Желудочное шунтирование с одним анастомозом: путь к нормализации секреции инсулина у больных с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от клинически значимой потери массы тела

Сахарный диабет 2-го типа (СД-2) по-прежнему представляет колоссальную угрозу для здоровья населения. Несмотря на бурное развитие медицинской науки и появление новых фармацевтических средств лечения, общее число больных и темпы роста заболеваемости СД-2 увеличиваются с каждым годом. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в РФ на начало 2019 г. количество зафиксированных случаев СД-2 приблизилось к отметке 4,2 млн. Однако это лишь малая часть от реального числа больных — только зарегистрированные случаи. По данным эпидемиологического исследования NATION, официальная статистика скомпрометирована, а общее число больных СД-2 в Российской Федерации может достигать 8—9 млн [1]. В свою очередь, по данным Международной диабетической ассоциации (IDF) число больных СД в мире возросло с 108 млн в 1980 г. до 463 млн в 2019 г., а к 2045 г. аналитики ждут увеличения числа больных до 700 млн, что составит практически 9% населения Земли [2].

Исследования показывают, что фактически 90% больных СД-2 имеют избыточную массу тела или ожирение [3]. При этом эксперты IDF отмечают и обратную зависимость: почти 85% больных ожирением страдают СД-2. Увеличение жировой массы тела, особенно висцерального жира, приводит к нарушению чувствительности периферических тканей к инсулину, что может как провоцировать развитие СД-2, так и усугублять его течение. Таким образом, особым фактором в развитии и распространении СД-2 представляются избыточная масса тела и ожирение. При этом число больных ожирением также неуклонно растет, и в настоящее время эту проблему определяют как новую пандемию XXI века. По данным Л.В. Ткаченко [4], в Российской Федерации на конец 2016 г. зафиксировано около 23,5 млн жителей с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м². В мире же число больных с ожирением с 1980 г. увеличилось в 2 раза: почти 1,9 млрд (39%) взрослого населения планеты имеют избыточную массу тела, из них около 650 млн (14%) населения Земли страдают от ожирения [5].

Ввиду тесной взаимосвязи СД-2 с ожирением особенно пристальное внимание в лечении таких больных уделяется в последние годы бариатрической хирургии. Изучено, что стойкое снижение жировой массы тела, достигаемое посредством бариатрических процедур, благоприятно влияет на чувствительность тканей к инсулину и способствует постепенной регрессии СД-2. Так, по данным одной из наиболее крупных авторских работ J. Ruiz-Tovar и соавт. [6], стойкая нормализация углеводного обмена через 5 лет после гастрошунтирования по Ру отмечается в 86% случаев, при рукавной резекции желудка — в 82% и в случае желудочного шунтирования с одним анастомозом (MGB/OAGB) — у 95% больных [6]. Таким образом, бариатрические операции демонстрируют существенный успех в лечении не только ожирения, но и СД-2, в связи с чем привлекают сегодня к себе все больше и больше внимания.

Накоплен немалый опыт в изучении процессов нормализации углеводного обмена после бариатрических операций. Однако ряд исследователей полагают, что описанный выше механизм — похудение и снижение жировой массы тела — не единственный, и, возможно, не основной фактор, определяющий соответствующие изменения. Так, широко известно, что бариатрические операции шунтирующего типа за счет обеспечения раннего контакта пищевых масс со слизистой оболочкой подвздошной кишки способствуют ранней активации L-клеток и усиленной продукции инкретинов, в первую очередь глюкагоноподобного полипептида-1 (ГПП-1) [7]. Данный интестинальный пептид помимо множества изученных влияний в первую очередь участвует в регуляции глюкозозависимой секреции инсулина [8].

Известно также, что у большинства больных СД-2 значительно нарушена или полностью утрачена именно первая фаза секреции инсулина. В свою очередь, последняя несет ответственность за целый ряд необходимых механизмов в контроле над гликемией: обеспечивает немедленное подавление продукции глюкозы печенью, подавляет секрецию глюкагона и повышает чувствительность периферических тканей к действию инсулина, секретируемого в последующем [9]. Не исключена взаимосвязь инкретиновой реакции и первой фазы секреции инсулина, поскольку такие процессы происходят в один и тот же временной промежуток после приема пищи. Изложенное косвенно подтверждает ряд исследований, демонстрирующих статистически значимый прирост секреции инсулина в первую фазу после Ру-гастрошунтирования [10]. Важно также, что, по данным группы исследователей во главе с C. Dirksen, при пероральной стимуляции глюкозой происходит более, чем при внутривенной стимуляции, активная секреция инсулина в первую фазу [11]. Это может дополнительно подтверждать соображения о том, что вмешательство в анатомию и физиологию тонкой кишки коррелирует с изменениями секреции инсулина. Однако некоторым недостатком имеющихся исследований является, на наш взгляд, срок оценки результатов — в позднем послеоперационном периоде. В этот период помимо метаболических перестроек в гормональной активности кишечной трубки происходит потеря массы тела, что может самостоятельно влиять на результаты исследования.

Учитывая нехватку объективных данных о влиянии бариатрических операций по типу желудочного шунтирования на секрецию инсулина у больных с ожирением и СД-2, мы приняли решение провести оценку динамики секреции инсулина в первой фазе в максимально ранние сроки после операции — на 3-и сутки после операции.

Цель исследования — оценка постпрандиальной секреции инсулина в первую фазу у больных с ожирением и СД-2 в раннем послеоперационном периоде (вне зависимости от клинически значимой потери массы тела) при выполнении операции желудочного шунтирования с одним анастомозом.

Данное исследование является клиническим проспективным и проведено на клинической базе кафедры Общей хирургии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ — в ЧУЗ «КБ "РЖД-Медицина" им. Н.А. Семашко». За период с апреля 2019 г. по октябрь 2019 г. были прооперированы и обследованы 15 пациентов с ожирением и СД-2. Из них 8 мужчин и 7 женщин. Средний возраст пациентов составил 47±4,6 года, ИМТ 48±5,3 кг/м².

Критериями включения в исследование стали возраст от 25 до 60 лет, ИМТ >35 кг/м², две и более безуспешные попытки консервативного способа снижения массы тела в анамнезе с рецидивом ожирения в последующем, верифицированный предиабет (гликированный гемоглобин 5,7—6,4%), верифицированный СД, добровольное информированное согласие на оперативное лечение бариатрическим методом. Критериями отказа от включения: верифицированный сахарный диабет 1-го типа, длительно текущий СД-2, требующий инсулинотерапии, тяжелый хронический панкреатит или хирургические вмешательства на поджелудочной железе в анамнезе, состояние на учете по поводу психической или онкологической патологии. Критериями исключения стали хирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде, потребовавшие повторного хирургического вмешательства (внутрибрюшное или внутрипросветное кровотечение, раневые инфекционные осложнения, несостоятельность аппаратного шва и т.д.), осложнения иного характера, потребовавшие пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (тромбоэмболические осложнения, crush-синдром с нарушением функции почек и т.д.), отказ пациента от участия в исследовании на любом из его этапов.

Всем пациентам в нашем исследовании было выполнено лапароскопическое гастрошунтирование с одним анастомозом как наиболее активная в метаболическом плане процедура. Эта операция по данным литературы демонстрирует более значимый эффект по контролю гликемии в сравнении с классическим гастрошунтированием по Ру [6]. С целью оценки постпрандиальной секреции инсулина в первую фазу был выполнен следующий лабораторный комплекс: определение инсулина в периферической венозной крови натощак и через 5 мин после стимулирования посредством перорального глюкозозависимого инкретинотропного теста (прием напитка, содержащего 24 г сухой глюкозы). За основу для разработки этого теста был взят классический опыт M. Nauck, который впервые продемонстрировал секрецию инкретинов в ответ на прием пищи у больных СД-2 [12]. Изучаемые показатели оценены до операции и на 3-и сутки после хирургического вмешательства (вне зависимости от клинически значимого снижения массы тела).

Статистический анализ полученных данных проведен при помощи программы IBM SPSS Statistics.

Все 15 пациентов, включенные в итоговую выборку, прошли критерии исключения. При изучении установленных в изложенном протоколе явлений были получены результаты, представленные на рис. 1 и 2. Как видно из представленных данных, в ходе исследования наблюдались значимые изменения в продукции инсулина: отмечалась четкая тенденция к восстановлению первой фазы секреции данного гормона (p<0,001). До операции количественный прирост инсулина после первой фазы секреции относительно базального уровня был равен в среднем 114%, а на 3-и сутки после оперативного лечения увеличился в среднем до 156% (см. рис. 1). Таким образом, уже в раннем послеоперационном периоде, т.е. вне зависимости от клинически значимой потери массы тела, отмечено усиление пика первой фазы секреции инсулина в среднем на 36,8%. Лишь у одного пациента из всех исследуемых этот показатель не имел тенденции к росту и составил 140,6% до операции и 137,2% после нее. Причина данного случая остается неясной, тем не менее такое отклонение не повлияло на статистически значимый результат, на базе которого сделан окончательный вывод в исследовании.

Рис. 1. Прирост секреции инсулина в первую фазу относительно базального уровня секреции до (1) и после (2) оперативного лечения (%).

Рис. 2. Базальная секреция инсулина до (1) и после (2) оперативного лечения (мкМЕд/мл).

При этом у всех 15 больных количественный показатель выделяемого инсулина базально снизился (p<0,02), составив в среднем 24,3 мкМЕд/мл до оперативного лечения и в среднем 15,5 мкМЕд/мл после него (см. рис. 2). Таким образом, среднее количество выделяемого инсулина базально снизилось на 36,3%. Этот факт мы трактуем как компенсацию гиперинсулинемии за счет раннего, независимого от потери массы тела, улучшения чувствительности периферических тканей к инсулину. Мы можем отслеживать феномен снижения базальной секреции и в иных схожих работах [13], что усиливает наш довод, однако требует дополнительного пристального изучения.

По всей видимости, основой в восстановлении пика первой фазы выделения инсулина относительно базальной секреции стало именно снижение базальной гиперпродукции инсулина, а не количественное увеличение инсулина, выделяемого на пищевой стимул. Такой факт как снижение гиперинсулинемии натощак мы считаем безусловно позитивным.

Лапароскопическое желудочное шунтирование с одним анастомозом способствует восстановлению пика первой фазы секреции инсулина уже на третьи сутки после операции. Кроме того, в эти же сроки у больных наблюдается значимое снижение базальной гиперинсулинемии. Данные положения демонстрируют влияние желудочного шунтирования с одним анастомозом на обмен инсулина и течение сахарного диабета 2-го типа у больных с ожирением вне зависимости от клинически значимой потери массы тела.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Ю. Яковенко, А.М. Мкртумян, А.А. Ботов

Сбор и обработка материала — И.Б. Елагин, А.А. Ботов

Статистическая обработка — Самратов Т.У., Осогин Г.Ю.

Написание текста — А.А. Ботов

Редактирование — И.Ю. Яковенко, А.М. Мкртумян, В.В. Струсов

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.Y. Yakovenko, A.M. Mkrtumyan, A.A. Botov

Data collection and processing — I.B. Elagin, A.A. Botov

Statistical processing of the data — T.U. Samratov, G.Y. Osokin

Text writing — A.A. Botov

Editing — I.Y. Yakovenko, A.M. Mkrtumyan, V.V. Strusov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.