Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Звягинцев В.В.

кафедра хирургии медицинского факультета Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко, Тирасполь, Молдова

Горпинюк В.П.

кафедра хирургии медицинского факультета Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко, Тирасполь, Молдова

Фомов Г.В.

кафедра хирургии медицинского факультета Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко, Тирасполь, Молдова

Мухин А.С.

Кафедра хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии, городская больница №35, Нижний Новгород

Первый опыт интраоперационной ультразвуковой навигации при лапароскопических операциях

Авторы:

Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Фомов Г.В., Мухин А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3): 5‑11

Просмотров: 598

Загрузок: 19

Как цитировать:

Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Фомов Г.В., Мухин А.С. Первый опыт интраоперационной ультразвуковой навигации при лапароскопических операциях. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):5‑11.
Zviagintsev VV, Gorpiniuk VP, Fomov GV, Mukhin AS. Initial intraoperative ultrasound navigation experience during laparoscopic operations (in Russian only). Endoscopic Surgery. 2019;25(3):5‑11. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop2019250315

?>

Введение

Современная лапароскопическая хирургия должна сопровождаться полноценной предоперационной диагностикой органов брюшной полости, особенно в зоне операции. Высокоинформативные методы диа-гностики, такие как эндоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, до настоящего времени не позволяют избежать ошибок в диагностике, в том числе при патологии панкреатобилиарной системы. Вместе с тем более 10% населения страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холедохолитиаз при которой встречается в 5,2% случаев [1, 2].

Особое значение придается УЗИ, выполняемому с помощью двухмерной эхоскопии (В-режим), импульсной допплерографии и цветного допплеровского картирования (ЦДК). Особенностями УЗИ являются неинвазивность, безопасность, эффективность, отсутствие противопоказаний, непродолжительность обследования, возможность использовать метод как скрининговый или позволяющий определить необходимость других методов диагностики и лечения [1, 3].

У 5—15% больных резидуальный холедохолитиаз является осложнением после операций на желчевыводящих путях. В свою очередь в условиях метеоризма, асцита, ожирения эффективное выявление конкрементов в желчных протоках и даже желчном пузыре при перкутанном УЗИ бывает очень затруднено. Диаметр общего желчного протока более 8 мм следует рассматривать как признак желчной гипертензии. Перкутанная эхография способна выявить желчную гипертензию в 73,1—98,2% случаев. Непосредственную причину желчной гипертензии перкутанное УЗИ выявляет не так часто. Конкременты в протоках при обычном УЗИ можно диагностировать у 52,2—81,1% больных с холедохолитиазом. Ложноположительные результаты при перкутанном УЗИ имеются в 4,9%, ложноотрицательные — в 13,6% случаев [3—6].

Высокоинформативной, дешевой, безопасной, легко повторяемой альтернативой различным лучевым интраоперационным методам диагностики является интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) [1, 7].

В хирургической практике метод пока не смог найти достаточного распространения из-за отсутствия четких показаний в комплексе методов интраоперационной диагностики, несовершенства методики, отсутствия специализации у хирургов по ультразвуковой диагностике, малой изученности интра-операционной эхографической семиотики [1, 8, 9].

Впервые ИОУЗИ выполнено в 1960-х годах. ИОУЗИ при лапароскопической холецистэктомии — лапароскопическое УЗИ (ЛУЗИ) впервые выполнил J. Jakimowicz в 1991 г. В России ЛУЗИ впервые выполнили В.П. Стрекаловский и Ю.Г. Старков из Института хирургии им. А.В. Вишневского в 1995 г. [1, 6, 10].

ЛУЗИ — это метод, объединяющий принципы ИОУЗИ и лапароскопии. В связи с невозможностью пальпации при лапароскопических операциях на фоне воспалительно-инфильтративных изменений, аномальной анатомии сосудов и протоков применение ЛУЗИ позволяет избежать ятрогений и эксплоративных лапаротомий. ЛУЗИ может иметь решающее значение при неоднозначных результатах рентгенохолангиографии, компьютерной томографии и перкутанного УЗИ. ЛУЗИ имеет особую роль в ургентной хирургии, когда операции проводятся без предварительного тщательного обследования.

Преимуществами ЛУЗИ в результате контакта ультразвукового датчика непосредственно с исследуемыми тканями являются высочайшая разрешающая способность и качество, исследование протоков и сосудов на протяжении, а не сегментарно, отсутствие интерпозиции органов, «акустического наслоения» и искажения сигнала [1, 4, 8, 11].

В диагностике патологии желчного пузыря и желчной гипертензии информативность ИОУЗИ достигает 100%. При ИОУЗИ желчевыводящие пути визуализируются на всем протяжении у 97% больных. ЛУЗИ иногда не позволяет выявить патологию терминального отдела холедоха — чувствительность метода при данной патологии составляет 85,9%, что ниже, чем у рентгенохолангиографии (чувствительность около 100%). Для визуализации патологии нерасширенных желчевыводящих протоков и терминального отдела холедоха необходимо ввести в желчные пути 10—12 мл теплого физиологического раствора через пузырный проток и заполнить жидкостью двенадцатиперстную кишку через назогастральный зонд. Для выявления патологии терминального отдела холедоха следует комбинировать ИОУЗИ и интраоперационную холангиографию как взаимно дополняющие методы интраоперационной диагностики. Вместе с тем последний метод не является достаточно безопасным, особенно при гнойном холангите, когда в результате рефлюкса рентгеноконтраста имеется вероятность инфицирования протоков поджелудочной железы [2, 6, 10, 12].

Показания к ИОУЗИ и ЛУЗИ:

1) диагностика патологии желчевыводящих путей (холедохолитиаз, холангит);

2) выявление опухолевых, жидкостных и очаговых образований органов брюшной полости (поджелудочной железы, печени, желудка, кишечника) и забрюшинного пространства;

3) диагностика особенностей строения магистральных желчных путей и сосудов;

4) выявление анатомических взаимоотношений в зоне операции;

5) диагностика объема и распространенности патологического процесса;

6) контроль выполнения глубокой биопсии паренхиматозных органов и тонкоигольных пункций;

7) стадирование опухолевого процесса для определения резектабельности.

Цель исследования — уточнение показаний, исследование безопасности и эффективности интра-операционного ультразвукового сканирования при лапароскопических операциях для повышения качества обследования и лечения больных.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отделения эндоскопической и малоинвазивной хирургии Респуб-ликанской клинической больницы Тирасполя. Мы работаем с лапароскопической ультразвуковой системой, состоящей из современного портативного ультразвукового аппарата и стерилизуемого лапароскопического линейного датчика с рабочей частотой 4—13 МГц. Последний имеет округлый трансдъюсер, состоящий из жесткого стержня и изгибаемой в одной плоскости рабочей части диаметром 9 мм, способный к допплерографическому цветному дуплексному сканированию. Такой датчик удобно проводить через лапаропорты 10—11 мм в диметре без пружинного механизма.

В некоторых лечебных учреждениях зачастую исследование выполняет хирург, а врач УЗИ стоит рядом, выбирает режим работы аппарата и интерпретирует полученные результаты. В нашем отделении интерпретацией и выбором режима работы аппарата занимаются лапароскопические хирурги, владеющие приемами УЗИ.

В нашем отделении с целью исследования необходимости интраоперационной эхоскопии при патологии желчевыводящих путей мы выделяли несколько показаний к ЛУЗИ: 1) холедохоэктазия при трансабдоминальном УЗИ с гипербилирубинемией; 2) холедохоэктазия при трансабдоминальном УЗИ без гипербилирубинемии; 3) гипербилирубинемия без холедохоэктазии при трансабдоминальном УЗИ на фоне холецистолитиаза; 4) мелкие конкременты желчного пузыря; 5) послеприступная желтуха в анамнезе на фоне холецистолитиаза без холедохоэктазии при трансабдоминальном УЗИ; 6) состояние после выполненной эндоскопической папиллосфинк-теротомии (ЭПСТ) с литоэкстракцией; 7) полипоз желчного пузыря. Кроме того, чаще всего ЛУЗИ мы применяли для диагностики характера кистозных изменений почек при лапароскопической резекции кисты и очаговых образованиях печени, выявленных на перкутанном УЗИ.

В нашем отделении ЛУЗИ являлось элементом лапароскопического исследования, как и инструментальная пальпация, перед основными этапами лапароскопической операции. Во время ЛУЗИ мы старались применять известные рекомендации к про-ведению исследования: полноту, этапность и последовательность (печень, желчный пузырь, желчные пути, поджелудочная железа, почки, надпочечники и магистральные сосуды, клетчаточные пространства, содержащие лимфатические коллекторы), комплекс-ность (В-режим, серая шкала, ЦДК, импульсная допплерография), прецизионность, многократность в процессе операции. Использовалась частота сканирования 5,5—6,5 МГц. Отдельным этапом проводилось тщательное исследование интересующего органа.

Околопупочная или эпигастральная области введения лапаропортов были наиболее удобными для выполнения ЛУЗИ органов верхних отделов живота и почек. При исследовании элементов печеночно-двенадцатиперстной связки мы следовали принципу исследования на протяжении, не отрывая датчика, с перемещением дистально по ходу связки. Акустический слой жидкости кристаллоидных растворов на поверхности исследуемых органов улучшал качество эхограммы.

Результаты и обсуждение

В период с ноября 2015 г. по сентябрь 2018 г. выполнено 58 ЛУЗИ. Выявленная патология в зависимости от показаний к исследованию и характер операций представлены в табл. 1 и

Таблица 1. Выявленная патология на ЛУЗИ в зависимости от показаний
2.

Таблица 2. Операции, сопутствующие ЛУЗИ

ЛУЗИ проведено 16 (27,6%) мужчинам и 42 (72,4%) женщинам. Средний возраст мужчин составил 52,9 года, женщин — 53,7 года.

В связи с преимущественными операциями на желчевыводящих путях 52 (89,7%) ЛУЗИ выполнены по показаниям, связанным с патологией желчевыводящих путей. При выявленной на перкутанном УЗИ холедохоэктазии более 8 мм с гипербилирубинемией ЛУЗИ выполнено у 5 (8,6%) пациентов, при холедохоэктазии без гипербилирубинемии — у 19 (32,7%), при гипербилирубинемии без холедохоэктазии на фоне холецистолитиаза — у 2 (3,4%), при мелких конкрементах желчного пузыря — у 13 (22,4%), при послеприступной желтухе в анамнезе на фоне холецистолитиаза — у 10 (17,8%), после ЭПСТ с литоэкс-тракцией — у 2 (3,4%), при полипозе желчного пузыря — у 1 (1,7%) (см. табл. 1).

В группе пациентов с выявленной при трансабдоминальном УЗИ холедохоэктазией и с гипербилирубинемией (5 пациентов) у 4 пациентов при ЛУЗИ выявлен холедохолитиаз в виде гиперэхогенных образований с четкой акустической тенью размером от 6 до 14 мм (рис. 1).

Рис. 1. Конкремент средней трети холедоха при ЛУЗИ (указан значком +).
Средний диаметр холедоха в этой группе составил 12,14 мм в диапазоне от 10,5 до 20 мм. В 4 случаях выявленного холедохолитиаза при ЛУЗИ последовала видеолапароскопическая холецист-эктомия (ВЛХЭ) с фиброхоледохоскопией, литоэкстракцией и лапароскопическим дренированием холедоха по методу Кера (3 случая) или Холстеда (1 случай). В 1 случае в связи с множественным холедохолитиазом и невозможностью удалить все конкре-менты из холедоха предприняты конверсия в лапаротомию, дополнительная холедохолитотомия и холедоходуоденоанастомоз по Флеркину. В 1 случае при механической желтухе без обнаружения холедохолитиаза при ЛУЗИ операция закончена ВЛХЭ с фиброхоледохоскопией, лапароскопическим дренированием холедоха по методу Кера и последующей ЭПСТ в связи со стенозирующим папиллитом.

Наибольшее количество патологических изменений выявлено при ЛУЗИ по поводу холедохоэктазии без гипербилирубинемии, вероятно, в связи с тем, что этот диагностический симптом является косвенным симптомом холедохолитиаза, а также в связи с наибольшим количеством пациентов в этой группе — 19 (32,7%). Средний диаметр холедоха в этой группе составил 10,83 мм в диапазоне от 5,4 до 12 мм. В 1 случае при ЛУЗИ холедохоэктазия вообще была исключена — диаметр холедоха составил 5,4 мм. В 10 случаях с диаметром холедоха от 8 до 11 мм исключен холедохолитиаз, причем в 1 случае ошибочно выявленный при трансабдоминальном УЗИ. В 5 случаях при ЛУЗИ выявлен холедохолитиаз в виде одиночного или множественных гиперэхогенных образований с четкой акустической тенью от 3,8 до 8 мм. В 1 слу-чае в этой группе пациентов при ЛУЗИ выявлен множественный микрохоледохолитиаз в виде гипер-эхогенных образований с нечеткой акустической тенью размером 1—2 мм (рис. 2).

Рис. 2. Мелкие конкременты терминального отдела холедоха при ЛУЗИ (указаны стрелками).

В 2 случаях обнаружен сладж-синдром в виде мелкодисперсной взвеси в просвете холедоха с четко определяемым уровнем изоэхогенных частиц размером до 1 мм без акустической тени (рис. 3).

Рис. 3. Сладж-синдром в просвете холедоха при ЛУЗИ (значком «+» указаны диаметр холедоха и микролиты в его просвете).
Во всех 5 случаях обнаружения холедохолитиаза при холедохоэктазии без гипербилирубинемии, по данным ЛУЗИ, произведены ВЛХЭ, лапароскопическое дренирование холедоха по методу Кера (3 случая) и Холстеда (2 случая). У этих больных, несмотря на холедохолитиаз интраоперационно решено не проводить фиброхоледохоскопию и литоэкстракцию в связи с не-достаточно широким диаметром холедоха (около 10 мм). В раннем послеоперационном периоде последовали ЭПСТ и литоэкстракция.

В нашем исследовании наиболее частая патология со стороны желчевыводящих путей была выявлена при холедохоэктазии при перкутанном УЗИ, поэтому преимущественными показаниями к ЛУЗИ желчевыводящих путей во время ВЛХЭ должна являться холедохоэктазия, обнаруженная при трансабдоминальном УЗИ вне зависимости от гипербилирубинемии.

В 2 (3,4%) случаях причиной проведения ЛУЗИ послужила гипербилирубинемия без холедохоэктазии (при трансабдоминальном УЗИ) на фоне холецистолитиаза. Лапароскопическая операция проводилась после предоперационной подготовки, инфузионной терапии и уменьшения гипербилирубинемии. Холедохоэктазия в обоих случаях исключена, в просвете холедоха очаговых образований не выявлено. В 1 случае выявлен перихоледохиальный лимфаденит в виде увеличенных от 10 до 14 мм лимфоузлов на фоне острого калькулезного холецистита. После ЛУЗИ во всех случаях последовала ВЛХЭ.

При микрохолецистолитиазе (конкременты в желчном пузыре до 5 мм) без расширения холе-доха при перкутанной эхоскопии ЛУЗИ выполнено у 13 (22,4%) пациентов. Мелкие камни желчного пузыря являются потенциальной причиной проникновения их в желчевыводящие пути. Несмотря на это, во всех случаях микрохолецистолитиаза холедохоэктазия и холедохолитиаз были исключены с помощью ЛУЗИ. Средний диаметр холедоха в этой группе сос-тавил 5,4 мм в диапазоне от 4,5 до 7 мм. После ЛУЗИ во всех случаях последовала ВЛХЭ.

При послеприступной желтухе в анамнезе на фоне холецистолитиаза, но без холедохоэктазии при трансабдоминальном УЗИ, ЛУЗИ было выполнено у 10 (17,8%) больных. Средний диаметр холедоха в этой группе составил 6,2 мм в диапазоне от 4 до 8 мм. Холедохоэктазии и холедохолитиаза при ЛУЗИ в этой группе больных не выявлено. У 1 пациентки с диамет-ром холедоха 6,6 мм в его средней трети было обнаружено очаговое полиповидное с неровной поверхностью и широким основанием 7,8×5,5 мм изоэхогенное образование без дистальной акустической тени с цветовыми сосудистыми сигналами при ЦДК (см. рис. 4).

Рис. 4. Полиповидное образование средней трети холедоха при ЛУЗИ (значком «+» указан диаметр холедоха). Рис. 4. Полиповидное образование средней трети холедоха при ЛУЗИ (значком «+» указан диаметр холедоха).
После ЛУЗИ во всех случаях последовала ВЛХЭ. Пациентка с выявленным полиповидным образованием в холедохе в раннем послеоперационном периоде направлена в специализированный онкологический центр, где выполняются радикальные операции при опухолях желчевыводящих путей.

У 2 пациентов с холецистолитиазом после ЭПСТ в анамнезе холедохоэктазия и холедохолитиаз при ЛУЗИ были исключены. После ЛУЗИ последовала ВЛХЭ.

Таким образом, мелкие конкременты желчного пузыря и выполненная ЭПСТ с литоэкстракцией в анамнезе без холедохоэктазии на трансабдоминальном УЗИ являются необязательными показаниями к выполнению ЛУЗИ при ВЛХЭ.

В 1 случае при подозрении на полиповидную форму холестероза желчного пузыря в результате трансабдоминального УЗИ (не были видны сосудистые сигналы в проекции полипов) при ЛУЗИ обнаружены множественные изоэхогенные полиповидные образования от 3 до 10 мм с четкими цветовыми сосудистыми сигналами при ЦДК, что характерно для полипоза желчного пузыря. После ЛУЗИ последовала ВЛХЭ. Гистологически подтвержден полипоз желчного пузыря.

В 1 случае ЛУЗИ выполнялось по поводу подозрения при трансабдоминальном УЗИ на объемное образование печени (аденому) размером 11 мм на фоне ЖКБ — на ЛУЗИ объемное образование печени исключено. После ЛУЗИ последовала ВЛХЭ.

В 5 случаях ЛУЗИ выполнялось по поводу кист почек с целью уточнения топографической анатомии кистозных образований, а также контроля полноты резекции кист и исключения оставления резидуальных, рядом расположенных кистозных образований почек. Перед операцией при ЛУЗИ уточнялись количество, размер и расположение кисты по отношению к основной ткани почки, а после лапароскопической резекции кисты с помощью ультразвукового скальпеля при ЛУЗИ проводился контроль полноты резекции, наличия дополнительных кистозных образований. В 2 случаях при контрольном ЛУЗИ были обнаружены дополнительные кисты почек, которые также были резецированы. В 1 случае лапароскопическая резекция кисты почки сопровождалась симультанной ВЛХЭ.

При использовании ЛУЗИ на данном этапе наших исследований каких-либо осложнений, ложноположительных, ложноотрицательных результатов не зафиксировано. Лапароскопические операции с применением ЛУЗИ были эффективны, осложнений и летальных исходов не было.

Вместе с тем на интерпретацию полученных эхограмм большое влияние оказывают не только возможности аппарата с математической эходенситомет-рией тканей, исследованием кровотока, коэффициентов поглощения и рассеивания, но и субъективный опыт и знания лапароскопических хирургов, занимающихся ЛУЗИ.

Выводы

1. ЛУЗИ является эффективным, безопасным интраоперационным методом диагностики патологии желчевыводящих путей, очаговых образований печени и кистозных образований почек.

2. ЛУЗИ выполнимо в 100% случаев и позволяет исследовать желчевыводящие пути на всем протяжении для диагностики основной патологии и установления анатомических взаимоотношений в зоне операции.

3. ЛУЗИ должно использоваться как перед основным лапароскопическим оперативным этапом, так и после него с целью контроля полноты и эффективности лечения.

4. Как абсолютные показания к ЛУЗИ желчевыводящих путей при ВЛХЭ должны рассматриваться любой факт холедохоэктазии при перкутанном УЗИ вне зависимости от уровня гипербилирубинемии у пациента; послеприступная желтуха в анамнезе; гипербилирубинемия без холедохоэктазии при перкутанном УЗИ у больных с холецистолитиазом.

5. Мелкие конкременты желчного пузыря и ЭПСТ с литоэкстракцией в анамнезе без холедохоэктазии при перкутанном УЗИ являются необязательными показаниями к выполнению ЛУЗИ при ВЛХЭ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.В. Звягинцев

Сбор и обработка материала — В.П. Горпинюк, В.В. Звягинцев, Г. В. Фомов

Статистическая обработка — В.В. Звягинцев, Г. В. Фомов

Написание текста — В.В. Звягинцев, В.П. Горпинюк

Редактирование — А.С. Мухин

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.V. Zvyagintsev

Data collection and processing — V.P. Gorpinyuk, V.V. Zvyagintsev, G.V. Fomov

Statistical processing of the data — V.V. Zvyagintsev, G.V. Fomov

Text writing — V.V. Zvyagintsev, V.P. Gorpinyuk

Editing — A.S. Mukhin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Звягинцев В.В. — https://orcid.org/0000-0001-8349-244X; e-mail: vladvit79@rambler.ru

Горпинюк В.П. — e-mail: gorvip@mail.ru

Фомов Г.В. — e-mail: grim333@list.ru

Мухин А.С. — https://orcid.org/0000-0003-2336-8900; e-mail: prof.mukhin@mail.ru

Как цитировать:

Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Фомов Г.В., Мухин А.С. Первый опыт интраоперационной ультразвуковой навигации при лапароскопических операциях. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):5-11. https://doi.org/10.17116/endoskop2019250315

Автор, ответственный за переписку: Звягинцев Владислав Витальевич — e-mail: vladvit79@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail