Современная лапароскопическая хирургия должна сопровождаться полноценной предоперационной диагностикой органов брюшной полости, особенно в зоне операции. Высокоинформативные методы диа-гностики, такие как эндоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, до настоящего времени не позволяют избежать ошибок в диагностике, в том числе при патологии панкреатобилиарной системы. Вместе с тем более 10% населения страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холедохолитиаз при которой встречается в 5,2% случаев [1, 2].

Особое значение придается УЗИ, выполняемому с помощью двухмерной эхоскопии (В-режим), импульсной допплерографии и цветного допплеровского картирования (ЦДК). Особенностями УЗИ являются неинвазивность, безопасность, эффективность, отсутствие противопоказаний, непродолжительность обследования, возможность использовать метод как скрининговый или позволяющий определить необходимость других методов диагностики и лечения [1, 3].

У 5—15% больных резидуальный холедохолитиаз является осложнением после операций на желчевыводящих путях. В свою очередь в условиях метеоризма, асцита, ожирения эффективное выявление конкрементов в желчных протоках и даже желчном пузыре при перкутанном УЗИ бывает очень затруднено. Диаметр общего желчного протока более 8 мм следует рассматривать как признак желчной гипертензии. Перкутанная эхография способна выявить желчную гипертензию в 73,1—98,2% случаев. Непосредственную причину желчной гипертензии перкутанное УЗИ выявляет не так часто. Конкременты в протоках при обычном УЗИ можно диагностировать у 52,2—81,1% больных с холедохолитиазом. Ложноположительные результаты при перкутанном УЗИ имеются в 4,9%, ложноотрицательные — в 13,6% случаев [3—6].

Высокоинформативной, дешевой, безопасной, легко повторяемой альтернативой различным лучевым интраоперационным методам диагностики является интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) [1, 7].

В хирургической практике метод пока не смог найти достаточного распространения из-за отсутствия четких показаний в комплексе методов интраоперационной диагностики, несовершенства методики, отсутствия специализации у хирургов по ультразвуковой диагностике, малой изученности интра-операционной эхографической семиотики [1, 8, 9].

Впервые ИОУЗИ выполнено в 1960-х годах. ИОУЗИ при лапароскопической холецистэктомии — лапароскопическое УЗИ (ЛУЗИ) впервые выполнил J. Jakimowicz в 1991 г. В России ЛУЗИ впервые выполнили В.П. Стрекаловский и Ю.Г. Старков из Института хирургии им. А.В. Вишневского в 1995 г. [1, 6, 10].

ЛУЗИ — это метод, объединяющий принципы ИОУЗИ и лапароскопии. В связи с невозможностью пальпации при лапароскопических операциях на фоне воспалительно-инфильтративных изменений, аномальной анатомии сосудов и протоков применение ЛУЗИ позволяет избежать ятрогений и эксплоративных лапаротомий. ЛУЗИ может иметь решающее значение при неоднозначных результатах рентгенохолангиографии, компьютерной томографии и перкутанного УЗИ. ЛУЗИ имеет особую роль в ургентной хирургии, когда операции проводятся без предварительного тщательного обследования.

Преимуществами ЛУЗИ в результате контакта ультразвукового датчика непосредственно с исследуемыми тканями являются высочайшая разрешающая способность и качество, исследование протоков и сосудов на протяжении, а не сегментарно, отсутствие интерпозиции органов, «акустического наслоения» и искажения сигнала [1, 4, 8, 11].

В диагностике патологии желчного пузыря и желчной гипертензии информативность ИОУЗИ достигает 100%. При ИОУЗИ желчевыводящие пути визуализируются на всем протяжении у 97% больных. ЛУЗИ иногда не позволяет выявить патологию терминального отдела холедоха — чувствительность метода при данной патологии составляет 85,9%, что ниже, чем у рентгенохолангиографии (чувствительность около 100%). Для визуализации патологии нерасширенных желчевыводящих протоков и терминального отдела холедоха необходимо ввести в желчные пути 10—12 мл теплого физиологического раствора через пузырный проток и заполнить жидкостью двенадцатиперстную кишку через назогастральный зонд. Для выявления патологии терминального отдела холедоха следует комбинировать ИОУЗИ и интраоперационную холангиографию как взаимно дополняющие методы интраоперационной диагностики. Вместе с тем последний метод не является достаточно безопасным, особенно при гнойном холангите, когда в результате рефлюкса рентгеноконтраста имеется вероятность инфицирования протоков поджелудочной железы [2, 6, 10, 12].

Показания к ИОУЗИ и ЛУЗИ:

1) диагностика патологии желчевыводящих путей (холедохолитиаз, холангит);

2) выявление опухолевых, жидкостных и очаговых образований органов брюшной полости (поджелудочной железы, печени, желудка, кишечника) и забрюшинного пространства;

3) диагностика особенностей строения магистральных желчных путей и сосудов;

4) выявление анатомических взаимоотношений в зоне операции;

5) диагностика объема и распространенности патологического процесса;

6) контроль выполнения глубокой биопсии паренхиматозных органов и тонкоигольных пункций;

7) стадирование опухолевого процесса для определения резектабельности.

Цель исследования — уточнение показаний, исследование безопасности и эффективности интра-операционного ультразвукового сканирования при лапароскопических операциях для повышения качества обследования и лечения больных.

Исследование проведено на базе отделения эндоскопической и малоинвазивной хирургии Респуб-ликанской клинической больницы Тирасполя. Мы работаем с лапароскопической ультразвуковой системой, состоящей из современного портативного ультразвукового аппарата и стерилизуемого лапароскопического линейного датчика с рабочей частотой 4—13 МГц. Последний имеет округлый трансдъюсер, состоящий из жесткого стержня и изгибаемой в одной плоскости рабочей части диаметром 9 мм, способный к допплерографическому цветному дуплексному сканированию. Такой датчик удобно проводить через лапаропорты 10—11 мм в диметре без пружинного механизма.

В некоторых лечебных учреждениях зачастую исследование выполняет хирург, а врач УЗИ стоит рядом, выбирает режим работы аппарата и интерпретирует полученные результаты. В нашем отделении интерпретацией и выбором режима работы аппарата занимаются лапароскопические хирурги, владеющие приемами УЗИ.

В нашем отделении с целью исследования необходимости интраоперационной эхоскопии при патологии желчевыводящих путей мы выделяли несколько показаний к ЛУЗИ: 1) холедохоэктазия при трансабдоминальном УЗИ с гипербилирубинемией; 2) холедохоэктазия при трансабдоминальном УЗИ без гипербилирубинемии; 3) гипербилирубинемия без холедохоэктазии при трансабдоминальном УЗИ на фоне холецистолитиаза; 4) мелкие конкременты желчного пузыря; 5) послеприступная желтуха в анамнезе на фоне холецистолитиаза без холедохоэктазии при трансабдоминальном УЗИ; 6) состояние после выполненной эндоскопической папиллосфинк-теротомии (ЭПСТ) с литоэкстракцией; 7) полипоз желчного пузыря. Кроме того, чаще всего ЛУЗИ мы применяли для диагностики характера кистозных изменений почек при лапароскопической резекции кисты и очаговых образованиях печени, выявленных на перкутанном УЗИ.

В нашем отделении ЛУЗИ являлось элементом лапароскопического исследования, как и инструментальная пальпация, перед основными этапами лапароскопической операции. Во время ЛУЗИ мы старались применять известные рекомендации к про-ведению исследования: полноту, этапность и последовательность (печень, желчный пузырь, желчные пути, поджелудочная железа, почки, надпочечники и магистральные сосуды, клетчаточные пространства, содержащие лимфатические коллекторы), комплекс-ность (В-режим, серая шкала, ЦДК, импульсная допплерография), прецизионность, многократность в процессе операции. Использовалась частота сканирования 5,5—6,5 МГц. Отдельным этапом проводилось тщательное исследование интересующего органа.

Околопупочная или эпигастральная области введения лапаропортов были наиболее удобными для выполнения ЛУЗИ органов верхних отделов живота и почек. При исследовании элементов печеночно-двенадцатиперстной связки мы следовали принципу исследования на протяжении, не отрывая датчика, с перемещением дистально по ходу связки. Акустический слой жидкости кристаллоидных растворов на поверхности исследуемых органов улучшал качество эхограммы.

В период с ноября 2015 г. по сентябрь 2018 г. выполнено 58 ЛУЗИ. Выявленная патология в зависимости от показаний к исследованию и характер операций представлены в табл. 1 и

ЛУЗИ проведено 16 (27,6%) мужчинам и 42 (72,4%) женщинам. Средний возраст мужчин составил 52,9 года, женщин — 53,7 года.

В связи с преимущественными операциями на желчевыводящих путях 52 (89,7%) ЛУЗИ выполнены по показаниям, связанным с патологией желчевыводящих путей. При выявленной на перкутанном УЗИ холедохоэктазии более 8 мм с гипербилирубинемией ЛУЗИ выполнено у 5 (8,6%) пациентов, при холедохоэктазии без гипербилирубинемии — у 19 (32,7%), при гипербилирубинемии без холедохоэктазии на фоне холецистолитиаза — у 2 (3,4%), при мелких конкрементах желчного пузыря — у 13 (22,4%), при послеприступной желтухе в анамнезе на фоне холецистолитиаза — у 10 (17,8%), после ЭПСТ с литоэкс-тракцией — у 2 (3,4%), при полипозе желчного пузыря — у 1 (1,7%) (см. табл. 1).

В группе пациентов с выявленной при трансабдоминальном УЗИ холедохоэктазией и с гипербилирубинемией (5 пациентов) у 4 пациентов при ЛУЗИ выявлен холедохолитиаз в виде гиперэхогенных образований с четкой акустической тенью размером от 6 до 14 мм (рис. 1).

Наибольшее количество патологических изменений выявлено при ЛУЗИ по поводу холедохоэктазии без гипербилирубинемии, вероятно, в связи с тем, что этот диагностический симптом является косвенным симптомом холедохолитиаза, а также в связи с наибольшим количеством пациентов в этой группе — 19 (32,7%). Средний диаметр холедоха в этой группе составил 10,83 мм в диапазоне от 5,4 до 12 мм. В 1 случае при ЛУЗИ холедохоэктазия вообще была исключена — диаметр холедоха составил 5,4 мм. В 10 случаях с диаметром холедоха от 8 до 11 мм исключен холедохолитиаз, причем в 1 случае ошибочно выявленный при трансабдоминальном УЗИ. В 5 случаях при ЛУЗИ выявлен холедохолитиаз в виде одиночного или множественных гиперэхогенных образований с четкой акустической тенью от 3,8 до 8 мм. В 1 слу-чае в этой группе пациентов при ЛУЗИ выявлен множественный микрохоледохолитиаз в виде гипер-эхогенных образований с нечеткой акустической тенью размером 1—2 мм (рис. 2).

В 2 случаях обнаружен сладж-синдром в виде мелкодисперсной взвеси в просвете холедоха с четко определяемым уровнем изоэхогенных частиц размером до 1 мм без акустической тени (рис. 3).

В нашем исследовании наиболее частая патология со стороны желчевыводящих путей была выявлена при холедохоэктазии при перкутанном УЗИ, поэтому преимущественными показаниями к ЛУЗИ желчевыводящих путей во время ВЛХЭ должна являться холедохоэктазия, обнаруженная при трансабдоминальном УЗИ вне зависимости от гипербилирубинемии.

В 2 (3,4%) случаях причиной проведения ЛУЗИ послужила гипербилирубинемия без холедохоэктазии (при трансабдоминальном УЗИ) на фоне холецистолитиаза. Лапароскопическая операция проводилась после предоперационной подготовки, инфузионной терапии и уменьшения гипербилирубинемии. Холедохоэктазия в обоих случаях исключена, в просвете холедоха очаговых образований не выявлено. В 1 случае выявлен перихоледохиальный лимфаденит в виде увеличенных от 10 до 14 мм лимфоузлов на фоне острого калькулезного холецистита. После ЛУЗИ во всех случаях последовала ВЛХЭ.

При микрохолецистолитиазе (конкременты в желчном пузыре до 5 мм) без расширения холе-доха при перкутанной эхоскопии ЛУЗИ выполнено у 13 (22,4%) пациентов. Мелкие камни желчного пузыря являются потенциальной причиной проникновения их в желчевыводящие пути. Несмотря на это, во всех случаях микрохолецистолитиаза холедохоэктазия и холедохолитиаз были исключены с помощью ЛУЗИ. Средний диаметр холедоха в этой группе сос-тавил 5,4 мм в диапазоне от 4,5 до 7 мм. После ЛУЗИ во всех случаях последовала ВЛХЭ.

При послеприступной желтухе в анамнезе на фоне холецистолитиаза, но без холедохоэктазии при трансабдоминальном УЗИ, ЛУЗИ было выполнено у 10 (17,8%) больных. Средний диаметр холедоха в этой группе составил 6,2 мм в диапазоне от 4 до 8 мм. Холедохоэктазии и холедохолитиаза при ЛУЗИ в этой группе больных не выявлено. У 1 пациентки с диамет-ром холедоха 6,6 мм в его средней трети было обнаружено очаговое полиповидное с неровной поверхностью и широким основанием 7,8×5,5 мм изоэхогенное образование без дистальной акустической тени с цветовыми сосудистыми сигналами при ЦДК (см. рис. 4).

У 2 пациентов с холецистолитиазом после ЭПСТ в анамнезе холедохоэктазия и холедохолитиаз при ЛУЗИ были исключены. После ЛУЗИ последовала ВЛХЭ.

Таким образом, мелкие конкременты желчного пузыря и выполненная ЭПСТ с литоэкстракцией в анамнезе без холедохоэктазии на трансабдоминальном УЗИ являются необязательными показаниями к выполнению ЛУЗИ при ВЛХЭ.

В 1 случае при подозрении на полиповидную форму холестероза желчного пузыря в результате трансабдоминального УЗИ (не были видны сосудистые сигналы в проекции полипов) при ЛУЗИ обнаружены множественные изоэхогенные полиповидные образования от 3 до 10 мм с четкими цветовыми сосудистыми сигналами при ЦДК, что характерно для полипоза желчного пузыря. После ЛУЗИ последовала ВЛХЭ. Гистологически подтвержден полипоз желчного пузыря.

В 1 случае ЛУЗИ выполнялось по поводу подозрения при трансабдоминальном УЗИ на объемное образование печени (аденому) размером 11 мм на фоне ЖКБ — на ЛУЗИ объемное образование печени исключено. После ЛУЗИ последовала ВЛХЭ.

В 5 случаях ЛУЗИ выполнялось по поводу кист почек с целью уточнения топографической анатомии кистозных образований, а также контроля полноты резекции кист и исключения оставления резидуальных, рядом расположенных кистозных образований почек. Перед операцией при ЛУЗИ уточнялись количество, размер и расположение кисты по отношению к основной ткани почки, а после лапароскопической резекции кисты с помощью ультразвукового скальпеля при ЛУЗИ проводился контроль полноты резекции, наличия дополнительных кистозных образований. В 2 случаях при контрольном ЛУЗИ были обнаружены дополнительные кисты почек, которые также были резецированы. В 1 случае лапароскопическая резекция кисты почки сопровождалась симультанной ВЛХЭ.

При использовании ЛУЗИ на данном этапе наших исследований каких-либо осложнений, ложноположительных, ложноотрицательных результатов не зафиксировано. Лапароскопические операции с применением ЛУЗИ были эффективны, осложнений и летальных исходов не было.

Вместе с тем на интерпретацию полученных эхограмм большое влияние оказывают не только возможности аппарата с математической эходенситомет-рией тканей, исследованием кровотока, коэффициентов поглощения и рассеивания, но и субъективный опыт и знания лапароскопических хирургов, занимающихся ЛУЗИ.

1. ЛУЗИ является эффективным, безопасным интраоперационным методом диагностики патологии желчевыводящих путей, очаговых образований печени и кистозных образований почек.

2. ЛУЗИ выполнимо в 100% случаев и позволяет исследовать желчевыводящие пути на всем протяжении для диагностики основной патологии и установления анатомических взаимоотношений в зоне операции.

3. ЛУЗИ должно использоваться как перед основным лапароскопическим оперативным этапом, так и после него с целью контроля полноты и эффективности лечения.

4. Как абсолютные показания к ЛУЗИ желчевыводящих путей при ВЛХЭ должны рассматриваться любой факт холедохоэктазии при перкутанном УЗИ вне зависимости от уровня гипербилирубинемии у пациента; послеприступная желтуха в анамнезе; гипербилирубинемия без холедохоэктазии при перкутанном УЗИ у больных с холецистолитиазом.

5. Мелкие конкременты желчного пузыря и ЭПСТ с литоэкстракцией в анамнезе без холедохоэктазии при перкутанном УЗИ являются необязательными показаниями к выполнению ЛУЗИ при ВЛХЭ.

Концепция и дизайн исследования — В.В. Звягинцев

Сбор и обработка материала — В.П. Горпинюк, В.В. Звягинцев, Г. В. Фомов

Статистическая обработка — В.В. Звягинцев, Г. В. Фомов

Написание текста — В.В. Звягинцев, В.П. Горпинюк

Редактирование — А.С. Мухин

Concept and design of the study — V.V. Zvyagintsev

Data collection and processing — V.P. Gorpinyuk, V.V. Zvyagintsev, G.V. Fomov

Statistical processing of the data — V.V. Zvyagintsev, G.V. Fomov

Text writing — V.V. Zvyagintsev, V.P. Gorpinyuk

Editing — A.S. Mukhin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Звягинцев В.В. — https://orcid.org/0000-0001-8349-244X; e-mail: vladvit79@rambler.ru

Горпинюк В.П. — e-mail: gorvip@mail.ru

Фомов Г.В. — e-mail: grim333@list.ru

Мухин А.С. — https://orcid.org/0000-0003-2336-8900; e-mail: prof.mukhin@mail.ru

Как цитировать:

Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Фомов Г.В., Мухин А.С. Первый опыт интраоперационной ультразвуковой навигации при лапароскопических операциях. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):5-11. https://doi.org/10.17116/endoskop2019250315

Автор, ответственный за переписку: Звягинцев Владислав Витальевич — e-mail: vladvit79@rambler.ru