Введение

Уже более 200 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) привлекают внимание исследователей, и несмотря на несомненные успехи в диагностике и лечении данного заболевания, достигнутые за последние 10—15 лет, остается много неясных и спорных вопросов, требующих дальнейшего изучения.

Частота выявления ГПОД колеблется от 3 до 33%, а в пожилом возрасте может достигать 50% [1]. С развитием рентгенологической техники и появлением компьютерной томографии стало возможным не только точно диагностировать ГПОД, но и измерять дефект пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), расстояние между диафрагмальными ножками в разных проекциях и состояние диафрагмы. Как известно, чем больше размер ПОД, соответственно, выше риск развития рецидива после оперативных вмешательств по поводу ГПОД, так как создается избыточное натяжение сшиваемых ножек диафрагмы с возможностью последующего прорезывания швов [2]. Число рецидивов может достигать 66%, особенно при больших и гигантских ГПОД [3]. Это объясняется тем, что до сих пор не существует единого алгоритма при выполнении пластики ПОД, как и остается нерешенным вопрос об использовании сетчатых имплантатов.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения пациентов с осложненными ГПОД.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование видеоэндохирургических вмешательств по поводу осложненных ГПОД у 163 пациентов, оперированных в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета в период с 2005 по 2019 г.

На догоспитальном этапе пациентам выполнены рентгенконтрастное и эндоскопическое исследование с биопсией, эзофагоманометрия, pH-метрия, а также при необходимости (особенно при больших и гигантских грыжах с целью дополнительной оценки состояния мышечного каркаса диафрагмы) спиральная компьютерная томография — СКТ (рис. 1).

Аксиальные грыжи наблюдались у 125 пациентов, параэзофагальные — у 38. Распределение пациентов в зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (ПППОД) по формуле Granderath (2007 г.) представлено на рис. 2.

Частота развития заболевания у мужчин составила 71 (43,6%), у женщин — 92 (56,4%). Средний возраст больных составил 49,6±14,3 года. Большинство больных были наиболее активного, трудоспособного возраста. В возрастных группах 36—60 лет и старше 60 лет отмечалось преобладание пациентов с большими ГПОД (рис. 3, а).

Кроме того, пациенты были распределены по типу телосложения. Наиболее часто осложненные формы ГПОД встречались у лиц мезоморфного типа телосложения — 85 (52,1%), затем брахиоморфного — 51 (31,3%) и реже всего у лиц долихоморфного типа — 27 (16,6%). Как следует из рис. 3, б, у пациентов мезоморфного и брахиоморфного типа телосложения преобладают большие и гигантские грыжи.

Клинические симптомы, осложнения и сопутствующие заболевания пациентов с ГПОД представлены в табл. 1. Самыми частыми симптомами являлись изжога и боль в эпигастрии, почти все пациенты отмечали длительный анамнез симптомов ГЭРБ. В 30 (18,4%) наблюдениях по результатам гистологического и иммуногистохимического исследований подтвердилась метаплазия слизистой пищевода. У 93 (57,1%) больных имелись различные сопутствующие заболевания.

Примечание. ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; ГЭРБ — гастроэзофагальная болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Расчет статистических данных проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2017 и статистической программы «R» (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Результаты

Всем 163 пациентам была выполнена операция Ниссена или Ниссена—Розетти из лапароскопического доступа. После мобилизации пищевода, дна желудка и ножек диафрагмы измеряли ПППОД по формуле Granderath (2007; рис. 4, а). Впервые измерение площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы было предложено F. Granderath и соавт. в 2007 г. [4]. Метод определения ПППОД основан на измерении поперечного размера (ПР) и вертикального размера (ВР) ПОД после полной мобилизации его краев и расчете показателя по следующей формуле: ПППОД=arcsin (ПР/2/ВР)·ВР2, где ПР — максимальное расстояние между ножками диафрагмы, ВР — длина диафрагмальных ножек. Мы считаем данный способ оптимальным и точным для определения размеров ГПОД и последующего выбора способа пластики.

В наших наблюдениях ПППОД составляла от 8,8 до 65,1 см². После этого выполнялась пластика ПОД местными тканями или с использованием сетчатого имплантата. Нами разработан алгоритм выбора способа пластики ПОД в зависимости от размеров грыжи и типа телосложения (табл. 2).

Примечание. ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

При малых грыжах (ПППОД менее 10 см²) использовали пластику ПОД местными тканями (задняя крурорафия) с применением нити V-loc, что дает возможность безузлового ушивания ножек и, несомненно, облегчает работу хирурга. При больших (ПППОД=10–20 см²) и гигантских грыжах (ПППОД более 20 см²) в отсутствие выраженной атрофии и разволокнения ножек диафрагмы и при возможности выполнить ненатяжную пластику заднюю крурорафию нитью V-loc дополняли путем наложения нескольких узловых швов нитями Викрил.

Начиная с 2010 г. мы стали использовать сетчатые имплантаты при пластике ПОД. Пластические материалы на этапе хирургического лечения пациентов с осложненными ГПОД нами использованы в 39 (23,9%) случаях. Показанием к установке сетчатых имплантатов у 24 (14,7%) больных явились гигантские ГПОД (13 — параэзофагальные, 11 — аксиальные). Сетчатые имплантаты установлены при больших грыжах еще у 15 (9,2%) пациентов брахиморфного телосложения типа телосложения II периода зрелого и пожилого возраста, у которых имелись атрофические изменения мышечного каркаса диафрагмы.

Пластику ПОД с использованием сетчатых имплантатов выполняли по оригинальной методике (патент РФ №2611912, опубликован 01.03.17). Сетчатый имплантат устанавливали в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы его поверхность перекрывала ПОД и диафрагмальные ножки, и фиксировали к диафрагме. Затем обязательным этапом следовало полное укрытие имплантата путем ушивания ножек диафрагмы так, чтобы крайний шов на ножках накладывался выше имплантата (рис. 4, б, в). После чего формировали фундопликационную манжетку.

Средняя продолжительность операции при пластике ПОД местными тканями составила 109 мин, при использовании сетчатого имплантата — 134 мин, из них время фиксации сетчатого имплантата — от 23 до 35 мин. У 6 (3,7%) пациентов в связи с интраоперационным кровотечением выполнена конверсия. У 2 (1,2%) пациентов причиной конверсии стал выраженный спаечный процесс, у 1 (0,6%) — перфорация зоны пищеводно-желудочного перехода. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Длительность пребывания в стационаре в послеоперационный период у пациентов с ГПОД, оперированных из лапароскопического доступа, составила 5,2±0,6 дня.

В раннем послеоперационном периоде были отмечены следующие неспецифические осложнения: серома послеоперационных ран — 6 (3,7%); малый гидроторакс — 5 (3,1%); послеоперационная пневмония — 2 (1,2%). При сероме достаточно было вскрытия и дренирования ее резиновым выпускником. Гидроторакс ни в одном из случаев не потребовал выполнения пункции плевральной полости и был купирован консервативными мероприятиями. Специфические осложнения в раннем послеоперационном периоде и через 1 год представлены в табл. 3.

Примечание. ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Через 1 год после оперативного вмешательства из 163 пациентов обследованы 157 (96,3%). У 3 (1,8%) больных возник феномен «соскальзывания манжетки». Данным пациентам произведено повторное оперативное вмешательство из лапаротомного доступа. Осложнений, связанных с применением сетчатых имплантатов, не наблюдалось. В отдаленном периоде рецидивов ГПОД не отмечено.

Отдаленные результаты оценены по шкалам GERD-HRQL в сроке до 5 лет. Оценивались синдром абдоминальной боли, рефлюксный и диспепсический синдромы перед операцией и после нее. Выраженность субъективных симптомов ГЭРБ уменьшается резко после операции (через 3 мес), но продолжает снижаться и до 12 мес послеоперационного периода, после чего приобретает постоянный характер (рис. 5). Индекс GERD-HRQL у пациентов с пластикой сетчатым имплантатом до операции и через 3 мес после нее выше, чем у пациентов, пластика которым выполнялась местными тканями. Это связано с большими размерами грыжевых ворот у пациентов данной группы и вследствие этого более выраженными клиническими проявлениями.

В последнее время в отечественной и зарубежной литературе появляется все больше публикаций об использовании сетчатых имплантатов при пластике ПОД, но к, сожалению, их использование не всегда обоснованно, не учитывает размеры ГПОД и анатомические особенности области пищеводного отверстия диафрагмы.

Проведенными нами анатомическими исследованиями, результаты которых отражены в прошлых публикациях, определено, что у лиц брахиморфного типа телосложения размеры ПОД больше, чем у лиц мезо- и долихоморфного типов. Выявлено также, что при брахиморфном типе телосложения, начиная со II периода зрелого возраста, снижается количество клетчатки возле ПОД, что является предрасполагающим фактором в развитии ГПОД [5]. Помимо этого, в пожилом возрасте эластические волокна теряют упругость, а местами исчезают, т.е. происходит дегенеративное изменение эластической ткани на фоне рубцовых изменений коллагеновых пучков. Таким образом, с возрастом не только увеличивается риск развития ГПОД, а именно увеличивается риск формирования больших и гигантских ГПОД.

Не вызывает сомнения, что медикаментозная терапия не способна исправить анатомические изменения, возникающие в пищеводно-диафрагмальной зоне, приводящие к развитию осложненных форм ГПОД [6].

Кроме того, изменения, происходящие в ангиоархитектонике диафрагмы в результате возрастных процессов, ведут к снижению емкости артериального русла, что ухудшает питание диафрагмы и может способствовать рецидиву ГПОД. Рентгенологическими методами (обзорная рентгенография, СКТ) производилась оценка состояния мышечного каркаса диафрагмы. При истончении диафрагмы риск рецидива ГПОД в послеоперационном периоде возрастает.

Таким образом, у пациентов брахиморфного типа телосложения II периода зрелого и пожилого возраста с рентгенологически доказанными атрофическими изменениями диафрагмы пластика только собственными тканями для укрепления диафрагмы при выполнении крурорафии является недостаточной. У больных данной группы мы считаем необходимым дополнительное использование сетчатых имплантатов. Полученные данные позволяют хирургу анатомично выполнить пластику дефекта ПОД у больных с осложненными формами ГПОД.

По данным ряда авторов, применение сетчатых имплантатов позволяет уменьшить риск рецидивов заболевания до 5% [7—9]. При этом установка и фиксация пластических материалов в заднем средостении по оригинальной методике позволяют исключить развитие специфических осложнений, связанных с травматизацией органов брюшной полости, таких как аррозия и пролежни пищевода и желудка имплантатом, вплоть до перфорации.

Заключение

Видеоэндохирургические вмешательства являются операциями выбора при лечении больных с осложненными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Выбор способа пластики пищеводного отверстия диафрагмы должен зависеть от размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также основываться на анатомических изменениях в области пищеводного отверстия диафрагмы с возрастом и при различных типах телосложения. Пациентам брахиморфного типа телосложения II периода зрелого и пожилого возраста с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и гигантскими грыжами при всех типах телосложения целесообразно выполнение пластики пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатого имплантата. Оптимальными являются установка и фиксация сетчатого имплантата в заднее средостение над ножками диафрагмы по оригинальной методике. В послеоперационном периоде выраженность субъективных симптомов гастроэзофагальной рефлюксной болезни резко уменьшается после хирургического вмешательства, продолжает снижаться до 12 мес, после чего симптомы практически исчезают.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко, Ю.М. Старцев

Сбор и обработка материала — Д.М. Черкасов, Ю.М. Старцев

Статистическая обработка — К.М. Галашокян

Написание текста — Д.М. Черкасов, М.Ф. Черкасов, С.Г. Меликова

Редактирование — С.Г. Меликова

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.F. Cherkasov, V.K. Tatyanchenko, Y.M. Starcev

Data collection and processing — D.M. Cherkasov, Y.M. Starcev

Statistical processing of the data — K.M. Galashokyan

Text writing — D.M. Cherkasov, M.F. Cherkasov, S.G. Melikova

Editing — S.G. Melikova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.