Ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство при любой ургентной патологии органов брюшной полости, в том числе при перфоративных гастродуоденальных язвах (ПГДЯ), являются залогом благоприятного исхода заболевания. При увеличении возраста пациентов (особенно это касается старшей возрастной группы), продолжительности заболевания, а также при наличии сопутствующих заболеваний возрастает число послеоперационных осложнений и летальных исходов.

К примеру, в среднем летальность при ПГДЯ составляет от 1,3 до 20% [1—3]. У пациентов старше 65 лет она более высокая по сравнению с пациентами молодого возраста (37,7 и 1,4% соответственно) [4], а по данным других источников, летальность у пожилых пациентов после ушивания ПГДЯ достигает 12—47% [5—7].

Большой негативный вклад в повышение летальности вносят сопутствующие заболевания, увеличивающие количество послеоперационных осложнений в 9 раз [8]. Отдельной строкой в списке причин осложнений и летальных исходов после хирургического лечения ПГДЯ следует выделить сахарный диабет [9].

Для объективной оценки вышеуказанных причин и анализа влияния других неблагоприятных факторов на результаты хирургического лечения ПГДЯ в мире были проведены многочисленные клинические исследования с целью создания четкой системы координат, в которой одни факторы были определены как некорригируемые (пол, возраст), другие — отнесены в группу корригируемых (продолжительность заболевания, шок, декомпенсация сопутствующих заболеваний и др.) [10].

Неудовлетворительные результаты лечения ПГДЯ, осложненных перитонитом, наиболее часто связываются с пожилым возрастом пациентов, тяжелой сопутствующей патологией, дооперационной гипотензией [11] и в немалой степени с задержкой постановки диагноза и начала лечения [12]. При этом если пожилой возраст (более 70 лет, некорригируемый риск-фактор) связан с более высокой послеоперационной летальностью, достигающей 41% [13, 14], то дооперационная гипотензия (корригируемый риск-фактор) в связи с совершенствованием реанимационных мероприятий больше не считается неблагоприятным прогностическим критерием [15].

Одной из главных причин высоких показателей летальности при ПГДЯ, осложненных перитонитом, является абдоминальный сепсис, который диагностируется при поступлении у 30—35% пациентов. Именно с сепсисом связаны высокие показатели летальности, достигающие 40—50%. В течение 30 дней с момента оперативного вмешательства по поводу ПГДЯ у 25% пациентов возможно развитие септического шока — фактора, увеличивающего летальность до 60% [10].

Важно, что результаты лапароскопических и открытых методов лечения ПГДЯ и перитонита, по данным метаанализа трех крупных рандомизированных исследований, оказались эквивалентными, а строгое соблюдение правил ведения пациентов по протоколу сепсиса значительно снижает и летальность, и количество послеоперационных осложнений [16].

В этой связи чрезвычайно актуальными остаются меры, направленные на своевременное выявление и адекватное лечение абдоминального сепсиса, позволяющие снизить показатели послеоперационной летальности и осложнений [17, 18]. Примечательно, что до сих пор нет персонифицированных доказательств негативного влияния лапароскопии при сепсисе и распространенных формах перитонита [10].

Доказано, что ургентные ситуации до сих пор представляют диагностические проблемы для хирургов [19, 20]. Правильный диагноз, включающий оценку риска предстоящего вмешательства, имеет решающее значение для использования лапароскопических методов лечения и для прямой возможности избежать так называемой первичной лапаротомии.

Следует подчеркнуть, что лапароскопия — это единственная малоинвазивная методика, позволяющая одновременно осуществить адекватные диагностику и лечение, а также наилучший доступ [21]. Кроме того, лапароскопия признана наиболее предпочтительным методом при экстренной патологии органов брюшной полости в связи с малоинвазивными возможностями одновременного выполнения диагностики и лечения [22—28].

Напомним, что старый хирургический принцип оперативного лечения перитонита «чем раньше, тем лучше» актуален и при ПГДЯ, осложненных перитонитом. Наиболее успешные результаты достигаются в первые 24 ч с момента заболевания [21].

Экономические последствия ошибочного диагноза значительно превышают стоимость лапароскопической операции [21]. На наш взгляд, это очень важная мотивация для обязательного выполнения диагностической лапароскопии до лапаротомии. Тем более что точность рентгеновской диагностики при перитоните достигает лишь 75%, ультразвуковой — 60—89%, компьютерной томографии — уже 84—98%, но этот метод не всегда доступен и выполним в ургентной ситуации [28, 29]. Лапароскопия позволяет сократить период наблюдения и избежать использования дорогостоящего лабораторного и визуализационного оборудования, а также обеспечивает высокую диагностическую точность (100%) и более широкий лечебный потенциал, сочетающийся с послеоперационным комфортом, по сравнению с лапаротомией [21].

Необходимо рассмотреть еще один вопрос, который решает диагностическая лапароскопия, — это конверсия при перфоративной язве, которая в 12% случаев связана с нетипичной локализацией язвы и технической невозможностью ее ушивания лапароскопическим методом [21]. Известно, что так называемая «конверсия при попытке диагностики» с помощью лапароскопии составляет 23,2% у пациентов с ПГДЯ и перитонитом и связана в основном с наличием плотных внутрибрюшных спаек. Диагноз при этом устанавливается в 85,7% случаев [21].

Таким образом, только точное и раннее выявление больных с высоким риском сможет помочь в стратификации и правильной сортировке пациентов, например по срокам и объему необходимой пред-операционной подготовки, индивидуализировать послеоперационное лечение, в том числе применение специальных пред- и послеоперационных протоколов ведения.

Отметим, что в настоящее время в повседневной хирургической практике рутинные прогностические факторы и выявление пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода у больных с ПГДЯ не применяются.

Учитывая существующий значительный разброс показателей летальности и осложнений при ПГДЯ, осложненной перитонитом, неоднократно предпринимались попытки анализа факторов, влияющих на исход заболевания, а также разработки специфических для данной патологии прогностических шкал. С целью стратификации пациентов с ПГДЯ в группы риска принято использовать различные операционно-анестезиологические шкалы. Помимо специфичности по отношению к этиологии заболевания, все шкалы можно условно разделить на предоперационные и интраоперационные. Отметим, что на сегодняшний день не существует идеальной прогностической шкалы, так как имеются общие сложности, присущие заболеванию, социоэкономические, географические особенности этого заболевания. Все это в определенной мере объясняет трудности для создания универсальной прогностической шкалы [30].

В современной литературе, посвященной данному вопросу, можно выделить несколько систем (шкал), используемых в хирургии перфоративных язв для подсчета различных факторов риска и прогнозирования исхода предстоящего хирургического лечения: шкала Воеу, шкала Американской анестезиологической ассоциации (АSA), шкала оценки сепсиса, индекс коморбидности Charlson, Мангеймский индекс перитонита (МИП), оценка острых и хронических состояний пациента 2-го пересмотра (APACHE II), шкала оценки острых состояний больного 2-го пересмотра (SAPS II), модель вероятности летальности (MPM II), шкала оценки физиологической и операционной тяжести состояния пациента с целью определения вероятности летальности и осложнений (POSSUM-phys score), шкала оценки тяжести сепсиса (WSES Sepsis Severity Score), шкала перфоративных пептических язв (PULP), шкалы Hacettepe и Jabalpur, практическая система оценки летальности у пациентов с перфоративной язвой (POMPP) и др. [3, 31]. Эти системы с определенной долей условности можно разделить на специфические для ПГДЯ и неспецифические [32].

К специфическим относятся шкалы: Воеу [12], PULP [33], Jabalpur [34], Hacettepe [35], POMPP [36]. К неспецифическим: шкала ASA [37], МИП [38], APACHE II [39], SAPS II [40], MPM II [41], POSSUM-phys score [42], WSES Sepsis Severity Score [43] (далее будут представлены подробные их характеристики).

Специфические шкалы, наиболее часто применяющиеся при перитоните и перфоративных гастродуоденальных язвах, и их основные параметры представлены в таблице.

При перфоративных язвах наиболее часто из всех оценочных шкал на практике используются шкалы Воеу и ASA [3, 9, 30, 31, 36, 39, 44, 45].

Шкала Воеу стала первой шкалой, предназначенной для прогнозирования летальности послеоперационных осложнений именно при ПГДЯ [12]. Ее авторы установили, что при выявлении всех трех факторов (48 ч с момента возникновения симптомов, шок при поступлении, тяжелая сопутствующая патология) хирургическое лечение перфоративных язв, осложненных перитонитом, сопровождается 100% летальностью независимо от вида операции [46]. При отсутствии всех факторов летальность составляла 0%, при наличии 1 и 2 факторов — 10 и 45,5% соответственно [12].

Шкала Boey исходно создана для отбора пациентов с перфоративной язвой и перитонитом, потенциально способных перенести радикальные операции на желудке [46], возможно, этим и объясняется последующее изменение авторами временного фактора при оценке состояния пациентов с 48 на 24 ч [12]. Данная шкала является наиболее часто используемой в повседневной клинической практике. Ее несомненным преимуществом является простота применения по сравнению с другими прогностическими шкалами.

Однако следует отметить, что декларированная J. Boey и соавт. прогностическая ценность шкалы (94%) не была подтверждена в последующих исследованиях [22—24]. Это можно объяснить тем, что шкала не учитывает возраст пациента, кроме того, большинство клиник, в которых проводились эти исследования, допускали существенные различия в трактовке и верификации шока у пациентов с ПГДЯ и перитонитом при поступлении в хирургический стационар.

Например, в оригинальной работе J. Boey и соавт. [46] подчеркивается, что септический шок характеризуется показателями артериального давления менее 100 мм рт.ст., другие же авторы характеризовали абдоминальный септический шок наличием АД ≤100 мм рт.ст. в совокупности с тахикардией (≥100 ударов в минуту) [33, 47].

Аналогичные изменения претерпевает параметр, именуемый длительностью перфорации: в оригинальной работе J. Boey и соавт. [12, 46] длительность перфорации более 24 ч рассчитывалась от дебюта первых симптомов перфорации до начала операции, другие же авторы начинают отсчет от начала заболевания до момента поступления в стационар [33].

Возраст пациента также является важным, и, что самое главное, независимым прогностическим фактором, поэтому данная шкала не вполне подходит для оценки состояния пожилых пациентов. Но несмотря на эту поправку, шкала Воеу (1987) считается достаточно объективным предиктором летальности при ПГДЯ [25—27]. Из доказанных недостатков шкалы следует отметить не лучшую прогностическую ценность в отношении осложнений планируемого хирургического лечения [25, 29, 48].

Вышеперечисленные недостатки шкалы Воеу (1987) явились мотивацией для M. Moller и соавт. [33] к разработке новой прогностической шкалы на основе результатов многоцентрового когортного исследования, включившего в себя 2668 пациентов из 35 клиник. Помимо критериев, формирующих шкалу Воеу (продолжительность заболевания, наличие септического шока, ASA III—IV), в нее были включены следующие параметры: возраст >65 лет, наличие злокачественной опухоли или СПИДа, цирроза печени, прием глюкокортикоидов, содержание креатинина в плазме крови >130 мкмоль/л. При наличии более 7 баллов (факторов) пациенты относились к группе высокого риска с показателями летальности более 25%. Данная шкала, по мнению авторов, обладает более точной способностью прогнозировать летальность, чем шкалы Воеу и ASA. Прогноз осуществляется при помощи анализа так называемой ROC-кривой для каждой конкретной шкалы [36].

Площадь под ROC-кривой (AUC) у шкалы PULP (0,83) была больше по сравнению со шкалами Воеу (0,70) и ASA (0,78) [33]. Иными словами, прогностическая ценность этих шкал по мере ее убывания может быть представлена последовательностью: шкала PULP > шкала ASA > шкала Воеу.

Охарактеризуем еще несколько шкал, имеющих клиническое значение в хирургии перфоративных язв.

Шкала Hacettepe (1992) была разработана турецкими хирургами для стратификации пациентов с ПГДЯ [35]. Она включает в себя 4 фактора: 1) наличие тяжелого сопутствующего заболевания; 2) наличие острой почечной недостаточности; 3) количество лейкоцитов в крови; 4) принадлежность к мужскому полу. В исследование были включены 173 пациента с перфоративными гастродуоденальными язвами. Анализ литературных данных показал, что чувствительность и специфичность этой шкалы в прогнозировании летальности были сопоставимы с Мангеймским индексом перитонита (83 и 94% соответственно) [34, 35].

Шкала Jabalpur (2003) была разработана в Индии на основе анализа 140 пациентов с ПГДЯ, средний возраст которых составил 39 лет [34]. Она построена с учетом 6 факторов, каждый из которых оценивается до операции: 1) время от начала перфорации до операции; 2) среднее АД до операции; 3) частота сердечных сокращений; 4) уровень креатинина в плазме крови; 5) возраст пациента; 6) сопутствующая патология. Показатель AUC был достаточно высоким как в отношении прогнозирования исхода, так и в отношении летальности и осложнений [34].

Стоит отметить, что шкалы Hacettepe (1992) и Jabalpur (2003) разработаны в Индо-Азиатском регионе, где социально-экономические и географические особенности жизни и деятельности населения способствовали появлению особых статистических данных для перфоративных язв, а именно большинство пациентов в этих исследованиях (более 94%) были мужского пола и значительно моложе, чем пациенты с ПГДЯ в странах Европы, США и России [30].

В противоречии со шкалой Hacettepe и соавт. (1992) находится разработанная в 2015 г. простая и удобная для практического применения диагностическая шкала практической оценки летальности пациентов с ПГДЯ (POMPP) [36]. Это противоречие состоит том, что согласно первой шкале возраст пациента при перфоративной язве не имеет принципиального значения, а в шкале POMPP, заметим, созданной также турецкими хирургами, учитывается возраст пациентов. Шкала основана на результатах анализа данных 227 пациентов с ПГДЯ [36]. Средний возраст пациентов был 50,6±19,6 года. Шкала состояла всего из 3 параметров: возраст пациента >65 лет, содержание плазменного альбумина ≤1,5 г/дл и концентрация азота мочевины в плазме крови >45 мг/дл. Отметим, что показатель AUC был высоким для этой прогностической шкалы и составил 0,931 (однако рассчитанный в этом же исследовании показатель шкалы PULP оказался даже несколько выше — 0,955) [36]. Летальность по шкале POMPP при отсутствии всех параметров равна 0%, при наличии 1, 2 и 3 факторов — 7,1, 34,4 и 88,9% соответственно [36].

Важно подчеркнуть, что ключевую роль в шкале POMPP играют лабораторные показатели, тогда как в других исследованиях им отводится второстепенная роль. Это объясняется тем, что выраженные изменения показателей альбумина и азота мочевины крови являются свидетельством декомпенсации разных систем организма при различной патологии, а не привязаны к отдельно взятым заболеваниям, как это предполагалось в других шкалах [36].

Высокий уровень сывороточного креатинина при перитоните любой этиологии является достоверным независимым прогностическим фактором летальности [33, 34, 49], а наличие гипоальбуминемии при поступлении пациента с перфоративной язвой и перитонитом в клинику служит значимым маркером увеличения летальности и осложнений у таких паци-ентов в послеоперационном периоде [49, 50].

На наш взгляд, высокие прогностические способности некоторых биохимических показателей плазмы крови при перитоните и перфоративной язве, таких, как гипоальбуминемия и высокие показатели азота мочевины крови, а также пожилой возраст пациента, тесно взаимосвязаны с ведущими звеньями патогенеза перитонита и, кроме того, с широким спектром других патологических событий при других заболеваниях, коррелирующих с возрастом пациентов.

На сегодняшний день при перфоративных язвах наиболее часто применяемыми являются шкалы Воеу и ASA [30, 51]. Шкала ASA, введенная в хирургический обиход в 1941 г., является неспецифической шкалой для ПГДЯ и основывается в основном на оценке тяжести сопутствующей патологии. Хотя коморбидность и является важным прогностическим фактором летальности у пациента при перфорации язвы и перитоните, следует отметить, что не диагностированные или неизвестные на момент поступления пациента в стационар хронические заболевания приводят к неверной оценке состояния больного по шкале ASA [36]. В связи с этим главной проблемой использования этой шкалы при ПГДЯ и перитоните являются ее субъективность и непреднамеренная возможность ложной интерпретации данных [30, 36].

Мы не будем подробно останавливаться на характеристике каждой неспецифической для ПГДЯ шкале, так как изначально они были предложены для пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Кроме этого, как правило, все они много-компонентные и представляют значительные трудности для подсчета и применения в ежедневной клинической практике.

Справедливости ради отметим, что неспецифические шкалы при ПГДЯ, осложненных перитонитом, хорошо зарекомендовали себя в прогнозировании летальности и послеоперационных осложнений, а большинство из них применяются для прогнозирования исхода конкретно при данной патологии [30, 36, 51].

В аспекте рассматриваемой проблемы перфоративных язв и перитонита отдельно хотелось бы остановиться на характеристике МИП. Известно, что этот индекс оценивается только во время или после операции, он обладает хорошей прогностической ценностью в отношении показателей летальности и осложнений [38]. Но только в единственном исследовании МИП был оценен с использованием объек-тивного статистического показателя AUC, равного 0,84, что в принципе является хорошим значением. Однако в этом же исследовании при оценке шкал ASA и Boey по этому параметру последние оказались значительно лучше МИП [52].

При определении МИП важное значение придается источнику сепсиса. В отечественных публикациях, посвященных клиническим исследованиям этого индекса, указывается, что источником перитонита и сепсиса, как правило, являлась толстая кишка, а в иностранных — повреждение любого другого органа, кроме толстой кишки [38, 53]. Эти «этиологические разночтения» способствуют некорректному сопоставлению прогностических возможностей МИП при различных источниках перитонита, приводят к неправильной трактовке полученных данных и ошибкам в выводах, распространяющихся на всех пациентов с перитонитом.

Многообещающими в вопросе выявления пациентов высокого риска при перфоративной язве и перитоните представляются прогностические возможности шкалы PULP, но для введения ее в рутинную хирургическую практику необходимо провести полномасштабные многоцентровые исследования [30].

Подводя итоги анализа эффективности прогностических шкал и оценки факторов, влияющих на частоту осложнений при хирургическом лечении ПГДЯ, следует отметить, что до сих пор остается открытым вопрос о том, кому из пациентов можно выполнить лапароскопическое ушивание перфорации, особенно при перитоните.

Еще одной актуальной для хирургов проблемой является дооперационное определение факторов, приводящих к конверсии при лапароскопическом ушивании перфорации. Как показывает анализ литературных данных, само понятие «конверсия» в лапароскопической хирургии не только перфоративных язв, но и другой ургентной абдоминальной патологии, нуждается в приведении к единому клини-ческому пониманию [18, 19].

Мы глубоко убеждены, что при отсутствии абсолютных противопоказаний к формированию пневмоперитонеума операцию всегда необходимо начинать с лапароскопического исследования. Ведь согласно классическим канонам лапароскопии, диа-гностическая лапароскопия (классический осмотр брюшной полости и ее органов) всегда должна предварять любое лапароскопическое вмешательство (в контексте настоящего исследования — ушивание перфорации).

Именно диагностическая лапароскопия позволяет подтвердить диагноз, оценить распространенность перитонита, определить место перфорации и возможность проведения лапароскопического ушивания перфоративной язвы и лаважа брюшной полости. Отсутствие такой возможности и решение вопроса о лапаротомии необходимо принимать после оценки результатов именно диагностической лапароскопии. В этой связи лапаротомию после диагностической лапароскопии нельзя относить к конверсии.

В то же время сегодня вопрос конверсии представляется иначе.

Согласно исследованию M. Muller и соавт. [54], факторами, влияющими на частоту конверсии при ПГДЯ, считаются: МИП >21 балла; распространенный перитонит; спаечный процесс и локализация перфорации не на передней стенке двенадцатиперстной кишки. В редких случаях на прекращение лапароскопического ушивания перфорации оказывают влияние большие по размеру перфорации с загрязнением брюшной полости остатками пищи, препятствующими ее адекватной санации [51].

Диаметр перфорации 1,5 см и больше, а также локализация язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки рассматриваются как основные факторы перехода к конверсии [55], но все эти факторы возможно оценить только при осмотре брюшной полости [54]. Еще одним поводом для проведения псевдоконверсий, на наш взгляд, является размер перфорации, так как 20—60% конверсий связано именно с этим фактором [15, 56, 57].

Известны попытки корреляционного анализа параметров прогностических шкал с частотой конверсии. Так, например, при получении результатов, характеризующихся как Воеу 2, частота конверсий составляет 81,8% [24]. Но это единичные наблюдения, требующие дополнительного изучения и независимых доказательств.

Таким образом, данный этап лапароскопического вмешательства следует относить к диагностическим, а в случае принятия окончательного решения после осмотра в пользу лапаротомии не считать это конверсией, так как лапароскопия является окончательным методом диагностики перфоративных язв и перитонита.

Если подойти к проблеме прогнозирования при ПГДЯ и перитоните с позиций последних принципов Всемирного общества неотложной хирургии (WSES), то необходимо отметить следующее. Любого пациента с перитонитом необходимо рассматривать с точки зрения стратегии абдоминального сепсиса [18], представляющего собой динамический процесс, приводящий к нарушению функции одного или нескольких органов или систем [58, 59]. В связи с этим необходимо учитывать этиологию и распространенность перитонита, возраст, сопутствующие заболевания и т. д., которые неодинаково влияют на течение перитонита и тяжесть состояния каждого больного с ПГДЯ. WSES использует концепцию «сепсис-3» в качестве инструмента для выявления пациентов с высоким риском летального исхода и предлагает новую систему оценки состояния qSOFA. Но в тех же рекомендациях WSES подчеркивается, что все существующие системы оценки тяжести заболевания и прогнозирования исходов при ПГДЯ и перитоните являются ненадежными (!) и неточными (!) [18].

Несколько позже «Глобальным альянсом по инфекции в хирургии» (2018) была пересмотрена клиническая ценность концепции «сепсис-3» и однозначно указано на то, что не следует рассматривать qSOFA как диагностический критерий абдоминального сепсиса [60]. По единому мнению 76 экспертов из 50 стран мира, составивших «Альянс», следует учитывать много других факторов риска (ВИЧ, онкологические заболевания, хроническую обструктивную болезнь легких, возраст и пр.) [58, 61, 62]. Кроме того, концепция «сепсис-3» может препятствовать раннему распознаванию и лечению абдоминального сепсиса до появления органной дисфункции [60]. Низкая чувствительность шкалы qSOFA позволяет относить ее не к идеальному, а обычному инструменту стратификации риска [63], требующему поиска новых вариантов повышения чувствительности [60].

Таким образом, необходимо четко различать инструменты скрининга и инструменты стратификации риска при абдоминальной инфекции. Первые предназначены для выявления определенных заболеваний, вторые — для достижения результата прогнозирования [60]. Авторы «Альянса» подчеркивают отсутствие в стратегии «сепсис-3» описания подобных инструментов и необходимость поиска скрининг-систем для выявления пациентов с риском развития дисфункции органа (ов) [60]. Одним из возможных вариантов может быть сочетание шкалы qSOFA с другими признаками (возраст, сопутствующая патология, лихорадка, тахикардия) [48], например с простой высокочувствительной и высокоспецифичной шкалой РОМРР, основанной на конечной модели логистической регрессии и учитывающей только возраст, концентрации альбумина и креатинина в плазме крови [36].

Необходимость введения (восстановления) понятия «диагностическая лапароскопия» при ПГДЯ нами обоснована выше. Также логично доказано изменение в понимании термина «конверсия» при использовании лапароскопических технологий. Однако до сих пор белым пятном, требующим проведения фундаментальных клинических исследований, остаются методы объективной оценки состояния пациента с ПГДЯ и перитонитом при поступлении, а также критерии эффективности необходимой предоперационной подготовки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сажин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6188-6093

Ивахов Г.Б. — https://orcid.org/0000-0002-9773-4953

Страдымов Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-9414-7588

Петухов В.А. — https://orcid.org/0000-0003-1807-9864

Как цитировать:

Сажин А.В., Ивахов Г.Б., Страдымов Е.А., Петухов В.А. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных распространенным перитонитом: прогнозирование результатов (сообщение 2). Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):-54. https://doi.org/10.17116/endoskop201925041

Автор, ответственный за переписку: Страдымов Егор Андреевич — e-mail: egr.stradymov@mail.ru