Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) с середины прошлого века расцениваются специалистами как потенциальное осложнение путешествий на большие расстояния по воздуху или суше [1]. В связи с постоянным увеличением числа и дальности беспосадочных авиаперелетов, возрастанием количества пассажиров, в том числе старшего возраста, эта проблема приобретает особую остроту и актуальность.

По данным разных авторов [2-5], частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), связанной с авиаперелетом, составляет в среднем 0,5-1,5 случая на 1 000 000 пассажиров в общей популяции, увеличиваясь с дальностью перелета до 4,8 случая на 1 000 000 пассажиров. Также известно, что 1 из 250 000 пассажиров старше 65 лет погибает от ТЭЛА во время длительного авиапутешествия. Фатальная ТЭЛА является причиной 18% всех смертей в самолетах и аэропортах [6]. Частота обнаружения тромботического поражения венозной системы нижних конечностей без признаков легочной эмболии значительно выше и составляет 4,5-10% среди лиц, предпринимающих длительные авиапутешествия [7, 8]. Однако и эти цифры являются лишь вершиной айсберга. Истинная частота ВТЭО, ассоциированных с авиаперелетом или другим видом путешествия, неизвестна в связи со значительными ограничениями в изучении этой проблемы. Комплексная диагностика венозных тромбозов дорогостояща и неприменима к широкому скринингу, а клинические методы неспецифичны и характеризуются низкой чувствительностью. В связи с этим бессимптомные тромбозы глубоких вен и эмболии мелких ветвей легочной артерии, как правило, оказываются за рамками внимания исследователей [3, 4, 9, 10].

На сегодняшний день под термином «тромбоз путешественников» принято понимать любой эпизод венозного тромбоэмболического осложнения, развившегося в течение 4 нед с момента путешествия по воздуху или суше [11].

Представлены результаты обследования и лечения 25 пациентов, обратившихся за консультативной или стационарной помощью в 2009-2010 гг. В исследование включены пациенты с подтвержденным с помощью компрессионного ультразвукового ангиосканирования тромбозом глубоких или поверхностных вен верхних и нижних конечностей, совершившие авиаперелет в предшествующие 4 нед. У всех пациентов целенаправленно выявляли традиционные для ВТЭО факторы риска: хронические заболевания вен (ХЗВ), ожирение, хроническая сердечная недостаточность, гормонотерапия, прием эстрогенсодержащих препаратов, беременность и ранний послеродовой период, предшествующее давностью менее 3 нед хирургическое вмешательство, катетеризация центральной вены или травма нижних конечностей, иммобилизация, парезы, тромботический анамнез, тромбофилия, наличие злокачественных новообразований. Кроме того, обращали внимание на специфические факторы, связанные с авиаперелетом: продолжительность полета, класс салона и посадочное место в авиалайнере, физическая активность во время перелета, использование средств профилактики.

Помимо опроса пациента проводили физикальное обследование, при необходимости выполняли инструментальные и лабораторные исследования (ультразвуковое ангиосканирование, определение волчаночного антикоагулянта и кардиолипиновых антител, генетические анализы), привлекали для консультации специалистов смежных профессий (в частности, гематолога).

ВТЭО были представлены тромбозом глубоких вен в 14 (56%) случаях, поверхностным тромбофлебитом - в 10 (40%) и тромбозом плечевой вены - в 1 (4%) случае. В случаях поражения глубокой венозной системы нижних конечностей преобладал дистальный тромбоз глубоких вен с вовлечением в процесс вен голени (13 из 14 случаев). Локализация тромбоза была следующей: изолированно в суральных венах - 5 (20%) случаев, в задних большеберцовых венах (ЗББВ) с распространением на подколенную вену (ПоВ) - 5 (20%), в ЗББВ без распространения на ПоВ - 1 (4%), в задних, передних большеберцовых (ПББВ) и малоберцовых (МБВ) венах - 1 (4%), изолированно в ПоВ - 1 (4%) случай. Также в единственном случае (4%) мы обнаружили ТГВ до уровня поверхностной бедренной вены (ПБВ). Во всех наблюдениях тромбоз носил окклюзивный характер.

Среди случаев поражения поверхностной венозной системы преобладал тромбофлебит в бассейне большой подкожной вены (БПВ) 1-го типа (по классификации F. Verrel-Stollman [12]), наблюдавшийся в 5 (20%) случаях, в 4 (16%) - обнаружен тромбофлефит ствола БПВ 3-го типа, в 1 (4%) - выявлено поражение ствола малой подкожной вены (МПВ). При этом отмечено, что чаще поражалась венозная система левой нижней конечности (58% случаев). Локализация поражения венозной системы представлена на рисунке.

В половине всех изученных случаев и в 85% случаев поражения глубокой венозной системы тромбоз носил бессимптомный характер и был обнаружен при случайном обследовании в течение 4 нед после авиаперелета.

Наличие как минимум одного фактора риска ВТЭО выявлено у 18 (72%) пациентов, при этом у 4 наблюдалось сочетание двух факторов и более. Обнаружены следующие факторы риска: возраст старше 60 лет (4 случая), ХЗВ С2-С4 согласно классификации СЕАР (8), хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса по NYHA (2), ожирение 1-й степени (2), тромбофилия, представленная антифосфолипидным синдромом (2), полиморфизм G1691A Leiden (2), беременность (1), прием оральных контрацептивов (1), катетеризация центральной вены с целью имплантации кардиостимулятора давностью менее 3 нед (1). Частота выявления факторов риска представлена в табл. 1.

При изучении специфических факторов, связанных с авиаперелетом, были получены следующие данные. В большинстве случаев (72%) длительность авиаперелета составляла от 4 до 12 ч, в 8% - продолжительность беспосадочного полета составила более 12 ч и в 20% - менее 4 ч. Путешествовали экономическим классом 10 (40%) пациентов и бизнес-классом 15 (60%). Ни один из пациентов во время путешествия не выполнял какие-либо физические упражнения, направленные на активизацию мышечно-венозной помпы, не прогуливался по салону и целенаправленно не пытался занять место у прохода. Два пациента с наличием варикозной болезни во время авиаперелета использовали профилактический компрессионный трикотаж в виде гольфов. При этом в обоих случаях трикотаж был куплен в аптеке без предварительного посещения специалиста. Один пациент по поводу недавно установленного кардиостимулятора регулярно принимал тромбоАСС в дозировке 100 мг/сут. Остальные пациенты какие-либо специфические меры профилактики не использовали.

При сопоставлении факторов риска с уровнем поражения венозной системы было выявлено, что у пациентов с отсутствием предсуществующих факторов риска (28% случаев) патологический процесс ограничился венами голени, без распространения на подколенную вену (тромбоз суральных и берцовых вен). Единственный случай проксимального поражения вен нижней конечности был выявлен у пациента с антифосфолипидным синдромом, также как и изолированное поражение подколенной вены. Из 10 случаев тромботического поражения поверхностной венозной сети 8 зарегистрировали у пациентов с варикозной болезнью. В 2 наблюдениях тромбофлебита подкожных вен признаки варикозной болезни отсутствовали, однако у больных выявили мутацию Лейдена и беременность. Тромбоз плечевой вены развился у пациента, который перенес ее пункцию с целью установки кардиостимулятора.

Опрос пациентов показал, что они были недостаточно осведомлены о проблеме «тромбоза путешественников» и методах его профилактики.

Впервые о взаимосвязи авиапутешествия и развития ВТЭО сообщил J. Homans в 1954 г. [1]. K. Simpson [13] 14 годами ранее описывал увеличение ежемесячной частоты ТЭЛА среди жителей Лондона, вынужденных в течение длительного времени скрываться в тесных бомбоубежищах. В 1977 г. I. Symington и B. Stack [14] впервые употребили термин «синдром экономического класса», описывая 8 случаев легочной эмболии, развившейся вскоре после путешествия в экономическом классе самолета. В 1988 г. J. Cruikshank и соавт. [15] также употребили этот термин для описания легочной эмболии после авиаперелета. Примечательно, что 2 из 6 пациентов, описанных авторами, явились они сами, причем у одного из них ТГВ возник после перелета в бизнес-классе. С тех пор в литературе регулярно стали появляться сообщения о случаях эмболии после авиаперелета, происходивших по всему миру: аэропорт Хитроу [6], аэропорт острова МартиникА [16], аэропорт острова Реюньюн [17], Парижский аэропорт [2].

Первые эпидемиологические исследования [3, 18, 19] выявили, что авиапутешествие продолжительностью более 4 ч является значимым фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. F. Lapostolle и соавт. [3] четко показали увеличение частоты и риска развития легочной эмболии на каждые 5000 км полета и определили как наиболее опасный перелет на расстояние более 10 000 км (приблизительно 8 ч полета). Некоторым авторам [20-22] не удалось найти в общей популяции взаимосвязь 3-часового авиапутешествия и развития легочной эмболии, однако и они отметили, что путешествие продолжительностью более 10 ч может повышать индивидуальный риск ТЭЛА.

Таким образом, из имеющихся достаточно противоречивых данных можно сделать вывод, что наибольший риск развития ВТЭО представляет длительное авиапутешествие продолжительностью более 8-10 ч. Этого мнения придерживаются большинство авторов [21, 22], даже не нашедших видимой корреляции между возникновением ВТЭО и 4-часовым путешествием. Авиаперелет продолжительностью менее 4 ч можно считать относительно безопасным для молодых лиц без установленных факторов риска. Путешествия средней продолжительности таят в себе определенную угрозу, особенно для пассажиров, уже имеющих предрасположенность к тромбообразованию [18, 19]. Об этом свидетельствуют и полученные нами данные: ²/₃ пациентов имели дополнительные факторы риска и предпринимали авиапутешествие средней продолжительности (4-12 ч).

Этиология «тромбоза путешественников» укладывается в классическую триаду Вирхова: замедление кровотока, повышение свертывающей способности крови и повреждение сосудистой стенки. По мнению большинства исследователей [3, 4, 13, 23, 24], наибольший вклад в возникновение тромбоза во время авиаперелета вносит длительная иммобилизация в стесненных условиях, ведущая к венозному стазу. Давно известно, что пребывание в сидячем положении значительно замедляет венозный кровоток [25], ведет к гемоконцентрации, накоплению лейкоцитов в венозном русле конечностей [26] и развитию отека мягких тканей голени [27]. Многие исследователи придают исключительное значение особенностям окружающей среды во время авиаперелета, в частности низкому барометрическому давлению и гипоксии, которая может приводить к угнетению фибринолиза [28], способствовать прокоагулянтным сдвигам крови [29] и повышению уровня эритропоэтина [30]. Другие авторы [31, 32] оспаривают влияние этого фактора. Также могут иметь значение стрессовые реакции на изменения окружающей среды и связанная с ними гемоконцентрация [33].

Сам по себе авиаперелет и ассоциированные с ним патофизиологические изменения в организме можно считать пусковым механизмом, который на фоне предсуществующих факторов риска запускает процесс тромбообразования. В связи с этим большое внимание должно уделяться выявлению предрасположенности к тромбозу и отнесению пациента к той или иной группе риска. Классические предрасполагающие к венозным тромбозам факторы широко известны [34-36]. Частота выявления предсуществующих факторов риска у пациентов с «тромбозом путешественников», по данным разных исследователей [23, 24, 37], составляет от 65 до 92%, в нашем исследовании - 72%. ВТЭО, ассоциированные с авиапутешествием, развиваются преимущественно у лиц, изначально предрасположенных к тромбозам. Но в то же время и молодые, без дополнительных факторов риска, пассажиры не застрахованы от развития ВТЭО, особенно при длительных перелетах.

Наиболее распространенными факторами риска, которые находят у пациентов с развившимися после авиапутешествий ВТЭО, являются возраст старше 40 лет, женский пол, ХЗВ, хронические заболевания сердца и легких, предшествующее хирургическое вмешательство или катетеризация центральной вены в срок до 3 нед, предшествующая травма нижних конечностей, ожирение, гормональная терапия, ВТЭО в анамнезе, прием оральных контрацептивов, тромбофилия, злокачественные новообразования [3, 4, 23, 24, 38]. Сомнительным фактором риска является курение табака. В то время как одни авторы [3, 23, 24] причисляют его к факторам риска, обнаруживая у пациентов с ВТЭО, другие исследователи [34, 39] демонстрируют обратную взаимосвязь между курением и венозными тромбозами в общей популяции и у хирургических пациентов в периоперационном периоде [40].

Что касается наследственных тромбофилий (мутация V фактора, протромбина и пр.), то большинство авторов [10, 41] придают им существенное значение в создании предрасполагающего фона для развития тромбоза во время перелета, но не рекомендуют широкий скрининг при отсутствии семейного тромботического анамнеза. Это связано с выраженным полиморфизом генетических аномалий, а также сложной и зависимой от многих факторов экспрессией этих генов.

Некоторые авторы [3, 7, 14, 15, 23, 42] выделяют также специфические моделируемые факторы риска, связанные с авиаперелетом: потребление алкоголя с последующим форсированием диуреза, прием гипотензивных средств и транквилизаторов, недостаточное потребление жидкости, путешествие в экономическом классе, посадочное место у окна. Однако сам по себе полет в экономическом классе не является основным фактором риска, и пассажиры бизнес-класса не застрахованы от ВТЭО, что подтверждают и наши данные.

Знание этиологии и патогенеза развития «тромбозов авиапутешественника» и индивидуальных факторов риска может помочь в правильном выборе профилактических мероприятий. Наиболее простыми и доступными, но в то же время не обладающими доказанной эффективностью являются мероприятия по борьбе с венозным стазом и обезвоживанием, рекомендуемые многими авторами [3, 4, 43, 44]. К ним относят сгибание-разгибание голеностопного сустава, изометрические сокращения икроножных мышц, прогулки по салону, физическая активность при снижении и посадке самолета, употребление достаточного количества жидкости, отказ от алкоголя, снотворных и седативных препаратов, ограничение приема гипотензивных средств, ношение в полете легкой, не стесняющей движения одежды и белья. Эти простые рекомендации должны обладать наибольшей эффективностью у пассажиров с низким риском ВТЭО, предпринимающих продолжительные перелеты, так как именно у них ведущей причиной тромбозов является, по всей вероятности, венозный стаз, и активация мышечно-венозной помпы голени может играть решающую роль. Однако некоторые исследования [27] показывают, что изолированные физические упражнения не позволяют предотвратить развитие венозного стаза во время длительных авиаперелетов. В связи с этим целесообразно вспомнить об альтернативных средствах, ускоряющих венозный отток, в частности пневматической компрессии и электростимуляции мышц голени.

Вторым, широкодоступным и весьма эффективным методом профилактики является использование компрессионного трикотажа. Эффективность компрессии в профилактике ВТЭО у пассажиров авиалайнеров показана в клинических исследованиях [7, 8], что нашло отражение в систематическом обзоре литературы [45]. Авторы признали компрессионные изделия 1-го класса (18-23 мм рт.ст.) эффективными в предотвращении венозных тромбозов у авиапутешественников. Однако следует отметить, что в исследовании J. Scurr [8] выявлены 4 эпизода поверхностного тромбофлебита у пациентов с варикозной болезнью при использовании компрессионных гольфов. Среди наблюдавшихся нами пациентов с развившимся варикотромбофлебитом были 2, применявших компрессию в полете. Ее неэффективность была обусловлена, на наш взгляд, неправильным выбором компрессионного изделия. Эти пациенты, страдая варикозной болезнью, использовали профилактические гольфы, купленные по рекомендации фармацевта в аптеке без предварительного посещения специалиста. Поэтому следует уделять особое внимание уровню и классу компрессии для пациентов с различными формами ХВН.

Использование фармакологических средств с целью профилактики воздушных тромбозов отражено в согласительных документах [4, 11, 35]. Они рекомендуются для лиц с высоким риском ВТЭО в качестве самостоятельного средства профилактики [35] или в сочетании с неспецифическими методами [4, 11]. Для этой цели предлагается применение низкомолекулярных гепаринов, например эноксапарина (в дозе 100 МЕ на 1 кг массы тела за 2-4 ч до взлета), эффективность которого в предотвращении «тромбоза путешественников» подтверждена клиническим исследованием [42].

Касательно дезагрегантов (аспирин), несмотря на наличие клинических исследований, подтверждающих их эффективность в профилактике ВТЭО у хирургических пациентов [46] и у авиапутешественников [42], последние редакции международных согласительных документов не рекомендуют их использование в связи с низкой эффективностью [11, 35].

Широко распространенные, доступные и безопасные флеботонические средства не обладают доказанной клинической эффективностью в профилактике ВТЭО, в том числе у авиапутешественников. Согласно имеющимся клиническим данным [47-49], их следует рекомендовать лишь для профилактики и купирования отеков конечностей во время длительных авиаперелетов. В связи с этим данная группа препаратов не была включена в рекомендательные документы по профилактике «тромбозов путешественников» [11, 35].

Таким образом, на основании данных литературы, рекомендательных документов и полученных результатов представляется целесообразным использовать схему профилактики ВТЭО, ассоциированных с авиапутешествиями, представленную в Traveller’s thrombosis: international consensus statement от 2008 г. [11] с небольшими изменениями (табл. 2).

1. Венозные «тромбозы авиапутешественников» развиваются преимущественно у лиц с наличием предрасполагающих факторов риска.

2. Большинство «тромбозов путешественников» протекает бессимптомно и требует активного выявления. Проблема «воздушных» тромбозов и эмболий и методов их профилактики требует популяризации этих знаний среди населения и в медицинских кругах.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - В.Б.

Сбор и обработка материала - В.Б.

Статистическая обработка - К.Л.

Написание текста - К.Л.

Редактирование - Н.К., Н.Н.

Исследование проведено в рамках Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава «Диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».