Гасанов А.М.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Даниелян Ш.Н.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Тарабрин Е.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Рабаданов К.М.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Квардакова О.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Мокрышева Н.Г.

Эндокринологический научный центр, Москва

Христофорова Е.А.

ГБКЗ Москвы «Научно-исследовательский институт им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Мини-инвазивное лечение осложнения подслизистой тоннельной эндоскопической резекции неэпителиального образования пищевода

Авторы:

Гасанов А.М., Даниелян Ш.Н., Тарабрин Е.А., Рабаданов К.М., Квардакова О.В., Мокрышева Н.Г., Христофорова Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2020;26(3): 42‑46

Прочитано: 2461 раз


Как цитировать:

Гасанов А.М., Даниелян Ш.Н., Тарабрин Е.А., Рабаданов К.М., Квардакова О.В., Мокрышева Н.Г., Христофорова Е.А. Мини-инвазивное лечение осложнения подслизистой тоннельной эндоскопической резекции неэпителиального образования пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2020;26(3):42‑46.
Gasanov AM, Danielian ShN, Tarabrin EA, Rabadanov KM, Kvardakova OV, Mokrysheva NG, Khristoforova EA. Minimally invasive treatment of complications of submucosal tunnel endoscopic resection of non-epithelial esophagus formation. Endoscopic Surgery. 2020;26(3):42‑46. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop20202603142

Рекомендуем статьи по данной теме:
Осо­бен­нос­ти вы­бо­ра опе­ра­тив­но­го дос­ту­па у па­ци­ен­та с круп­ной шван­но­мой пи­ще­во­да. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(6):51-56
Дис­кус­си­он­ные воп­ро­сы стен­ти­ро­ва­ния тол­стой киш­ки при опу­хо­ле­вой об­ту­ра­ци­он­ной ки­шеч­ной неп­ро­хо­ди­мос­ти: хи­рур­ги­чес­кие и он­ко­ло­ги­чес­кие ас­пек­ты. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2025;(2):65-75
Мес­то ин­тер­вен­ци­он­ных лу­че­вых и эн­дос­ко­пи­чес­ких тех­но­ло­гий в ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­нии хро­ни­чес­ко­го пан­кре­ати­та (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(11):84-93
Стен­тэк­то­мия пос­ле чрес­кож­но­го ко­ро­нар­но­го вме­ша­тельства, ос­лож­нив­ше­го­ся раз­ры­вом дис­таль­но­го анас­то­мо­за пос­ле аор­то­ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2025;(1):109-114
Гас­тро­ин­тес­ти­наль­ные стро­маль­ные опу­хо­ли пи­ще­во­да у взрос­лых: сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2025;(1):5-28
Рет­рог­рад­ная ре­ка­на­ли­за­ция бед­рен­но-под­ко­лен­но­го сег­мен­та со стен­ти­ро­ва­ни­ем у боль­но­го с ок­клю­зи­он­ным по­ра­же­ни­ем ар­те­рий единствен­ной ниж­ней ко­неч­нос­ти. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2025;(2):244-248
Ре­зуль­та­ты мик­ро­хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния 723 це­реб­раль­ных анев­ризм на ос­но­ва­нии од­но­цен­тро­во­го прос­пек­тив­но­го ис­сле­до­ва­ния. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2025;(3):60-67

Введение

Доброкачественные опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в повседневной клинической практике встречаются редко и, как правило, являются случайной находкой. Развитие эндоскопической техники значительно улучшило выявляемость подслизистых опухолей пищевода [1]. На долю подслизистых новообразований пищевода приходится около 5% всех новообразований ЖКТ [2]. Хирургические доступы по удалению подслизистых новообразований пищевода зависят от их локализации. В последнее время получили широкое распространение эндоскопические методики, такие как резекция слизистой оболочки методом диссекции в подслизистом слое и эндоскопическое удаление опухолей по тоннельной методике. Первые данные об удалении подслизистых новообразований верхних отделов ЖКТ по тоннельной методике появились в 2012 г. [3]. В том же году Н. Inoue и соавт. [4] успешно использовали эту технологию при удалении подслизистых новообразований пищевода. Особенность тоннельного вмешательства заключается в удалении подслизистых новообразований пищевода после создания подслизистого тоннеля. Техника операции схожа с техникой пероральной эндоскопической миотомии при ахалазии кардии [5]. Этот метод позволяет избегать формирования трансмурального сквозного дефекта пищевода при удалении новообразований.

C каждым годом расширяются возможности внутрипросветной оперативной хирургии, что свидетельствует о необходимости применения новых мини-инвазивных способов лечения при развитии послеоперационных осложнений.

Приводим клиническое наблюдение успешного мини-инвазивного лечения осложнения после удаления подслизистого новообразования пищевода тоннельным методом.

Пациентка Б., 79 лет, поступила в торакальное хирургическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в плановом порядке 13.03.19 с жалобами на нарушение проходимости пищевода для твердой пищи. Из анамнеза известно, что 9 лет назад при амбулаторной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) было выявлено подслизистое новообразование грудного отдела пищевода, размер которого в динамике увеличивался с 1 до 1,5—2 см.

По данным ЭГДС, выполненной в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в грудном отделе пищевода на расстоянии 26 см от резцов по заднеправой стенке определялось подслизистое объемное образование размером 15×20 мм, выступающее на 1/2 просвета пищевода (рис. 1, а).

Рис. 1. Результаты дооперационного обследования пациентки Б., 79 лет.
а — подслизистое образование по заднеправой стенке пищевода, слизистая оболочка над образованием не изменена (эндо-фото); б — гипоэхогенное объемное образование с четкими контурами, размером 19×21 мм (эндосонограмма).


При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) на расстоянии 26 см от резцов по правой стенке пищевода определялось гипоэхогенное объемное образование с четкими контурами, размером 19×21 мм, на протяжении 35 мм, локализованное в мышечном слое стенки пищевода. При допплерографии данных, подтверждающих наличие сосудистых структур в толще новообразования, не получено (рис. 1, б).

С учетом результатов обследования больная подготовлена к плановой операции, и 15.03.19 под эндотрахеальным наркозом в положении на спине было выполнено удаление новообразования по тоннельной методике.

С помощью инъекционной иглы на 5 см проксимальнее образования по заднеправой стенке пищевода произведена инъекция стерильного раствора индигокармина (в разведении с раствором NaCl 0,9%, в соотношении 1:10) до образования плотного подслизистого инфильтрата (рис. 2, а, на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы операции (эндо-фото).
а — инфильтрация слизистой оболочки раствором индигокармина; б — продольное рассечение слизистой оболочки пищевода; в — тоннель в подслизистом слое пищевода; г — образование в подслизистом тоннеле; д — клипирование краев дефекта слизистой оболочки.


По проксимальному краю инфильтрата произведено продольное рассечение слизистой оболочки пищевода длиной 12 мм электрохирургическим ножом (рис. 2, б, на цв. вклейке).

При помощи дистального колпачка и электрохирургического ножа сформирован тоннель в подслизистом пространстве пищевода. Протяженность тоннеля составила около 7 см, ширина — 3 см (рис. 2 в, на цв. вклейке). В подслизистом тоннеле визуализировали патологическое образование неправильной формы с ровными краями, которое было интимно связано с циркулярным мышечным слоем пищевода (рис. 2 г, на цв. вклейке). Выполнили резекцию образования вместе с циркулярными мышечными волокнами. Профилактический гемостаз после удаления образования осуществляли с помощью коагуляционного зажима. Заключительным этапом операции было герметичное клипирование краев дефекта слизистого слоя пищевода гемостатическими клипсами (11 шт.) с заведением назогастрального зонда под эндоскопическим контролем (рис. 2 д, на цв. вклейке).

Образование было извлечено из тоннеля при помощи эндоскопической петли и направлено на гистологическое исследование (рис. 3).

Рис. 3. Удаленное образование.


При контрольной рентгенографии грудной клетки через 3 ч после операции пневмогидроторакс не выявлен. Через 4 ч после операции пациентка была переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована. Проводились инфузионная, антибактериальная, антисекреторная терапия, анальгезия, профилактика тромбоэмболических осложнений, зондовое питание в течении 3 сут. На фоне отсутствия клинических и лабораторных признаков интоксикации на 4-е сутки после операции при контрольном рентгенконтрастном исследовании пищевода выявлен интрамуральный ложный ход по правой стенке пищевода на уровне TIV—TVI (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма пищевода на 4-е сутки после операции: затекание контрастного вещества за контуры пищевода на уровне TIV—TVI.


При эзофагоскопии была диагностирована несостоятельность клипированного дефекта слизистой оболочки. С учетом отсутствия медиастинита принято решение об эндоскопической санации ложного хода.

Интраоперационно: на уровне 21 см от резцов по заднеправой стенке пищевода определялся послеоперационный дефект слизистой оболочки размером 10×6 мм, по краям дефекта определялись 4 клипсы. Клипсы удалены. После этого эндоскоп с дистальным колпачком был введен в просвет тоннеля, в котором по всем стенкам определялись наложения светлого фибрина и взвеси сульфата бария (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Наложения фибрина по всем стенкам в просвете тоннеля (эндо-фото).


Выполнены ревизия, санация полости тоннеля 40 мл 0,01% раствора диоксидина и инстилляция в просвет 10 мл 70% этилового спирта.

В пищевод одновременно были заведены 2 эндоскопа, один установлен в просвете тоннеля, на уровне дистальной его границы, второй в истинный просвет пищевода. При трансиллюминации через стенку слизистой оболочки у дна тоннеля сформировали контрапертуру 1,5—2 см (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Этапы эндоскопической санации ложного хода.
а — трансиллюминация через слизистую оболочку пищевода у дистального края тоннеля; б — формирование контрапертуры у дистального края тоннеля.


С целью облитерации ложного хода произведена установка покрытого саморасширяющегося стента длиной 90 мм, диаметром 25 мм, с расположением проксимального края стента на 3 см краниальнее послеоперационного дефекта слизистой оболочки, дистального края на— 3 см каудальнее контрапертуры (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис. 7. Дистальный (а) и проксимальный (б) края саморасширяющегося пищеводного стента (эндо-фото).


На следующие сутки после стентирования при контрольном рентгенконтрастном исследовании пищевода на уровне TII—TVI определялась тень металлического стента, затекания контрастного вещества за контуры пищевода не выявлено (рис. 8).

Рис. 8. Рентгенограмма пищевода: на уровне TII—TVI тень металлического стента.


Период после эндоскопической санации и стентирования протекал благополучно. На 7-е сутки стента пищевода удален. При осмотре на слизистой оболочке пищевода на уровне проксимального и дистального краев стента определялись множественные точечные грануляции. На расстоянии 21 см от резцов по заднеправой стенке определялся послеоперационный линейный рубец размером 10×6 мм. При рентгеноконтрастном исследовании после удаления стента затекание контрастного вещества за контуры пищевода не выявлено. На 15-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой. Через 2 мес после выписки выполнена контрольная ЭГДС, при которой пищевод свободно проходим. На уровне 21 и 28 см от резцов по заднеправой стенке определялись два линейных рубца размером 10×6 мм (рис. 9 на цв. вклейке).

Рис. 9. Линейные рубцы на расстоянии 21 см (а) и 28 см (б) от резцов по заднеправой стенке (эндо-фото).


По результатам гистологического исследования, удаленное образование являлось лейомиомой пищевода (рис. 10 на цв. вклейке).

Рис. 10. Гистологический препарат: лейомиома пищевода: представлена пучками гладкомышечных клеток. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.


Обсуждение

Подслизистые новообразования пищевода могут быть удалены как традиционным хирургическим способом, так и при помощи различных эндоскопических методик, например, диссекции в подслизистом слое. Однако традиционная эндоскопическая резекция несет риск развития таких осложнений, как перфорация и кровотечение, поскольку при удалении опухоли, исходящей из собственного мышечного слоя, требуется выполнение полнослойной резекции [6, 7]. Эндоскопическая тоннельная операция является усовершенствованной эндоскопической техникой, которая начинает широко использоваться для удаления подслизистых опухолей пищевода [3, 8]. При выполнении тоннельного вмешательства сохраняется целостность слизистой оболочки ЖКТ на уровне новообразования и снижается риск развития осложнений [9]. Частота возникновения осложнений, связанных с тоннельными вмешательствами, в основном колеблется от 5 до 25% без зарегистрированных случаев смерти. Большинство зарегистрированных осложнений являются легкими [10]. Так, по данным многоцентрового ретроспективного исследования, проводившегося с сентября 2011 г. по май 2018 г. [1], среди 115 наблюдений тоннельных операций перфорация пищевода выявлена в 9 (7,8%) случаях. После клипирования входа в тоннель отсроченных осложнений не наблюдалось. У 2 (1,7%) пациентов интраоперационно был выявлен пневмоторакс, который эффективно был ликвидирован путем дренирования плевральной полости. По данным авторов, у 9 (7,8%) пациентов была выявлена подкожная эмфизема в области шеи и груди, не потребовавшая дополнительных вмешательств. В представленном нами наблюдении в раннем послеоперационном периоде диагностирована несостоятельность шва слизистой оболочки с инфицированием интрамурального ложного хода. Выбранная тактика эндоскопического мини-инвазивного лечения полностью себя оправдала.

Заключение

Ранняя диагностика осложнений тоннельных эндоскопических вмешательств на пищеводе позволяет применять мини-инвазивные эндоскопические методы лечения, избегая обширных травматичных операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.