Анатомическая и методическая обоснованность единого эндоскопического доступа для операций на щитовидной железе

Быстрое развитие минимально инвазивной хирургии привело к совершенствованию методов по улучшению косметических результатов выполняемых оперативных вмешательств. Результатом совершенствования явилось внедрение концепции хирургии без видимых рубцов. С целью уменьшения количества рубцов предложено уменьшить количество точек доступа, применять миниинструменты, а также выполнять оперативные вмешательства из доступа через естественные отверстия организма [1]. С течением времени, по мере накопления практического опыта, выполнение операций через естественные отверстия организма нашло ограниченное применение в связи с недостаточной хирургической эргономикой и сформировавшимся негативным отношением к данной методике как у пациентов, так и у хирургов [1, 2]. Лапароскопические операции с использованием миниинструментов выполняются относительно редко вследствие недостаточного распространения соответствующего инструментария и небольшой разницы в результатах по сравнению с типичной лапароскопией.

Наиболее распространенным и принятым видом совершенствования доступа в эндоскопической хирургии является концепция уменьшения количества портов, или эндоскопическая хирургия из единого доступа. Этот метод получил широкое распространение в лапароскопической хирургии. Однако, несмотря на декларируемые преимущества, существуют разногласия в отношении оценки послеоперационного болевого синдрома и риска образования послеоперационных вентральных грыж [1]. S. Far и S. Miraj [3], проведя систематический обзор научных работ по лапароскопической хирургии из единого доступа, вводят определение последней как «безрубцовая хирургия из доступа в одной анатомической области». К доказанным преимуществам лапароскопической хирургии из единого доступа авторы относят минимизацию количества послеоперационных рубцов, уменьшение интенсивности послеоперационной боли, улучшенный косметический эффект, а также возможность конверсии в стандартную многопортовую лапароскопическую хирургию. В качестве недостатков методики приводят меньшую свободу действий инструментами, редукцию количества лапаропортов и оперирование в условиях конфликта инструментов. Y. Lee и H.-H. Kim [4] в обзоре, посвященном лапароскопической гастрэктомии из единого доступа по поводу рака желудка, постулируют, что основной целью минимально инвазивной хирургии является снижение хирургической травмы и улучшение качества жизни пациента при условии соблюдения принципов онкологической безопасности и радикальности. При этом отмечается, что единый доступ, по имеющимся данным, не демонстрирует доказанных преимуществ перед другими методами, за исключением косметических результатов. Более того, кривая обучения длительнее, чем при многопортовой лапароскопической гастрэктомии. Данный метод оказывается технически более сложным как для оперирующего хирурга, так и для хирургической бригады в целом. Авторы призывают с осторожностью использовать единый лапароскопический доступ для проведения гастрэктомии. Следует отметить, что подобные положения в настоящее время высказываются многими авторами относительно выполнения лапароскопических операций из единого доступа при заболеваниях различных органов брюшной полости.

В отличие от эндоскопической хирургии из единого доступа в полостях тела хирургия органов шеи из единого доступа представляется полностью анатомически обоснованной. Для тщательного анализа обоснованности анатомического подхода к хирургии единого доступа к органам шеи необходимо глубокое рассмотрение топографической анатомии фасций и пространств шеи. Освещение топографо-анатомического анализа органов шеи мы считаем необходимым предварить утверждением P. Chi и X.J. Wang [5] относительно концепции мембранной анатомии в минимально инвазивной хирургии. Авторы утверждают, что за последние 20 лет развитие минимально инвазивной хирургии протекает через три стадии: простое удаление органа, радикальное удаление органа с предварительной перевязкой артерий и функциональное радикальное удаление органа, основанное на теории мембранной анатомии. Необходимо подчеркнуть, что J. Gong [6], внедряя термин «мембранная анатомия», подразумевал стремление выполнять резекцию органа, в частности при выполнении колоректальных операций, в пределах так называемого хирургического слоя, представленного мембранами (фасциями), что способствует прецизионной технике оперирования, снижая объем интраоперационной кровопотери и частоту развития интраоперационных осложнений. По мере популяризации лапароскопии высокого разрешения постепенно расширяются возможности осмотра и оперирования в фасциальных пространствах, которые недоступны невооруженному глазу при выполнении открытых операций. Целесообразность теории мембранной анатомии подтверждается в процессе накопления опыта выполнения минимально инвазивных операций [5].

Международный конгресс по изучению фасции определил фасцию как «мягкотканный компонент системы соединительной ткани, которая пронизывает организм человека», включающий «всю фиброзную соединительную ткань, апоневрозы, связки, сухожилия, суставные, органные и сосудистые капсулы, эпиневрий, мозговые оболочки, надкостницу, а также эндомизиальные и межмышечные волокна миофасций» [7, 8]. Пространство, ограниченное фасциями, обозначается как фасциальное пространство. Некоторые авторы не относят к фасциальным пространства, включающие исключительно одну или несколько мышц. Из двух компонентов, мышечного и фиброзно-жирового, формирующих тот или иной компартмент, только последний рассматривается как имеющий клиническую значимость, отдельное фасциальное пространство. Дополнительно следует отметить, что если рассматривать фасциальные пространства не только как области залегания сосудов и нервов, но еще и как пути распространения инфекции, то полноценное представление о фасциальных пространствах необходимо для методически обоснованного хирургического лечения [9].

Фасции шеи представлены двумя слоями: поверхностным и глубоким. Поверхностная шейная фасция состоит из тонкой рыхлой соединительной и жировой ткани, распространяющейся от головы до грудной клетки и от плеч до подмышечных областей. Поверхностная фасция располагается в слое между дермой и глубокой фасцией шеи и окружает платизму, мимические мышцы лица, подкожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Глубокая фасция шеи подразделяется на три слоя: поверхностный, средний и глубокий. Поверхностный слой глубокой фасции шеи находится между поверхностной шейной фасцией и мышцами шеи. Кпереди она прилежит к подъязычной кости, сверху — к нижнему краю нижней челюсти, сосцевидному отростку, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу и заключает в себе поверхностные структуры и органы шеи [10]. Расщепляясь на два листка, поверхностный слой глубокой фасции окружает грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы, соединяясь сзади с выйной связкой и вновь расщепляясь перед углом нижней челюсти и сосцевидным отростком, включая околоушную слюнную железу. Книзу поверхностный слой прилежит к остистым отросткам позвоночника, акромиальному отростку лопатки, ключице и рукоятке грудины [11].

Средний слой глубокой шейной фасции простирается от основания черепа вверху до средостения внизу и кпереди от подъязычной кости до верхней апертуры грудной полости. Он подразделяется на мышечный и висцеральный отделы. В мышечный отдел среднего слоя входят стременные мышцы шеи, грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная и щитоподъязычная мышцы, тем самым формируется своего рода блоковый механизм, через который проходят сухожилия двубрюшных мышц шеи, на которых подвешена подъязычная кость. Проходя над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, мышечный отдел сливается с поверхностным слоем глубокой шейной фасции. Висцеральный отдел, обозначаемый в надподъязычной области как щечно-глоточная фасция, заключает в себе органы шеи: глотку, гортань, пищевод, трахею, щитовидную и околощитовидные железы, параэзофагеальные лимфатические узлы (ЛУ) и возвратный гортанный нерв. Висцеральный отдел прилежит кзади к превертебральной фасции и объединяется с поверхностной пластинкой боковых краев подподъязычной группы мышц [11].

Глубокий слой глубокой шейной фасции окружает глубоко расположенные мышцы шеи и шейные позвонки. Распространяясь от основания черепа до средостения, глубокий слой делится на два слоя: крыловидный и превертебральный. Крыловидный слой образует заднюю и боковые стенки позадиглоточного пространства и соединяет между собой поперечные отростки позвонков. Превертебральная фасция покрывает паравертебральные мышцы: длинную мышцу шеи, длинную мышцу головы, переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы, а также мышцу, поднимающую лопатку. Помимо этого превертебральная фасция отграничивает плечевое сплетение, диафрагмальный нерв, шейное сплетение, позвоночную артерию и вену и шейный симпатический ствол в передней своей части [11].

Описанные фасции образуют пространства шеи, которые по одной из классификации подразделяются на надподъязычные и подподъязычные. Наиболее объемным и единственным расположенным целиком в подподъязычной области пространством является висцеральное фасциальное пространство шеи. Висцеральное пространство имеет цилиндрическую форму, расположено в центральной части подподъязычной области и заключено в пределах среднего слоя глубокой фасции шеи. В висцеральном пространстве подподъязычной области содержатся гортань, трахея, гортаноглотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы [12], а также возвратный гортанный нерв, VI группа, паратрахеальная, преларингеальная и претрахеальная группы ЛУ шеи и стременные мышцы шеи в подподъязычной области [13].

Расположение и состав висцерального фасциального пространства шеи, включающего все органы и структуры, необходимые для выделения и хирургической обработки во время операций на щитовидной железе (ЩЖ), как раз и является анатомическим обоснованием для выполнения вмешательств по методике единого эндоскопического доступа, так как доступ непосредственно к ЩЖ и все манипуляции могут быть осуществлены в одном анатомическом пространстве. Кроме того, следует по возможности избегать создания доступов и проведения инструментов через другие анатомические пространства вследствие повышения риска ранения других анатомических структур и роста вероятности возникновения осложнений.

Следует отметить, что, согласно мнению A. Muenscher и соавт. [14], эндоскопический доступ в хирургии органов шеи был внедрен с определенной задержкой по сравнению с другими областями хирургии, что, по мнению авторов, обусловлено анатомическими особенностями, к которым относятся ограниченность и труднодостижимость рабочего пространства и большое количество жизненно важных структур и органов в области операции. Отчасти данное заключение обусловлено также тем, что аргументация целесообразности эндоскопического и минимально инвазивного доступа к органам шеи с точки зрения фасциальных пространств шеи представлена лишь отдельными выдержками в научных статьях.

Переходя к рассмотрению методического обоснования единого доступа, необходимо подчеркнуть, что точного определения единого эндоскопического доступа для операций на ЩЖ до сих пор не существует. В настоящее время в литературе к единому эндоскопическому доступу для операций на ЩЖ относят несколько видов вмешательств посредством экстрацервикальных доступов. Наиболее известны единый эндоскопический «безгазовый» трансаксиллярный доступ, эндоскопический трансоральный доступ и эндоскопический ретроаурикулярный доступ. Из всех применяемых в настоящее время отдаленных доступов к органам шеи «безгазовый» единый доступ из подмышечной области воспроизводит латеральный обзор доли ЩЖ, наиболее близкий по характеру осмотра при традиционном доступе к ЩЖ [15, 16]. Более того, единый доступ из подмышечной области в дополнение к сопоставимости по обзору с традиционной операцией обладает преимуществами с точки зрения мобилизации обоих, верхнего и нижнего, полюсов ЩЖ и возможности идентификации околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва [17]. Однако сторонники трансорального доступа к ЩЖ считают такой доступ наилучшим ввиду меньшей площади диссекции тканей в пространствах шеи, приближающей трансоральный подход в этом отношении к традиционным открытым операциям на ЩЖ [18, 19]. Отмечается также, что трансоральный доступ дает возможность осуществлять единовременный подход к обеим долям ЩЖ с видом операционного поля сверху вниз, позволяя выполнять тотальную тиреоидэктомию и центральную диссекцию ЛУ шеи [20]. О ретроаурикулярном доступе приводятся сведения, что создаваемое рабочее пространство с применением позадиушного подхода обеспечивает оптимальное выполнение селективной боковой лимфодиссекции шеи. Однако первичный энтузиазм по поводу выполнения операций на ЩЖ из ретроаурикулярного доступа постепенно уменьшился, что обусловлено зауженным рабочим пространством и трудностями при мобилизации контралатеральной доли, требующей выполнения доступа в противоположной позадиушной области [20].

Немного отступив от вопросов, касающихся исключительно хирургии ШЖ, следует отметить крайне интересное мнение, представленное F. Dal Moro [21]. Он считает, что внедрение лапароскопической и роботической хирургии с возможностью увеличенного изображения имплементировало философию «новой хирургической анатомии». Такой принцип автор основывает на том положении, что минимально инвазивная хирургия позволяет осматривать анатомические детали и нюансы, недоступные непосредственному обзору во время открытой операции и только частично доступные в процессе анатомической диссекции на трупах. Продолжая свою мысль, автор статьи на примере роботической простатэктомии доказывает, что изучение и знание «новой хирургической анатомии» привносит свои изменения в хирургическую технику, предоставляя возможность диссекции «по миллиметрам» и детализированной идентификации микроструктур, улучшая в итоге функциональные результаты операции.

Оценивая философию «новой хирургической анатомии» и влияние минимально инвазивных и эндоскопических технологий на технические аспекты выполнения операций на ЩЖ, мы считаем необходимым рассмотреть результаты исследований, в которых представлены соответствующие положения, в том числе при операциях, выполняемых из единого эндоскопического доступа.

Вначале следует отметить, что интраоперационное кровотечение из сосудов верхнего полюса доли ЩЖ относится к наиболее частой причине конверсии при выполнении эндоскопической операции на ЩЖ [22]. Для безопасной мобилизации верхнего полюса ЩЖ требуется выделение всех сосудистых структур и наружной ветви верхнего гортанного нерва. При трансоральном эндоскопическом доступе, несмотря на его декларируемые преимущества, хирургическая техника диссекции тканей в области верхнего полюса сопряжена с трудностями ввиду узости создаваемого рабочего пространства. D. Zhang и соавт. [23] предлагают разработанный технический алгоритм, улучшающий критические условия осмотра всех структур в области верхнего полюса ЩЖ, повышая тем самым безопасность выполнения оперативного приема.

Классической техникой выполнения операции на ЩЖ является описанная Т. Кохером тракция ее и ларинготрахеального комплекса медиально с одновременной латеральной ретракцией стременных мышц шеи. Однако эта техника трудноосуществима в сложных случаях, таких как зоб больших размеров и тиреоидит Хашимото [24]. В подобных ситуациях G.W. Randolph [25] ввел технику медиальной мобилизации доли ЩЖ вдоль трахеи после первоначального пересечения перешейка ЩЖ. Автор позиционирует данную методику как эффективную, позволяющую выделить верхний полюс ЩЖ в случаях, когда мобилизация верхнего полюса по той или иной причине технически затруднительна. При этом автор отмечает, что, несмотря на раннее разделение перешейка ЩЖ, ее доля остается фиксированной к трахее латеральной связкой Berry [25]. Согласно информации других авторов, раннее пересечение перешейка ЩЖ с мобилизацией изнутри кнаружи и диссекцией верхнего полюса доли целесообразно в случае, если идентификация возвратного гортанного нерва у места нейроваскулярной точки пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии представляет трудности и необходимо его выявление в точке вхождения нерва в гортань [26]. Более того, C. Page и соавт. [27], проанализировав результаты операций у 25 пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу шейно-грудного зоба, пришли к выводу, что раннее пересечение перешейка ЩЖ и медиолатеральная диссекция технически облегчали выполнение оперативного вмешательства. Учитывая данные положения, необходимо отметить, что многие варианты эндоскопического доступа позволяют соблюсти вышеописанную последовательность манипуляций. Так, при подмышечно-грудном эндоскопическом или робот-ассистированном доступе к ЩЖ операция начинается непосредственно с разделения ее перешейка [28—30]. Операция на ЩЖ из трансорального доступа начинается именно с пересечения перешейка ШЖ с последующей мобилизацией доли железы вдоль трахеи [31, 32]. В то же время при ряде других видов доступа, таких как единый эндоскопический «безгазовый» подмышечный доступ, последовательность манипуляций существенно отличается от описанной. В данном случае пересечение перешейка осуществляется в конце операции, однако латерализация доступа также позволяет значительно повысить безопасность манипуляций. Это связано с соответствующими (и значительно лучшими по сравнению с открытой операцией) условиями осмотра анатомических структур со стороны боковой поверхности доли ЩЖ, области идентификации околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва, а также зоны трахеопищеводной борозды.

Следует отметить, что еще одним преимуществом медиолатерального и латерального доступа к доле ШЖ являются профилактика тракционного повреждения возвратного гортанного нерва [33] и протекция наружной ветви верхнего гортанного нерва во время мобилизации верхнего полюса доли [24]. При этом в одном из исследований предлагается обосновывать адекватный объем диссекции тканей вдоль трахеи данными предоперационной компьютерной томографии [24].

Любопытная попытка усовершенствования оперативной техники минимально инвазивной тиреоидэктомии описана в работе T. Runge и соавт. [34]. Она названа техникой «мобильного окна», создаваемого за счет расширенной диссекции в слое под подкожной мышцей шеи. Авторы статьи приходят к выводу, что методика создания «мобильного окна» в области операции позволяет безопасно и эффективно выполнять тиреоидэктомию и даже боковую лимфодиссекцию шеи из минидоступа на шее при раке ЩЖ.

Как отмечено ранее, единый эндоскопический доступ из подмышечной области является одним из наиболее распространенных. В то же время известны его варианты как с инсуффляцией углекислого газа, так и с применением ретракторов для обеспечения объема рабочего пространства. Так, D. Lee и соавт. [35] осуществляли операции на ЩЖ посредством единого доступа из подмышечной области при помощи сплошного разреза кожи в подмышечной впадине длиной 2—2,5 см. После открытой диссекции в слое над большой грудной мышцей в раневую полость помещали хирургическую перчатку, через которую вводили троакары с эндоскопическими инструментами и инсуффлировали углекислый газ до достижения давления 4—6 мм рт.ст. Это способствовало герметичности и поддержанию объема рабочего пространства. Эффективность и безопасность такого доступа показаны при выполнении эндоскопической гемитиреоидэктомии с ипсилатеральной лимфодиссекцией по поводу папиллярного рака ЩЖ. J. Cho и соавт. [15], изучив результаты 75 операций, пришли к выводу о безопасности и выполнимости подобных эндоскопических операций на ЩЖ из единого доступа по поводу папиллярного рака ШЖ, а также о возможности соблюдения онкологических принципов при условии строго отбора пациентов. В другой работе [36] тот же авторский коллектив описывает оперативную технику избранной ими разновидности единого доступа при операциях по поводу доброкачественных новообразований следующим образом: после выполнения разреза в подмышечной области в рану вводили кольцо-ранорасширитель, на который надевалась хирургическая перчатка; в 1-й, 3-й и 5-й пальцы перчатки вводили троакары, которые подвязывали нитью к перчатке, после чего инсуффлировали газ под давлением 4—6 мм рт.ст.; претиреоидные мышцы прошивали насквозь на всем протяжении под визуальным контролем и фиксировали к наружному фиксатору. Несмотря на трехтроакарную технику выполнения операции, авторы определяют данную методику как операцию из единого доступа с инсуффляцией газа, приводя в качестве преимуществ меньший объем диссекции тканей по сравнению с «безгазовой» методикой и меньшую степень ретракции тканей, благодаря чему снижался уровень послеоперационной боли. В качестве одного из преимуществ единого эндоскопического доступа к ЩЖ H.R. Ryu и соавт. [37] отмечают, что при проведении робот-ассистированной тиреоидэктомии посредством подмышечного единого доступа выполнение расширенной подкожной диссекции не вызывает увеличения уровня послеоперационного болевого синдрома по сравнению с открытой операцией.

H.H. Phan и соавт. [38] описывают трансформацию хирургической техники от трехтроакарной методики выполнения операций на ЩЖ (из доступов в середине подмышечной области, околососковой области и дельтовидно-грудной борозде) к единому доступу в подмышечной области. При сравнении методов авторы отмечают бóльшую длительность этапа создания рабочего пространства во время операции из единого доступа, что обусловлено недостаточной герметичностью в процессе инсуффляции углекислого газа в отличие от трехтроакарного доступа. В итоге авторы пришли к заключению, что выполнение операции на ЩЖ из единого доступа по сравнению с традиционной тиреоидэктомией демонстрирует такие преимущества, как меньшая травматичность, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, снижение уровня послеоперационной боли и более комфортное течение послеоперационного периода.

Принимая во внимание потенциальные осложнения, вызываемые инсуффляцией углекислого газа в создаваемое рабочее пространство (гиперкапния, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, нарушения ритма сердца), «безгазовый» метод создания рабочего пространства при помощи ретракторов в настоящее время многие авторы считают наиболее безопасным и технически выполнимым [39]. Так, E.Y. Kim и соавт. [40] провели сравнительный анализ результатов тиреоидэктомии из открытого доступа и единого подмышечного «безгазового» доступа с применением ретрактора Chung у пациентов с папиллярным раком ЩЖ. Авторы отмечают, что вдобавок к общепризнанному преимуществу в виде улучшения косметического эффекта единый эндоскопический доступ характеризовался лучшими условиями осмотра анатомических структур шеи, в частности верхнего и нижнего полюсов ЩЖ, возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез.

Следует отметить, что улучшение условий осмотра анатомических структур в принципе является одной из основных задач при применении как единого, так и других вариантов эндоскопического доступа в тиреоидной хирургии [41—43].

Учитывая противоречия в определении понятия единого доступа в хирургии ЩЖ, можно привести в пример работу K. Kim и соавт. [44], которые сводят определение единого доступа к ЩЖ исключительно к технологическому фактору, а именно к внедрению роботической платформы четвертого поколения с одной роботической рукой, которая доставляет в рану три инструмента с повышенной подвижностью. H.Y. Kim и соавт. [45] указывают, что такая платформа создана специально для работы в узких и протяженных анатомических пространствах, что в первую очередь имеет значение для трансоральной роботической хирургии ЩЖ. Применив данную технологию в оперативном лечении 10 пациентов (вмешательства проводились как с инсуффляцией газа, так и без нее), авторы приходят к заключению, что роботическая трансоральная тиреоидэктомия из единого доступа может быть выполнена из меньшего по размерам разреза и при меньшем объеме рабочего пространства по сравнению с вмешательством, осуществляемым при помощи многопортовой роботической системы.

Как видно из представленных работ, единый эндоскопический доступ для операций на ЩЖ рассматривается зачастую для выполнения операций по поводу злокачественных новообразований, а также для вмешательств, требующих лимфаденэктомии. Поднимая вопрос выполнения шейной лимфодиссекции из единого доступа, S.-W. Kang и соавт. [46] в своей работе приходят к заключению о безопасности и возможности адекватного соблюдении онкологических принципов при выполнении робот-ассистированной латеральной лимфодиссекции шеи из доступа в подмышечной области без инсуффляции газа. Авторы обращают особое внимание на применение роботической техники при выполнении эндоскопической лимфодиссекции, которая, обладая специфическими преимуществами по сравнению с эндоскопическими операциями, позволяет выполнить полноценную компартмент-ориентированную диссекцию, доводя тем самым до минимума риск повреждения клинически значимых сосудов и нервов шеи.

S. Zhou и соавт. [47] в обзорном исследовании приводят несколько видов единого доступа для операций на ЩЖ, из которых в настоящее время выполняется робот-ассистированная шейная лимфодиссекция: модифицированный доступ по типу face-lift, ретроаурикулярный доступ, комбинированный подмышечный и позадиушной доступ, изолированные подмышечный и трансоральный доступы. Аргументами в пользу комбинированных доступов служили ограниченность подхода к ЛУ IV группы непосредственно над ключицей, а также к ЛУ I, IIb и IVa групп. Отмечается также, что трансоральный доступ может быть рассмотрен как альтернатива подмышечному доступу, из которого сложно достигать центральную группу ЛУ шеи, глубокую порцию ЛУ VI группы, а также паратрахеальную клетчатку с ЛУ.

Отдавая предпочтение «безгазовому» подмышечному доступу, считаем целесообразным подробно рассмотреть работу Y. Zhou и соавт. [48], которые подробно описали методологию такого вида вмешательства при высокодифференцированном раке, разделив операцию на шесть этапов: кожный разрез, создание рабочих хирургических пространств, диссекция верхнего полюса ЩЖ и его сосудов с идентификацией верхнего гортанного нерва, идентификация и сохранение верхней и нижней околощитовидных желез, выделение возвратного гортанного нерва и центральная лимфодиссекция шеи с пересечением поддерживающей связки ЩЖ, гемитиреоидэктомия единым блоком. Систематизируя таким образом осуществление оперативного вмешательства, авторы обращают особое внимание на первоочередность выполнения лимфодиссекции с последующим удалением органа, что соотносится с принципом радикальности в онкологии. Продемонстрировав результаты операций в объеме гемитиреоидэктомии по поводу рака ЩЖ низкого риска, авторы описывают преимущества такого доступа в виде увеличения изображения, позволяющего выполнять аккуратные манипуляции, а также непосредственный доступ к верхнему и нижнему полюсу, возвратному гортанному нерву, верхней и нижней околощитовидным железам. Однако вместе с этим описаны недостатки метода, к которым относят наличие слепой зоны при выполнении позадигрудинной лимфодиссекции, а также трудности при удалении контралатеральной доли и центральной группы ЛУ шеи на противоположной стороне, что ограничивает объем операции из данного доступа гемитиреоидэктомией на стороне поражения. Аналогичные преимущества применения «безгазового» подмышечного доступа к ЩЖ при доброкачественных односторонних образованиях размером менее 5 см и микрокарциномах описаны в обзоре и метаанализе K. Jasaitis и соавт. [49]. Авторы пришли к выводу, что единственным недостатком эндоскопической операции по сравнению с открытой была бóльшая длительность операции.

Как демонстрируют рассмотренные исследования, в настоящее время отсутствуют общепринятые критерии определения единого эндоскопического доступа для операций на ЩЖ как такового, что представляет собой проблему. Поэтому на основе представленных источников литературы и собственного опыта нам хотелось выделить ряд критериев, характеризующих методику единого эндоскопического доступа для операций на ЩЖ. Во-первых, все манипуляции должны выполняться через один разрез, через который вводятся эндоскоп и эндоскопические инструменты. Во-вторых, разрез должен находиться вне проекции ЩЖ, в отдаленной анатомической области. При этом локализация разреза должна способствовать соответствующему косметическому исходу операции. В-третьих, должна быть применена методика поддержания объема рабочего пространства. Рабочее пространство может поддерживаться при помощи инсуффляции углекислого газа или посредством механического лифтинга. В первом случае должно использоваться устройство для единого доступа, во втором — специализированный ретрактор. По нашему мнению, эти критерии позволяют выделить операции из единого эндоскопического доступа из всего многообразия эндоскопических вмешательств, осуществляемых при заболеваниях ЩЖ. Кроме того, считаем, что требуется более широкое обсуждение и принятие критериев, определяющих понятие единого эндоскопического доступа для операций на ЩЖ.

Следует также отметить следующее: ввиду оперативной техники вмешательства и расположения ЩЖ вне полостей организма методика единого эндоскопического доступа для операций на ЩЖ в отличие от единого доступа в лапароскопической хирургии представляет собой не новый вид оперативного вмешательства, а только альтернативный вариант оперативного доступа, существующий наравне с другими видами подходов для эндоскопической тиреоидэктомии и гемитиреоидэктомии. В частности, основные принципы оперативной техники, в том числе за счет определенной ограниченности объема и ширины рабочего пространства при любом виде доступа, как при едином, так при других видах внепроекционного эндоскопического доступа, остаются практически неизменными.

Таким образом, методику единого эндоскопического доступа для операций на ЩЖ следует признать анатомически и методически обоснованной. При этом ее целесообразно считать не новым видом оперативного вмешательства по отношению к другим способам эндоскопических операций на ШЖ, а альтернативным и равноправным вариантом оперативных доступов. В то же время выбор того или иного вида отдаленного доступа зависит от анализа имеющегося опыта, тщательного первоначального отбора пациентов, постепенного расширения показаний к применению определенных видов доступа по мере накопления практического опыта, анализа собственных результатов операций и течения послеоперационного периода. Продолжающееся в эндоскопической хирургии ЩЖ определение преимуществ и недостатков того или иного метода предопределяет стандартизацию, объективизацию и разработку оптимального вида отдаленного доступа в зависимости от тех или иных показаний. Все это диктует необходимость в продолжении изучения, анализа и научного обоснования методов эндоскопических вмешательств на ЩЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.