактором риска ТЭЛА.

Важным моментом фармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений является риск геморрагических осложнений. Под геморрагическими осложнениями мы понимали послеоперационные геморрагические инсульты, гастроинтестинальные кровотечения, а также те случаи, когда суммарная кровопотеря (интраоперационная и послеоперационная по дренажам) потребовала переливания крови и ее компонентов. По этим критериям геморрагические осложнения возникли у 214 (5,6%) пациентов, которым было выполнено 454 переливания крови и ее компонентов (в среднем 2,1±0,6 ед.).

Послеоперационный геморрагический инсульт возник у 1 (0,02%) пациента, случаев гастроинтестинальных кровотечений не было.

В целом частота встретившихся осложнений была такой же, как и в зарубежных исследованиях, основанных на данных регистров.

При исследовании комплаентности пациентов в плане пролонгированной профилактики при использовании различных схем мы получили следующие данные. От пролонгированной профилактики отказались 11 (7,3%) пациентов, 10 из них - сельские жители. НМГ выбрали 59 (39,3%) пациентов, варфарин - 18 (12,0%), дабигатрана этексилат - 62 (41,3%).

Наименьшее первичное предпочтение пациентов отмечено к варфарину, что обусловлено сложностями с подбором дозы и необходимостью мониторинга. Чаще от использования варфарина и дабигатрана отказывались сельские жители, которые выбирали НМГ, что, возможно, связано с отсутствием необходимости лабораторного контроля и недостаточно развитой аптечной сетью.

По доступности и возможности приобретения препаратов пациенты из городов трудностей не испытывали. Досрочно прекратили профилактику 6 (4,0%) пациентов, объяснив это тем, что у них не было финансовой возможности приобрести препараты. В 3 (2,0%) случаях пациенты меняли препарат, мотивировав это дополнительными рекомендациями по месту жительства от местных специалистов. На эффективность профилактики повлиял разный уровень медицинского обслуживания на местах и низкий уровень финансового положения пациентов в регионах, отсутствие связи между оперирующим и местным участковым специалистами.

Первичное предпочтение НМГ и дабигатрана было одинаковым, что обусловлено большим доверием пациентов к парентеральным препаратам (НМГ), но впоследствии оказалось, что нарушения режима приема в группе получавших НМГ встречались значительно чаще, чем среди принимавших дабигатрана этексилат (27 из 59 пациентов и 8 из 62 соответственно).

Таким образом, эффективность специфической профилактики ВТЭО в ортопедии зависит не только от фармакологических свойств препарата. Для многих пациентов большее значение (даже с учетом риска развития опасных для жизни осложнений) имеет доступность препарата, его стоимость, отношение к этой проблеме врачей поликлиники по месту жительства. Необходимо учитывать эти факторы при выборе схемы профилактики еще в стационаре. Безусловно, требует уточнения и вопрос о том, как такие нарушения в проведении профилактики влияют на ее результаты. Исследование по этому вопросу будет продолжено.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.З., И.П.

Сбор и обработка материала: В.Л.

Статистическая обработка данных: О.П., А.С.

Написание текста: А.Г.

Редактирование: Ю.С.