Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с непаразитарными кистами печени

Непаразитарные кистозные поражения печени вне зависимости от их природы длительное время протекают бессимптомно в силу медленного роста. Нередко они могут быть выявлены случайно или во время оперативных вмешательств [1, 2].

Клинические проявления отмечаются при достижении кисты более 5 см или по достижении 2-й группы согласно классификации Г.Г. Ахаладзе [3, 4]. Следует отметить, что кисты печени малого размера (менее 5 см) не имеют клинической симптоматики и только при увеличении диаметра кисты более 10 см у 88% больных появляются жалобы на тупые ноющие боли в правом подреберье [5].

Скрининговым методом диагностики кистозных поражений печени является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое позволяет не только визуализировать кистозное образование диаметром более 0,5 см с вероятностью 90—100%, но и указать локализацию и дать характеристику [6, 7]. К более информативным методам неинвазивной диагностики, которая приближается к 100%, относят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с внутривенным контрастированием. Данный метод позволяет визуализировать печеночные кисты диаметром менее 0,5 см с уточнением структуры образования. Большое значение для дифференциальной диагностики очаговых образований печени имеют и денситометрические показатели: при кистах печени их величина колеблется от 5 до 20 единиц Хаунсфилда (HU) [8—10]. Эти методы диагностики могут использоваться как по отдельности, так и в дополнении друг другу.

Следует также отметить, что при выборе тактики лечения необходимо проводить дифференциальную диагностику с паразитарными кистами при эхинококкозе и описторхозе, а также зонами распада при альвеококкозе и раке печени. При паразитарных кистах отмечается характерная ультразвуковая и рентгенологическая картина, которая сводится к обызвествлению капсулы, наличию дочерних пузырей, характерным изменениям желчевыводящих протоков при описторхозной инвазии. Большое значение имеет также лабораторная диагностика [11].

Тактика лечения при небольших (менее 5 см) кистозных образованиях заключается в динамическом наблюдении пациента, и только увеличение размеров образования служит показанием к хирургическому лечению. Вопросы выбора оперативного доступа и объема хирургического вмешательства остаются предметом обсуждения [12—14].

Приводим собственное клиническое наблюдение успешного лечения женщины с непаразитарной кистой печени.

Клинический пример. Пациентка Е., 70 лет, была госпитализирована в плановом порядке 27.11.17 в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова с диагнозом: киста печени. При поступлении отмечала умеренные боли и чувства дискомфорта в правом подреберье.

Из анамнеза известно, что в 2001 г. пациентка перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу осложнений желчнокаменной болезни. Со слов пациентки, во время оперативного вмешательства была выявлена киста печени. Ввиду отсутствия медицинской документации оценить размеры и локализацию образования печени по данным анамнеза не представлялось возможным. В 2008 г. выполнена правосторонняя мастэктомия в связи с опухолью молочной железы (наблюдается у онколога, данных о рецидиве и прогрессировании заболевания нет). С весны 2017 г. стала отмечать чувство дискомфорта в правом подреберье, затем появились тупые боли. Самостоятельный прием анальгетических и спазмолитических препаратов давал кратковременный эффект. 17.10.20 в связи с возникновением некупируемого болевого синдрома пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была госпитализирована в экстренном порядке в городскую больницу г. Колпино, где была обследована в следующем объеме: УЗИ органов брюшной полости: состояние после холецистэктомии, крупная киста печени (эхинококковая киста? Cr?), хронический пиелонефрит, хронический панкреатит; по данным фиброгастродуоденоскопии обнаружены признаки катарального рефлюкс-эзофагита. Кроме этого выполнено МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, при которой выявлено, что в V, VI, VII, VIII сегментах, субкапсулярно, определяется кистозное образование с четкими контурами, неправильной формы, размерами 130×95×101 мм, структура преимущественно жидкостная (+8...11 HU) с включениями мягкотканного компонента (+23...+40 HU) с наибольшим скоплением у дорсомедиальной стенки (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ-скан кистозного образования печени.

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.

После введения контрастного препарата установлено, что плотность остальных отделов паренхимы снижена (+48...50 HU). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена на уровне ворот печени до 13,5 мм. Состояние других органов описано коротко в заключении. После симптоматического лечения с положительным эффектом пациентка была выписана на 10-е сутки с диагнозом киста печени и рекомендовано плановое оперативное лечение.

В начале ноября 2017 г. пациентка была консультирована сотрудниками клиники факультетской хирургии им. И.И. Грекова. Рекомендовано дообследование в объеме: иммуноферментный анализ (ИФА) антител класса IgG к эхинококку. По результатам исследования от 20.11.17 выявлены отрицательные референсные значения с коэффициентом позитивности менее 0,64 нг/мл, что свидетельствовало о неинфекционной этиологии кисты.

После получения лабораторных результатов госпитализирована для планового оперативного лечения. С учетом лабораторных и инструментальных данных паразитарный характер кисты был исключен, что позволило принять решение о выполнении эндовидеохирургического вмешательства — лапароскопическая фенестрация кисты печени.

Над пупком установлен лапаропорт с видеосистемой. При обзорной видеолапароскопии: по правому флангу умеренно выраженный спаечный процесс, восходящая ободочная кишка фиксирована к передней брюшной стенке. По диафрагмальной поверхности правой доли печени, в проекции VI, VII и части VIII сегментов определяется жидкостное образование — киста. Стенка капсулы кисты напряжена (рис. 2 на цв. вклейке). Другой патологии не выявлено.

Рис. 2. Интраоперационная картина кисты печени.

Выполнена пункция кисты, эвакуировано около 500 мл жидкости коричневого цвета, жидкость направлена на бактериологическое исследование. Свертки фибрина удалены. Участок стенки кисты иссечен с помощью LigaSure и направлен на гистологическое исследование. Оставшийся в паренхиме участок стенки кисты обработан плазменным потоком аппарата PlasmaJet (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Вид операционного поля после обработки плазменным потоком.

Брюшная полость санирована. К остаточной полости установлено два 10-миллиметровых дренажа. Контроль гемостаза и холестаза.

Пациентка была активизирована на следующие сутки после операции. Дренажи из брюшной полости были удалены на 2-е и 3-и сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.

По данным гистологического исследования удаленной кисты от 01.12.17: стенка кисты представлена плотной зрелой соединительной тканью с выстилкой из кубического и уплощенного эпителия, большим количеством сосудов капиллярного типа, кровоизлияниями, рассеянной лимфоцитарной инфильтрацией и мелкими полостями с аналогичной выстилкой; прилежащая ткань печени с нарушением долькового строения, полнокровием синусоидов, участками фиброза, белковой дистрофией гепатоцитов (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Гистологическое строение стенок кисты печени.

В дальнейшем пациентка в течение 2 лет наблюдалась сотрудниками клиники факультетской хирургии им. И.И. Грекова, рецидивов болевого синдрома не отмечалось. Наш опыт успешного лечения больших непаразитарных кист печени с комплексным использованием современных методов диагностики еще раз демонстрирует возможности, а также подтверждает преимущество и высокую эффективность малоинвазивных оперативных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.