Введение
Остеосаркома (ОС) — высокозлокачественная опухоль костей. В области головы и шеи ОС встречается крайне редко, поражает в основном нижнюю или верхнюю челюсть, а решетчатая кость задействуется чрезвычайно редко [1]. Эти опухоли обычно появляются на третьем—четвертом десятилетии жизни, и, по данным большинства исследований, чаще у мужчин [2]. ОС обычно возникают вторично после лучевой и химиотерапии или возникают в результате озлокачествления ранее существовавшего доброкачественного заболевания костей, такого как болезнь Педжета, инфаркты костей, остеомиелит, травмы [3].
Клиническая картина зависит от локализации, размеров опухоли, а также ее распространения на соседние структуры. Так, основными симптомами ОС полости носа и околоносовых пазух служат нарушение носового дыхания, носовые кровотечения. При распространении на основание черепа может наблюдаться дисфункция черепных нервов, в том числе зрительных, что может привести к резкому снижению зрения, распространение в область гортани может вызвать охриплость голоса, опухоли ротоглотки могут вызывать дисфагию [4].
Диагностика ОС включает полное обследование головы и шеи, при этом основное внимание уделяют оценке функции черепных нервов для определения их поражения. Все рентгенологические исследования имеют решающее значение для выявления первичных опухолей и метастатических поражений. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора, так как помогает определить вовлечение мягких тканей и внутрикостное расширение. Для определения стадии опухоли проводят позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭКТ) [5].
Основным методом лечения является широкое иссечение новообразования с дальнейшим послеоперационном облучением. Поскольку саркомы головы и шеи имеют плохой прогноз и высокий уровень послеоперационных рецидивов, лучевая терапия статистически значимо повышает общую выживаемость [6]. Адъювантная системная химиотерапия проводится после послеоперационного облучения и рекомендуется при опухолях с высоким риском отдаленных метастазов [7].
Приводим редкий случай диагностики и лечения остеосаркомы полости носа с распространением на основание черепа и глазницу у молодого мужчины.
Клинический случай. Мужчина А., 20 лет обратился в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с жалобами на затруднение носового дыхания справа в течение 1 года. Около 2—3 нед назад отметил снижение остроты зрения левого глаза до практической слепоты, по поводу которого был направлен на магнитно-резонансною томографию (МРТ).
Заключение МРТ: объемное образование полости носа, решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи слева с распространением в сторону верхнечелюстных пазух и глазницы с двух сторон. Данная картина может соответствовать фиброме, в том числе оссифицирующей (рис. 1).
Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга: новообразование полости носа, клеток решетчатого лабиринта с распространением в сторону верхнечелюстных пазух и глазницу с двух сторон.
а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция.
Заключение КТ-перфузии: объемное образование полости носа, ячеек решетчатой кости и левой половины основной пазухи с умеренно повышенными перфузионными показателями. Учитывая данные МРТ и спиральной компьютерной тотомографии-перфузии, следует проводить дифференциальный диагноз между различными видами фибром и сарком (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. КТ-перфузия, аксиальная проекция: новообразование в области клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи слева с умеренными перфузионными показателями.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Соматически и неврологически сохранен.
При ЛОР-осмотре наружный нос не деформирован, в средних отделах полости определяется объемное образование, покрытое слизистой оболочкой, практически полностью обтурирующее носовые ходы с признаками сопутствующего подострого воспаления.
Осмотр нейроофтальмолога: клинико-рентгенологическая картина объемного образования левой глазницы с признаками воздействия на левый зрительный нерв в области вершины глазницы с развитием практической слепоты и отека диска левого зрительного нерва (рис. 3 на цв. вклейке), а также имеются незначительные глазодвигательные нарушения в виде ограничения движения левого глаза кнаружи. Правый глаз клинически здоров. Признаков внутричерепной гипертензии с учетом данных УЗИ зрительных нервов нет.
Рис. 3. Отек диска зрительного нерва (левый глаз; а) и нормальный диск зрительного нерва (правый глаз; б)
Лечение. Проведена операция эндоскопического эндоназального удаления опухоли полости носа и околоносовых пазух под контролем навигационной системы Medtronic fusion.
Перед операцией установлены навигационная система Fusion (Медтроник), а также аппарат для аутореинфузии крови — Cell Saver. При эндоскопии полости носа визуализируется новообразование хрящевой структуры, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, обтурирует общие носовые ходы с двух сторон. С помощью монополярной коагуляции проведена частичная отсепаровка опухоли от окружающих тканей. С помощью щипцов Блексли и окончатых кусачек выполнено поэтапное удаление новообразования из общего и среднего носовых ходов с двух сторон вместе с задними отделами носовой перегородки. Медиальные стенки верхнечелюстных пазух частично разрушены, патологическое содержимое не обнаружено. Далее под контролем навигационной системы удалены участки новообразования, граничащие с основанием черепа на всем протяжении и из медиальных отделов левой глазницы. В клиновидных пазухах обнаружено застойное мукоциларное содержимое с двух сторон, пазухи промыты раствором октенисепта. По результатам срочного гистологического исследования получена хрящевая ткань. Во время операции наблюдалось умеренно выраженное кровотечение (кровопотеря около 300 мл), остановлено при помощи монополярной коагуляции. Полость носа тампонирована эластичными тампонами с двух сторон. Осложнений не было.
Послеоперационный период проходил гладко. На контрольных томограммах после введения контрастного препарата убедительных данных, подтверждающих его патологическое накопление на фоне послеоперационных изменений, достоверно не определяется (рис. 4).
Рис. 4. Послеоперационные компьютерные томограммы: единая послеоперационная полость, без признаков накопления контрастного вещества. Реактивные изменения верхнечелюстной и клиновидной пазух.
а — аксиальная проекция, б — фронтальная проекция.
В 1-е сутки после операции проведен контрольный осмотр нейроофтальмолога, при котором отмечена отчетливая положительная динамика зрительных функций левого глаза в виде повышения остроты зрения до 1,0 и расширением поля зрения, регрессии экзофтальма. На 5-е сутки сохраняется острота зрения 1,0, при этом отмечается дальнейшее расширение поля зрения в виде частичного регресса парацентральных скотом в носовой половине поля зрения. На глазном дне существенная динамика не выявлена.
Пациент выписан под амбулаторное наблюдение на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Данные гистологического исследования: опухоль хондробластического строения. Отмечаются выраженный клеточный и ядерным полиморфизм, многочисленные двуядерные клетки, цитоплазматическая экспрессия неопластическими хондроцитами. При иммуногистохимическом исследовании отмечена реакция с антителами к S-100 (рис. 5 на цв. вклейке).
Рис. 5. Микропрепараты удаленной опухоли.
а — хондроидная опухоль с типичным дольчатым строением (верхняя часть) и участками его потери и снижения дифференцировки (нижняя часть), окраска гематоксилином и эозином, ув. 100; б — клеточный и ядерный полиморфизм, двуядерные клетки с четким базофильным ядрышком в ядрах, окраска гематоксилином и эозином, ув. 100; в — иммуногистохимическая реакция с антителами к S-100, ув. 200.
После консультации в МНИОИ им. П.А. Герцена установлен гистологический диагноз: остеосаркома Grade 3 хондробластического строения. Пациент проходит дообследование и лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена.
Обсуждение
Остеосаркома — крайне агрессивная злокачественная опухоль костей мезенхимального происхождения. Заболеваемость во всем мире составляет 3—4 случая на 1 млн населения в год [8]. В XX веке 5-летняя выживаемость при классической ОС составляла 20%. В 70-х годах XX века внедрение адъювантной химиотерапии при лечении ОС увеличило выживаемость до 50%. [9]. Обычно ОС поражает метафизарные ростовые пластинки длинных костей. От 6 до 13% остеосарком являются черепно-лицевыми, на синоназальные приходится 0,5 до 8%. В области головы и шеи остеосаркома чаще всего возникает в нижней и верхней челюстях, и крайне редко поражает клиновидную и решетчатую кости [10].
В данной статье мы приводим редкий случай остеосаркомы полости носа и околоносовых пазух с интраорбитальным распространением. У пациента стремительно прогрессировали признаки снижения остроты зрения, и в течение 2—3 нед развилась слепота. Такое развитие клинической картины изначально подтолкнули к предположению о злокачественном процессе у данного пациента, что в дальнейшем было подтверждено результатами гистологического исследования.
Считается, что к возникновению ОС могут привести облучение, остеомиелит. Кроме того, эта опухоль может встречаться у пациентов с фиброзной дисплазией и болезнью Педжета [11]. В нашем наблюдении у пациента отсутствовали данные факторы риска, выявлена первичная ОС, что является достаточно редким случаем.
Для диагностики, как и при любой другой опухоли, используются рентгенологические методы (КТ, МРТ), которые позволяют не только оценить основные характеристики новообразования (размер, плотность, структура, наличие капсулы), но и определить области распространения, что является первостепенным для планирования операции [12]. В нашем клиническом случае пациенту также была сделана КТ-перфузия, которая позволила оценить кровоснабжение опухоли.
По данным M. Salvati [13], для ОС характерны кальцификация опухоли и склероз рядом расположенных костей. Черепно-лицевые остеосаркомы опасны распространением на соседние кости и анатомические структуры, включая носоглотку, глазницу и череп. По данным КТ, МРТ можно также судить о возникновении у пациента метастазов. ОС метастазирует гематогенным путем в лимфатические узлы, легкие, другие кости.
Установка точного диагноза возможна только после гистологического исследования. В зависимости от степени дифференцировки ОС классифицируются как остеосаркомы высокой степени злокачественности, телеангиэктатическая остеосаркома и остеосаркома низкой степени злокачественности [14]. Некоторые авторы сообщают о случаях остеосаркомы низкой степени злокачественности (Grade), возникающей в верхнечелюстных и клиновидных пазухах [15, 16]. Однако большинство зарегистрированных случаев первичной остеосаркомы, поражающей околоносовые пазухи, были остеосаркомами высокой степени злокачественности, также как в нашем случае [17].
Кроме того, опухоли классифицируются как остеобластные (к ним относятся 35—50% ОС), хондробластические или фибробластические ОС [18]. В представленном случае у пациента отмечалось хондроидная опухоль с типичным дольчатым строением (верхняя часть) и участками его потери и снижения дифференцировки. При иммуногистохимическом исследовании выявлена выраженная цитоплазматическая экспрессия неопластическими хондроцитами S-100. Такая гистологическая картина напоминала хондросаркому, однако при консультировании стекол в другом центре подтвердился диагноз остеосаркомы Grade 3 решетчатой кости, хондробластического строения.
Таким образом, на основании данных анамнеза и жалоб, результатов методов нейровизуализации (МРТ, КТ) дифференциальная диагностика ОС проводится между остеогенными опухолями, такими как оссифицирующая фиброма, хондрома, фиброзная дисплазия, десмопластическая фиброма, хондросаркома, саркома Юинга [19, 20]. Алгоритм дифференциальной диагностики представлен в таблице.
Дифференциальная диагностика остеосарком основания черепа
| Параметр | Остеосаркома | Оссифицирующая фиброма | Хондросаркома | Десмопластическая фиброма | Саркома Юинга |
| Возраст, годы | 20—40 | 20—40 | 40—60 | 1—10 | 5—13 |
| Пол | > мужской | > женский | > мужской | Нет разницы | > мужской |
| Локализация | Верхняя, нижняя челюсть | Верхнечелюстная пазуха, клетки решетчатого лабиринта, глазница | Нижняя челюсть | Нижняя челюсть | Нижняя челюсть, кости черепа |
| Клинические данные | Часто возникают при облучении, при болезни Педжета, синдроме семейной ретинобластомы | Нарушение носового дыхания, отек, деформация лица, экзофтальм, глазодвигательные нарушения | Медленный рост, нарушение носового дыхания, деформация лица, отек | Медленный локально агрессивный рост, деформация, отек, смещение или подвижность зубов | Быстрый рост, раннее метастазирование, генетический анализ выявляет патогномоничные хромосомные транслокации t(11:22)(q24;q12) |
| Данные КТ, МРТ | Очаговый остеопороз, деструкция кости, очаги склероза, распространение в соседние органы и ткани | Узловая форма с четкими контурами, может накапливать контрастное вещество | Очаги лизиса костной ткани с пятнистым рисунком, вздутие кости, нечеткие бахромчатые границы опухоли в мягких тканях | Нет четких границ, разрушает кости, накапливает контраст | Рассеянный пятнистый остеопороз, деструкция коркового слоя, периостальная реакция в виде гиперостоза, интенсивно накапливает контрастное вещество |
Выбор тактики лечения определяется в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, степени дифференцировки опухоли. При ОС высокой степени злокачественности проводят комбинированное лечение: блок неоадъювантной терапии, радикальное хирургическое лечение, блок адъювантной терапии [21]. Лучевая терапия неэффективна при ОС, так как они традиционно считаются радиорезистентными опухолями [22].
В ряде случаев при поражении основания черепа невозможно выполнить радикальное удаление в связи с распространение опухоли на жизненно важные структуры, поэтому рекомендуется выполнение органосохраняющих операций в целях улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни пациента [23].
Согласно данным Т.Г. Гаспаряна [24], для остеосарком характерны деструкция костей основания черепа и наличие петрификатов, возможно местное контактное внутрикостное метастазирование. Поэтому во время удаления требуется особая осторожность при выделении петрификатов, которые имеют острые края и могут нанести дополнительную травму мозгу и твердым мозговым оболочкам, а также другим структурам. При выделении важно контролировать края петрификата на всем протяжении, не допускать «слепых» зон.
В приведенном наблюдении был выбран эндоскопический эндоназальный доступ. В ходе операции опухоль отделяли от подлежащих структур полностью и удаляли фрагментарно. Она имела плотную структуру, интраоперационное кровотечение незначительное. Послеоперационный период протекал без осложнений, при контрольной КТ не отмечалось признаков остаточной опухолевой ткани, подтверждено радикальное удаление опухоли. Нейроофтальмологическая симптоматика регрессировала — зрение на левом глазу восстановилось полностью, что связано с устранением компрессии левого зрительного нерва и восстановлением его кровоснабжения.
А.М. Мудунов и соавт. [25] сообщают о лечении 37 пациентов с остеосаркомами и сарком Юинга основания черепа. По данным авторов, удаление опухоли первым этапом с последующей химиотерапией улучшает прогноз. Факторами, ухудшающими прогноз, являются рецидив, поражение регионарных лимфоколлекторов, распространение на основание черепа и в кавернозный синус.
Ch. Low и соавт. (2020) [17] представили 14 собственных наблюдений синоназальной остеосаркомы и систематический обзор литературы (всего 74 случая). Целью исследования являлся анализ характеристик опухоли, клинической картины и формирование схемы лечения пациентов с синоназальной ОС. По их данным, 2-летняя выживаемость составляет 68%, а 5-летняя — 40%. На выживаемость влиял возраст: чем старше были пациенты, тем хуже прогноз был (отношение единичных рисков 1,03; 95% доверительный интервал 1,009—1,053; p=0,0052). Применение хирургического лечения также повысило выживаемость, однако различия не достигли статистической значимости (p=0,0808). Авторы сообщили, что при расположении опухоли в полости носа и околоносовых пазухах радикальное удаление опухоли затруднительно в связи с непосредственной близостью к основанию черепа, крылонебной ямке, глазнице и другим жизненно важным структурам. Местный рецидив отмечался в 94% анализируемых наблюдениях. Большинство пациентов составляли лица молодого возраста, для которых обезображивающие операции резко ухудшали качество жизни. Поэтому авторы рекомендуют проводить органосохраняющие операции для уменьшения объема опухоли с последующей адъювантной терапией. Таким образом, при лечении пациентов требуется междисциплинарный подход с рассмотрением вопроса о мультимодальной терапии.
Выводы
1. Остеосаркома полости носа и околоносовых пазух — это редкая опухоль, которую следует дифференцировать от костно-фиброзных новообразований, таких как оссифицирующая фиброма, десмопластическая фиброма, хондросаркома, саркома Юинга.
2. Для лечения применяется хирургическая тактика с последующей адъювантной терапией. Так как опухоль может разрушать структуры основания черепа, распространяться интраорбитально и интракраниально, при лечении пациентов требуется междисциплинарный подход с рассмотрением вопроса о мультимодальной терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.А. Черникова, Л.А. Сергеева, С.Д. Никонова
Сбор и обработка материала — Н.А. Черникова, С.Д. Никонова, С.А. Галстян, Е.В. Шелеско
Написание текста — Н.А. Черникова, С.Д. Никонова, Е.В. Шелеско
Редактирование — Е.В. Шелеско, В.А. Доронина, А.И. Белов
Participation of authors:
Concept and design of the study — N.A. Chernikova, L.A. Sergeeva, S.D. Nikonova
Data collection and processing — N.A. Chernikova, S.D. Nikonova, S.A. Galstyan, E.V. Shelesko
Text writing —N.A. Chernikova, S.D. Nikonova, E.V. Shelesko
Editing — E.V. Shelesko, V.A. Doronina, A.I. Belov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.