Интрапанкреатическая эктопическая селезенка: сложности дифференциальной диагностики

Добавочная селезенка — это доброкачественная врожденная аномалия, которая возникает во время эмбриологического развития [1]. Эктопическая селезенка — относительно распространенное состояние с частотой развития 10—30% от общей популяции, чаще всего (80%) локализующаяся в воротах селезенки [2, 3], а ее эктопия в хвосте поджелудочной железы (ПЖ) наблюдается в 1—2% случаев, протекает бессимптомно и случайно диагностируется во время визуализационных исследований [4]. Это состояние, как правило, не требует хирургического лечения. Однако, находясь внутри паренхимы ПЖ, дополнительная селезенка может имитировать злокачественное новообразование ПЖ [5].

Клинический случай. Пациентка Х., 44 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение больницы Сана Клиникум Хоф с жалобами на быструю утомляемость, снижение массы тела на 5 кг в течение 3 мес и периодическую тяжесть в левом подреберье. Снижение массы тела сама больная связывала с имеющимися семейными проблемами, вызвавшими состояние стресса. При лабораторном обследовании установлено, что активность липазы в сыворотке крови незначительно повышена (240 МЕ/л), печеночные и воспалительные показатели, как и онкомаркеры C19-9 и CEA, — в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости (рис. 1), эндо-УЗИ (рис. 2 на цв. вклейке), магнитно-резонансной томографии (МРТ) с внутривенным контрастированием (рис. 3) выявили уплотненные и увеличенные в диаметре до 30 мм тело и хвост ПЖ, а также незначительно расширенный до 2,5 мм главный панкреатический проток, новообразование в хвосте ПЖ размерами 22×18 мм с гладкими контурами и плотностью ткани, соответствующей ткани селезенки.

Рис. 1. УЗИ брюшной полости с обнаружением опухолевидного образования в хвосте поджелудочной железы.

Рис. 2. Эндосонография поджелудочной железы с детекцией округлого образования с гладкой капсулой и выраженным кровоснабжением.

Рис. 3. МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием с целью дифференциальной диагностики между эктопической селезенкой и опухолью поджелудочной железы.

Тонкоигольная пункция хвоста ПЖ под контролем эндо-УЗИ была связана с высоким риском развития осложнений из-за близкого расположения селезеночной артерии и ее ветвей. Было решено через 3 мес провести повторное обследование в объеме компьютерной томографии (КТ) брюшной и грудной полостей. Новообразование в хвосте ПЖ увеличилось до 40×20 мм. Кроме того, были выявлены неоднородность его структуры в поздневенозную фазу, а также увеличение плотности ткани по сравнению с данными МРТ до 115 HU (рис. 4).

Рис. 4. КТ брюшной полости (панкреатический протокол).

С учетом динамики данных, полученных при контрольном радиологическом исследовании, была выполнена роботическая резекция хвоста ПЖ с сохранением селезенки. После пересечения паренхимы ПЖ линейным эндохирургическим степлером с целью профилактики послеоперационного панкреатического свища край резекции был дополнительно укреплен одиночными монофиламентными атравматичными швами 5/0. Продолжительность оперативного вмешательства на консоли роботической системы составила 136 мин, кровопотеря не превысила 100 мл. При интраоперационном гистологическом исследовании признаков злокачественной опухоли ПЖ не выявлено. В течение 5 сут после вмешательства пациентка получала соматостатин 100 мкг 3 раза в сутки подкожно. Окончательное гистопатологическое заключение подтвердило наличие дополнительной селезенки в толще паренхимы ПЖ на фоне сегментарного тромбоза ветвей селезеночной вены (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Микропрепарат: срез ткани хвоста поджелудочной железы с интрапанкреатическим расположением дополнительной селезенки.

Стандартная окраска гематоксилином и эозином.

Осложнений после операции не было, больная выписана через 6 сут. Уровень глюкозы в крови в период пребывания в стационаре и в течение 6 мес после операции оставался в пределах физиологической нормы.

Представленный клинический случай демонстрирует сложности проведения дифференциальной диагностики при интрапанкреатическом расположении эктопической селезенки с нейроэндокринной опухолью и аденокарциономой ПЖ. Динамический контроль интрапанкреатического новообразования проводился, к сожалению, различными лучевыми методами — МРТ и КТ. Это было связано с пожеланиями самой пациентки, которая категорически отказалась от длительного пребывания в замкнутом пространстве в ходе МРТ, которое привело при первичном исследовании к нарастающему чувству страха и сильной боли в спине. Применение разных способов диагностики могло стать причиной погрешностей интерпретации размеров образования. Однако с большей долей вероятности увеличение и появление очагов различной плотности дополнительной селезенки мы ретроспективно склонны связывать с тромбозом мелких ветвей селезеночной вены. Дополнительную информацию для установления точного диагноза могла бы оказать соматостатин-рецепторная сцинтиграфия, которая имеет высокую чувствительность (70—95%) и используется для обнаружения нейроэндокринных опухолей различных локализаций [6]. Однако есть сообщения о ложноположительных результатах сканирования, связанных с наличием рецепторов соматостатина в лимфоцитах дополнительной селезенки. Более того, около 30—40% нейроэндокринных опухолей ПЖ гормонально неактивны, что еще больше усложняет дифференциальный диагноз [7].

В случае невозможности полного исключения злокачественного новообразования поджелудочной железы единственным способом установки точного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения является панкреатическая резекция со срочным интраоперационным гистологическим исследованием препарата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.Ф. Воронцов, К. Грэб

Сбор и обработка материала — О.Ф. Воронцов, Т. Мюллер, Б. Раделефф

Написание текста — О.Ф. Воронцов, И.В. Михин

Редактирование — И.В. Михин

Participation of authors:

Concept and design of the study — O.F. Vorontsov, C. Graeb

Data collection and processing — O.F. Vorontsov, Th. Mueller, B. Radeleff

Text writing — O.F. Vorontsov, I.V. Mikhin

Editing — I.V. Mikhin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.