Важнейшей характеристикой тромба, сформировавшегося в глубокой венозной магистрали, является его эмболоопасность. Известно, что не каждый флеботромбоз осложняется тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА). Между тем выделение эмболоопасных тромбов имеет огромное практическое значение, поскольку больным с такой формой тромбоза необходимо выполнение эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства, направленного на предотвращение эмболизации легочного артериального русла.

Вместе с тем многолетние исследования этой проблемы, проводимые по всему миру, не позволили выявить клинические факторы, предрасполагающие к возникновению именно эмболоопасных тромбов глубоких вен. Из этого следует вывод, что склонность тромба к отрыву от стенки вены и превращению в эмбол определяется в первую очередь местными причинами. Из предпосылок общего характера могут иметь значение индивидуальные особенности гемостаза и состояния эндотелия, определяющие процессы роста, спонтанного лизиса, ретракции и организации тромба.

В отечественной литературе [1-3] принято разделять тромбы на окклюзивные, пристеночные и флотирующие. При окклюзивном тромбозе кровотока в вене нет, тромботические массы чаще всего за счет флебита спаяны с венозной стенкой на всем протяжении. Пристеночный тромб также на значительном протяжении фиксирован к стенке вены, вместе с тем остается пространство между тромботическими массами и стенкой сосуда. Данные формы тромбоза считают неэмболоопасными. К эмболоопасным относят так называемый флотирующий тромб, верхушка которого имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе. Остальная его часть свободно располагается в просвете вены, не связана с ее стенками, подвижна и при изменении венозного давления «плавает» (флотирует) в кровотоке на своей «ножке». Именно такой тромб при кратковременном изменении направления венозного кровотока (кашель, натуживание, вставание с постели) способен в любой момент превратиться в эмбол.

Между тем в клинической практике сложилась следующая ситуация: всякий тромб, проксимальная часть которого не соприкасается со стенками вены на любом протяжении, расценивают как флотирующий. Опыт нашей клиники, основанный на многолетних наблюдениях за результатами лечения больных с флеботромбозами, показал, что эмболоопасность таких тромбов не одинакова. В связи с этим мы провели проспективное несравнительное исследование с целью оценки риска легочной эмболии у пациентов с одним из вариантов строения проксимальной части тромба, традиционно относимых к эмболоопасным.

Под наблюдением находились 220 больных (возраст от 29 до 78 лет, средний возраст 57 лет), давность клинических проявлений тромбоза - от 1 сут до 3 мес) с проксимальной частью тромба, расположенной в поверхностной или общей бедренной вене и имевшей следующие характеристики:

- широкое основание, равное диаметру вены;

- отсутствие колебательных движений при изменении венозного давления;

- протяженность до 4 см;

- высокая эхоплотность тромба.

Всем пациентам проводили только компрессионную и антикоагулянтную терапию, согласно стандартным регламентам. Критериями эффективности антикоагулянтной терапии считали прекращение распространения тромбоза и переход его в пристеночную или окклюзивную форму, отсутствие признаков легочной эмболии и клинически значимых геморрагических осложнений.

Анализ клинических наблюдений показал следующее. Распространение тромбоза на несколько сантиметров в проксимальном направлении по поверхностной бедренной вене отмечено у 2 (0,9%) из 220 больных. При этом сохранялась неэмболоопасная форма тромбоза. Легочная эмболия, потребовавшая проведения тромболитической терапии, развилась у 1 (0,5%) пациента с куполообразным тромбом общей бедренной вены протяженностью 2,5 см. ТЭЛА возникла у него через 3 сут после ультразвукового исследования. Это не позволяет исключить нарастания тромбоза, которое и обусловило массивную эмболию.

В указанных случаях пациенты получали нефракционированный гепарин с отсроченным назначением антагонистов витамина К. Для выяснения причин продолжения процесса тромбообразования был проведен анализ показателей системы гемостаза. Установлено, что ни у одного из этих больных не удалось достичь терапевтических значений активированного частичного тромбопластинового времени в 1-4-е сутки лечения. Таким образом, терапия у них оказалась неэффективной из-за неадекватной дозы гепарина. После коррекции дозы антикоагулянта процесс тромбообразования был остановлен. В случаях использования низкомолекулярных гепаринов таких осложнений отмечено не было.

Среди наблюдавшихся больных был зафиксирован 1 (0,5%) летальный исход, причиной которого явилась массивная легочная эмболия, развившаяся еще до поступления в нашу клинику. У пациентки с продолжающейся метроррагией и выраженной анемией, обусловленной миомой матки, проведение тромболитической терапии было противопоказано. На фоне терапии рецидива легочной эмболии не было. Смерть больной наступила от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

Проводя консервативное лечение больных с неокклюзивным тромбозом, опасались фрагментации тромбов у больных с тромбозами общей бедренной вены, поскольку в нее впадают крупные коллатерали. Оказалось, что эта опасность преувеличена. Более того, крупные коллатеральные притоки играли положительную роль. У значительной части пациентов - у 51 (23,2%) уже в течение первых 3 нед лечения была отмечена реканализация разной степени выраженности не только вен голени, но и общей бедренной вены.

На стационарном этапе лечения клинически значимые геморрагические осложнения наблюдали лишь у 1 (0,5%) пациентки, которая получала нефракционированный гепарин. На 10-е сутки терапии у больной развилась забрюшинная гематома. Под ультразвуковым контролем выполнены пункция и дренирование гематомы. Был изменен регламент антикоагулянтной терапии, назначен эноксапарин в промежуточной дозировке. Контрольное ультразвуковое ангиосканирование показало полную фиксацию верхушки тромба. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, полученные нами данные позволяют говорить о низком риске эмболизации легочного русла у пациентов с тромбозом бедренной вены, имеющим проксимальную часть с описанными нами характеристиками. Мы предлагаем выделить этот вариант в отдельную группу куполообразных тромбов (см. рисунок).

У 177 (80,5%) наблюдавшихся больных протяженность куполообразной верхушки тромба составляла от 2,0 до 4,0 см, у остальных - была менее 2,0 см. Разумеется, протяженность свободной проксимальной части тромба до 4 см - весьма условная величина, и только на основании данного признака нельзя автоматически зачислять тромбоз в категорию куполообразных, неэмболоопасных. Теоретическая возможность встретить флотирующий тромб подобных линейных размеров, если он располагается на узком основании (булавовидная форма), существует, однако, как показывает наш многолетний опыт, на практике она реализуется крайне редко. Преобладающая форма тромбов протяженности до 4 см - коническая. Высокая плотность тромба могла бы быть дополнительным аргументом в пользу низкой вероятности легочной эмболии, однако современная ультразвуковая аппаратура позволяет оценивать ее лишь ориентировочно.

Безусловно, ведущее значение имеет не протяженность тромба, а объем потенциального эмбола. Однако с практической точки зрения мы считаем возможным использовать при оценке эмболоопасности тромба его линейные размеры, поскольку они коррелируют с объемом.

Оценивая потенциальный риск эмболических осложнений, мы исходили из того факта, что тяжесть гемодинамических нарушений и клинических проявлений ТЭЛА зависит в первую очередь от объема поражения легочного русла [2, 4]. У пациентов с куполообразными тромбами, во-первых, вероятность отрыва тромба малых линейных размеров на широком основании, не флотирующего при изменении венозного давления, минимальна, несмотря на то что он со всех сторон (кроме широкого основания) омывается током крови. Во-вторых, в такой ситуации, даже если эмболизация легочного артериального русла произойдет, тяжелые гемодинамические расстройства, клинически значимая гипертензия в правых отделах сердца не возникнут.

Мы, конечно, понимаем, что разделение венозных тромбозов по результатам однократного обследования на флотирующие, куполообразные, пристеночные, окклюзивные и определение их эмболоопасности на основании попадания в ту или иную группу не может быть стопроцентным. Тромб, который сегодня расценивают как неэмболоопасный, завтра может в результате продолжающихся процессов тромбообразования, ретракции и частичного лизиса стать флотирующим. Поэтому куполообразные, пристеночные и окклюзивные тромбы следует рассматривать как безопасные в плане развития легочной эмболии только при проведении адекватной антикоагулянтной терапии и динамического инструментального контроля за состоянием венозного русла.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – А.К., В.А., С.Л.

Сбор и обработка материала – Т.Б., Л.Г., С.Г.

Статистическая обработка -

Написание текста – В.А., И.З.

Редактирование – А.К., В.А., И.З.

Исследование проведено в рамках Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава «Диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений»