Особенности интенсивности и локализации боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после выполнения различных типов герниопластики

Авторы:
  • С. В. Харитонов
    ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Г. В. Родоман
    ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
  • С. С. Харитонов
    ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Д. В. Плоткин
    ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • В. Ю. Энохов
    ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
  • М. Н. Решетников
    ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2): 26-34
Просмотрено: 568 Скачано: 60

В настоящее время, несмотря на, казалось бы, значительное количество научных публикаций, актуальность вопросов хирургического лечения паховых грыж остается неизменной. Пристальное внимание клиницистов к этой теме связано с тем, что при выполнении хирургического пособия применяются различные техники оперативных вмешательств, используются многочисленные виды синтетических имплантатов и разнообразные приемы их фиксации [1—6].

Рациональный выбор перечисленных факторов зачастую влияет не только на продолжительность трудовой и социальной реабилитации оперированного больного, качество его жизни и частоту рецидива грыжевого образования [7—10]. По мнению ряда исследователей, он в первую очередь накладывает свой отпечаток на особенности течения клинической картины, и в частности послеоперационной боли, показатели которой определяют темпы ранней активизации и выписки пациента на амбулаторное долечивание, а также экономическую эффективность ста-ционарного этапа лечения [11—14].

В связи с этим целью настоящего исследования явились проведение сравнительной оценки интенсивности, уточнение структуры и особенностей локализации боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после выполнения различных типов герниопластики с применением различных видов фиксации синтетического имплантата.

Материал и методы

В клиническое исследование включены 157 больных с паховыми грыжами, госпитализированных в клинику для планового оперативного вмешательства. Медиана возраста пациентов 56 [44; 62] лет. Мужчины составили 92,99% (146 больных), женщины — 7,01% (11 больных). В 109 (69,43%) клинических наблюдениях у оперированных пациентов имелись первичные косые и в 48 (30,57%) — первичные прямые паховые грыжи. Критериями исключения больных из исследования были: двусторонние, рецидивные и первичные односторонние косые пахово-мошоночные грыжи, рубцовые изменения тканей нижнего этажа передней брюшной стенки после перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Пациентам 1-й группы (67 человек; 25,38%) пластика пахового канала проводилась по методике Лихтенштейна (LHR) с применением легкого макропористого монофиламентного композиционного имплантата Ultrapro™, который фиксировался к апоневротическим тканям атравматической полипропиленовой нитью (2/0). Больным 2-й группы (78 пациентов; 29,55%) также выполнялась передняя пластика задней стенки пахового канала по методу Лихтенштейна. У них были использованы не требующие шовной фиксации композиционные самофиксирующиеся полипропиленовые сетки Parietene ProGrip™. Дополнительную фиксацию имплантата в этой группе применили лишь в 4 клинических наблюдениях для улучшения адаптации сетки в области купперовой связки или надкостницы лонного бугорка, накладывая 1—2 отдельных узловых полипропиленовых шва. В 3-ю и 4-ю группы были включены пациенты с паховыми грыжами, оперативное вмеша-тельство которым проводилось с применением эндовидеохирургических технологий (трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика — TAPP). Больным 3-й группы (74 пациента; 28,03%) пластика передней брюшной стенки осуществлялась с использованием легкого макропористого монофиламентного композиционного имплантата Ultrapro™. Фиксация сетки осуществлялась в стандартных точках (от 5 до 7 фиксаторов) при помощи эндоскопического герниостеплера. Целостность брюшины восстанавливалась наложением продольного непрерывного рассасывающегося шва полигликолидной нитью. В 4-ю группу включили 45 (17,05%) пациентов, у которых применили легкие макропористые полипропиленовые имплантаты, имеющие объемную пространственную структуру, — 3DMax™ Light. Фиксация имплантатов в этой группе не проводилась, а целостность брюшины также восстанавливалась продольным непрерывным рассасывающимся швом.

Количественное измерение интенсивности боли у оперированных больных проводили на 1-е, 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, Visual Analogue Scale). Анализируя структуру боли по интенсивности, боль подразделяли на минимальную (0—20 баллов), умеренную (21—40 баллов), средней интенсивности (41—60 баллов), сильную (61—80 баллов) и сильную нестерпимую (81—100 баллов). Локализацию боли изображали графически с применением унифицированной схемы, которая включала как зоны иннервации, так и анатомические отделы передней брюшной стенки.

Полученные результаты (показатели интенсивности, структуры интенсивности и локализации боли) подвергали статистической обработке. При описании количественных признаков рассчитывали медиану с 25 и 75 процентилями. Оценку различий между выборками с количественными показателями проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни, при сравнении качественных признаков использовали точный критерий Фишера.

Результаты и обсуждение

Сравнительная оценка показателей интенсивности боли и ее структура в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после выполнения пластики пахового канала по методике Лихтенштейна и эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики с применением различных видов фиксации синтетического имплантата представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 2. Структура интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после различных типов герниопластики Примечание. * — различие с показателями 4-й группы статистически значимо (р<0,05; сила связи — средняя); ** — различие с показателями 4-й группы статистически значимо (р<0,05; сила связи — относительно сильная).
Таблица 1. Интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после различных типов герниопластики Примечание. * — различие с показателями 4-й группы в зоне значимости (p≤0,01); ** — различие с показателями 4-й группы в зоне значимости (p≤0,05).

Как видно из представленных данных, максимальные показатели медианы интенсивности боли в 1-е сутки послеоперационного периода (29 [15,5; 33,5] баллов) были выявлены у больных 1-й группы, пластика пахового канала которым проводилась с применением шовной фиксации легкого макропористого композитного полипропиленового имплантата (рис. 1).

Рис. 1. Интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после различных типов герниопластики. 1 — LHR с фиксацией имплантата; 2 — LHR без фиксации имплантата; 3 — TAPP с фиксацией имплантата; 4 — TAPP без фиксации имплантата.
На 2-е сутки послеоперационного периода интенсивность боли существенно снижалась (в 1,93 раза; UЭмп в зоне значимости; p≤0,01), составляя 15 [7,5; 21,5] баллов, и достигала своих минимальных показателей к 3-му дню (10 [4; 14] баллов) после выполнения хирургического вмешательства (UЭмп в зоне значимости; p≤0,01).

При проведении структурного анализа интенсивности боли было отмечено, что в 1-е сутки послеоперационного периода у пациентов данной группы преобладала боль минимальной и умеренной интенсивности —32,26±8,40 и 51,61±8,98% соответственно, статистически достоверно (p≤0,05; сила связи — сильная) в 3,33—8,00 раза превышая частоту регистрации боли средней интенсивности (9,68±5,31%), сильной боли (6,45±4,41%). Ко 2-м суткам после выполнения пластики пахового канала структура интенсивности боли менялась в сторону увеличения частоты минимальной и снижения умеренной и средней интенсивности (p≤0,05; сила связи — средняя), эта тенденция укреплялась к концу исследования (p≤0,05; сила связи — относительно сильная) (рис. 2).

Рис. 2. Структура интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после различных типов герниопластики. 1 — минимальная; 2 — умеренная; 3 — средней интенсивности; 4 — сильная; 5 — сильная нестерпимая.

В отличие от пациентов 1-й группы, у больных с применением самофиксирующейся макропористой композитной полипропиленовой сетки (2-я группа) интенсивность боли на следующие сутки после проведения оперативного вмешательства была незначительно ниже (в 1,16 раза), составляя 25 [17,5; 43,0] баллов, и статистически достоверно не отличалась от аналогичного показателя (p>0,05; сила связи — слабая). На 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода ее медиана прогрессивно убывала до 16 [6,5; 25,5] и 11 [4,3; 18,0] баллов соответственно (UЭмп в зоне значимости; p≤0,01), однако полученные абсолютные показатели не отличались от имеющихся у пациентов с фиксацией синтетического имплантата (UЭмп вне зоны значимости для всех временных интервалов; p>0,05). Статистически значимых различий в структуре интенсивности боли у пациентов 2-й группы также не отмечено (p>0,05; сила связи — от слабой до несущественной).

После проведения TAPP с фиксацией имплантата, так же как после операции Лихтенштейна, у больных отсутствовали принципиальные различия в интенсивности боли и ее динамике. Так, у пациентов 3-й группы в 1-е сутки послеоперационного периода интенсивность боли составляла 27 [17,5; 36,3] баллов и снижалась ко 2-м и 3-м суткам до 18 [9,0; 26,3] и 9,5 [6,0; 17,3] балла соответственно (UЭмп вне зоны значимости для всех временных интервалов; p>0,05). Структура интенсивности боли статистически достоверно сохранялась (p>0,05; сила связи — от слабой до несущественной), несмотря на регистрацию единичных случаев у больных сильной боли.

Статистически значимые различия интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде были выявлены у больных 4-й группы, эндоскопическая герниопластика которым проводилась с применением не требующего фиксации объемного облегченного монофиламентного полипропиленового имплантата. По сравнению с вышеописанными группами пациентов, у этих больных уже в 1-е сутки после операции показатель интенсивности боли был в 1,43—1,66 раза ниже и составлял 17,5 [10,0; 25,8] балла (UЭмп в зоне значимости; p≤0,01). На 2-е и 3-и сутки после герниопластики у всех (100%) больных 4-й группы боль была минимальной, в пределах от 7 [3,0; 12,0] до 3,5 [0,5; 6,5] балла.

Структура интенсивности боли у пациентов 4-й группы отличалась от структуры в других группах. В 1-е сутки послеоперационного периода преобладали пациенты с минимальной болью, их было в 1,74—1,91 раза больше, чем в первых трех группах — 61,76±8,33% (р<0,05; сила связи — средняя). При этом наблюдалось отчетливое уменьшение (в 3,28—7,88 раза) количества больных с болью средней интенсивности (р2<0,05; сила связи — средняя, р1, 3>0,05; сила связи — слабая) и не было пациентов с сильной болью. На 2-е сутки после герниопластики частота регистрации минимальной боли достигала 96,97±2,98% (p1—3<0,05; сила связи — от средней до относительно сильной) при наличии единичного клинического наблюдения (3,03±2,98%) пациента с умеренной болью. На 3-и сутки послеоперационного периода у 100% больных, перенесших TAPP c применением объемного имплантата, боль отсутствовала или была незначительной.

Клинический пример № 1

Больной С., 49 лет, госпитализирован в стационар для выполнения планового оперативного лечения правосторонней паховой грыжи. Со слов пациента, в течение последнего месяца отметил появление опухолевидного образования в правой паховой области, которое увеличивалось во время физической нагрузки. Пациент обследован амбулаторно, абсолютных противопоказаний для планового оперативного лечения не выявлено. После предоперационной подготовки больному выполнена правосторонняя эндоскопическая ТАРР с использованием не требующего фиксации объемного имплантата 3DMax™ Light. При выполнении оперативного вмешательства в правой подвздошной области в латеральной ямке визуализированы грыжевые ворота размером 15×20 мм. Целостность брюшины восстановлена рассасывающимся непрерывным полигликолидным швом. В раннем послеоперационном периоде больному проводилось обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). На следующие сутки после выполнения герниопластики интенсивность боли в области зоны оперативного вмешательства составила 15 баллов из 100 по ВАШ. На 2-е сутки, в связи с отсутствием боли, пациент отказался от проведения аналгезии. После выполнения контрольного ультразвукового исследования зоны оперативного вмешательства больной в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

При сравнительной оценке послеоперационной боли у наблюдаемых групп пациентов с паховыми грыжами выявлено, что локализация боли имела характерные особенности (табл. 3).

Таблица 3. Локализации боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после различных типов герниопластики Примечание. * — различие с показателями 4-й группы статистически значимо (р<0,05; сила связи — средняя).

Представленные схемы наглядно показывают, что больные 1-й группы, пластика пахового канала которым выполнялась с применением шовной фиксации имплантата, закономерно с более высокой частотой отмечали наличие боли в зоне послеоперационной раны (зона 3) и надлобковой зоне (зона иннервации n. iliohypogastricus; зона 4) — 83,87±6,61 и 25,81±7,86% (рис. 3).

Рис. 3. Локализация боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP. Частота локализации (%) соответствует показателю цветовой шкалы. Рис. 3. Локализация боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP. Частота локализации (%) соответствует показателю цветовой шкалы.
У 4 пациентов (3,23±3,18 и 9,68±5,31% — зона 1 и 2) она определялась также в параумбиликальной и боковой областях и, несмотря на тщательную визуализацию проходящих в паховом канале нервных стволов, иррадиировала по ходу n. ilioinguinalis (зона 5) у одного пациента (3,23±3,18%).

Пациенты 2-й группы, оперативное вмешательство которым проводилось по методике Лихтенштейна с применением бесшовной фиксации полипропиленового имплантата, имели аналогичные показатели локализации послеоперационной боли, что было вполне объяснимо с учетом единой техники выполнения оперативного вмешательства. Так, у 83,72±5,63% (зона 3) и 30,23±7,00% пациентов (зона 4) она локализовалась в проекции послеоперационной раны и надлобковой области (p>0,05; сила связи — несущественная), у 2,33±2,30% и 6,98±3,89% — в параумбиликальной и боковой областях (p>0,05; сила связи — несущественная) и имела более широкий спектр иррадиации: у 6,98±3,89% — в зоне n. ilioinguinalis (p>0,05; сила связи — несущественная) и по 2,33±2,30% (p>0,05; сила связи — несущественная) — в зонах n. genitofemoralis и n. femoralis.

Анализируя особенности локализации боли у больных 2-й группы, нельзя не заметить, что у отдельных оперированных пациентов максимальная интенсивность боли отмечалась на границе зоны герниопластики и надлобковой зоны.

Клинический пример № 2

Больной В., 63 лет, госпитализирован в клинику в плановом порядке для оперативного лечения с направительным диагнозом «правосторонняя паховая грыжа. Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз, НК0. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Со слов пациента, около 3 мес назад появилось опухолевидное образование в правой паховой области, увеличивающееся при физической нагрузке. При осмотре в правой паховой области определяется грыжевое образование, размером 30×35×40 мм, мягко-эластичной консистенции, безболезненное при пальпации и свободно вправляющееся в брюшную полость, симптом кашлевого толчка положительный. Несмотря на отсутствие противопоказаний, от проведения TAPP больной категорически отказался.

Больному выполнено грыжесечение с пластикой пахового канала по Лихтенштейну с использованием макропористого композиционного полипропиленового самофиксирующегося имплантата Parietene ProGrip™ Self-Gripping Mesh. После вскрытия пахового канала было выявлено, что грыжевой мешок (40×30×20 мм) расположен в составе элементов семенного канатика, внутреннее паховое кольцо расширено до 30 мм (PL2 по классификации EHS — European Hernia Society, Европейского общества герниологов). Грыжевой мешок выделен и без вскрытия инвагинирован в брюшную полость. Отдельными узловыми швами ушито внутреннее паховое кольцо. Имплантат позиционирован на передней поверхности задней стенки пахового канала, однако отмечено его неполное прилегание к тканям в нижней латеральной области, что было обусловлено наличием анатомически выраженного изгиба куперовой связки. В связи с этим произведена дополнительная адаптация сетки фиксацией ее двумя отдельными узловыми швами.

На следующие сутки после выполнения оперативного вмешательства больной отметил выраженную боль на 1,0—1,5 см ниже и несколько медиальнее нижнего полюса послеоперационной раны: интенсивность боли по шкале ВАШ — 70 баллов из 100. При проведении ультразвукового сканирования зоны оперативного вмешательства: имплантат на протяжении всей зоны пластики без деформаций, гипер-эхогенной линейной структуры, отграниченных скоплений жидкости в области имплантата и клетча-точных пространствах не выявлено. В области лонного бугорка визуализируется эхоплотная структура, соответствующая узловой лигатуре, при этом во время компрессии датчиком этой зоны определяется резкая боль.

В послеоперационном периоде больному назначена анальгетическая и противовоспалительная терапия препаратами группы НПВС. На фоне проводимого лечения состояние больного прогрессивно улучшалось, интенсивность боли на 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода составила 22 и 2 балла из 100 соответственно по ВАШ. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение амбулаторного хирурга. Таким образом, выраженная боль у пациента, по всей видимости, была обусловлена дополнительной фиксацией имплантата с «грубым» прошиванием и захватыванием в узловой шов надкостницы лонного бугорка.

Особенности локализации боли в раннем после-операционном периоде у пациентов 3-й группы определялись применением эндоскопической техники хирургического вмешательства. Частота боли в области установки оптического троакара (зона 1) у больных данной группы составляла 25,00±6,25%, а в области расстановки рабочих инструментов (зона 2) она была незначительно ниже и находилась в пределах 18,75±5,63%, что, по всей видимости, было связано с различным диаметром использованных троакаров (10 и 5 мм). Как и у пациентов 1-й и 2-й групп, максимальные показатели частоты локализации послеоперационной боли отмечались в подвздошно-паховой (79,17±5,86%) и надлобковой (14,58±5,09%) областях (p>0,05; сила связи — средняя), в проекции которых выполнялись основные этапы оперативного вмешательства. В единичных клинических наблюдениях после проведения TAPP с фиксацией синтетического имплантата пациенты жаловались на наличие боли в зоне иннервации подвздошно-пахового (зона 5; 2,08±2,06%) и латерального кожного нерва бедра (зона 7; 2,08±2,06%) (p>0,05; сила связи — несущественная).

Клинический пример 3

Больной Б., 39 лет, госпитализирован в хирургическое отделение в плановом порядке для оперативного лечения с диагнозом «правосторонняя паховая грыжа. Гипертоническая болезнь II степени, риск ССО 2. Хронический гастрит».

Больному выполнена правосторонняя эндоскопическая ТАРР. Во время оперативного вмешательства было выявлено наличие грыжевых ворот диаметром 30×30 мм в латеральной ямке правой паховой области (PL2 по классификации EHS). Пластика передней брюшной стенки выполнялась с использованием макропористого композитного полипропиленового имплантата Ultrapro™ Mesh размером 10×15 см. Фиксация имплантата осуществлялась эндогерниостеплером ProTack™ в 5 стандартных точках. Целостность брюшины восстановлена непрерывным швом рассасывающейся полигликолидной нитью.

После выполнения оперативного вмешательства (на 1—3-и сутки) больной отметил боль нарастающего характера (до 18 баллов из 100 по ВАШ) и явления парестезии по боковой и переднелатеральной поверхности правого бедра. При проведении ультразвукового сканирования зоны оперативного вмешательства: имплантат визуализируется в предбрюшинном пространстве на протяжении всей зоны пластики передней брюшной стенки в виде линейной волнистой структуры без выраженных деформаций, отграниченные скопления жидкости в области имплантата не определяются, по ходу правого семенного канатика ткани с выраженной неоднородностью без четких скоплений жидкости, петли тонкой кишки не дилатированы, с активной перистальтикой, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Учитывая имеющуюся клиническую картину и видеоматериалы выполнения оперативного вмешательства (активное использование электрокоагуляции при проведении гемостаза во время выделения брюшины в левой латеральной ямке кнаружи от сосудов семенного канатика), высказано предположение о термическом повреждении латерального кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris lateralis). Больному назначена консервативная противовоспалительная терапия. При проведении амбулаторного осмотра на 9-е сутки послеоперационного периода болевой синдром и явления парестезии полностью купированы.

У больных 4-й группы после выполнения ТАРР с использованием не требующего фиксации объемного имплантата выявлено отчетливое изменение локализации боли в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами 3-й группы. Отмечено, что ее частота в параумбиликальной и над-лобковой зонах имела максимальные показатели, которые составляли 48,57±8,45 и 37,14±8,17% соответственно, в 1,94—2,55 раза превышая показатели у пациентов при выполнении TAPP с фиксацией имплантата (p<0,05; сила связи — средняя). В боковой области передней брюшной стенки эта закономерность проявлялась менее значительно (в 1,52 раза; 28,57±7,64%; p>0,05; сила связи — слабая), а в подвздошно-паховой области она носила обратную (в 1,73 раза больше; 45,71±8,42%) статистически достоверную зависимость (p<0,05; сила связи — средняя). В отдельных клинических наблюдениях пациенты 4-й группы также испытывали боль в зонах иннервации пахово-подвздошного (зона 5; 2,86±2,82%) и бедренно-полового (зона 5; 2,86±2,82%) нервов.

Проведенный анализ показателей интенсивности, структуры и локализации послеоперационной боли у исследуемых групп больных, оперированных с применением различной техники фиксации синтетического имплантата, позволил выявить следующие закономерности.

В 1-е сутки послеоперационного периода максимальные показатели интенсивности боли регистрировались при выполнении классической пластики пахового канала по методике Лихтенштейна с использованием шовной фиксации синтетического имплантата. На 2-е сутки интенсивность боли прогрессивно снижалась и к 3-м суткам достигала минимальных показателей. Структура интенсивности боли в этой группе в 1-е сутки после операции характеризовалась преобладанием умеренной боли, с последующим увеличением на 2-е и 3-и сутки частоты боли минимальной интенсивности. В отдельных клинических наблюдениях боль иррадиировала в параумбиликальную, боковую области и зону иннервации подвздошно-пахового нерва.

У больных, которым была выполнена передняя пластика задней стенки пахового канала с применением не требующего шовной фиксации имплантата, интенсивность боли, структура ее интенсивности и локализация не имели статистически значимых различий по сравнению с шовной фиксацией. Эта было связано с тем, что при проведении оперативного вмешательства у данной группы больных применялась аналогичная по травматичности техника выполнения герниопластики, а основные различия заключались лишь в отсутствии фиксации сетки. Особенность послеоперационной боли заключалась в увеличении интенсивности только у пациентов с неполным прилеганием имплантата к тканям в области куперовой связки и дополнительной шовной адаптацией имплантата с захватыванием в лигатуру надкостницы лонного бугорка.

Боль после выполнения TAPP с фиксацией имплантата определялась применением эндоскопической техники хирургического вмешательства и характеризовалась показателями интенсивности, динамики снижения и структуры в области выполнения основных этапов герниопластики в подвздошно-паховой и надлобковой областях, аналогичными таковым при LHR.

В клинических наблюдениях при отступлении от классической техники оперативного вмешательства, избыточной диссекции и коагуляции во время выделения грыжевого мешка при латеральной грыже и в области треугольника боли регистрировались явления травматического неврита подвздошно-пахового и латерального кожного нерва бедра.

Статистически значимые отличия в характеристике боли имелись у больных после выполнения TAPP с применением не требующего фиксации объемного имплантата. По сравнению с вышеописанными пациентами у этой группы больных имелись наиболее низкие показатели интенсивности боли, которые уже на 2-е сутки послеоперационного периода соответствовали минимальной боли, а на 3-и сутки отсутствовали или имели минимальные значения. При этом отсутствие необходимости в фиксации сетки приводило к статистически достоверной дислокации имевшейся послеоперационной боли из подвздошно-паховой области, где при выполнении TAPP типично фиксируется имплантат, в выше и ниже расположенные зоны — области установки оптического и рабочих троакаров и надлобковую зону.

Заключение

Таким образом, интенсивность, структура и локализация боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами зависят от типа оперативного вмешательства и соблюдения основных принципов его выполнения. Применение не требующих фиксации имплантатов при проведении эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики позволяет снизить интенсивность, сократить продолжительность острой боли и оптимизировать сроки госпитального этапа лечения и выписки пациента на амбулаторное долечивание.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Харитонов С.В. — д.м.н., проф. кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: prof.kharitonov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6657-0012

Родоман Г.В. — д.м.н., проф., зав. кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: prof.rodoman@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6692-1425

Харитонов С.С. — старший лаборант кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: svyatoslav8888@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3859-0339

Плоткин Д.В. — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, врач-хирург туберкулезного хирургического отделения ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ», Клиника №2; e-mail: kn13@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-6659-7888

Энохов В.Ю. — старший лаборант кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: enokhovviktor@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8978-0028

Решетников М.Н. — к.м.н., врач-хирург туберкулезного хирургического отделения ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» ДМЗ, Клиника №2; e-mail: taxol@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4418-4601

Автор, ответственный за переписку: Харитонов Сергей Викторович — e-mail: prof.kharitonov@gmail.com;
https://orcid.org//0000-0001-6657-0012

Список литературы:

  1. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, Fortelny R, Heikkinen T, Jorgensen LN, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Simons MP. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014;18(2):151-163. https://doi.org/10.1007/s10029-014-1236-6
  2. Sharma A, Chelawat P. Endo-laparoscopic inguinal hernia repair: What is its role? Asian J Endosc Surg. 2017;10(2):111-118. https://doi.org/10.1111/ases.12387
  3. Łomnicki J, Leszko A, Kuliś D, Szura M. Current treatment of the inguinal hernia — the role of the totally extraperitoneal (TEP) hernia repair. Folia Med Cracov. 2018;58(3):103-114. https://doi.org/10.24425/fmc.2018.125076
  4. Georgiou E, Schoina E, Markantonis SL, Karalis V, Athanasopoulos PG, Chrysoheris P, Antonakopoulos F, Konstantinidis K. Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair: Retrospective study on prosthetic materials, postoperative management, and quality of life. Medicine (Baltimore). 2018;97(52):e13974. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000013974
  5. Pirolla EH, Patriota GP, Pirolla FJC, Ribeiro FPG, Rodrigues MG, Ismail LR, Ruano RM. Inguinal repair via robotic assisted technique: literature review. 2018;31(4):e1408. https://doi.org/10.1590/0102-672020180001e1408
  6. Qin C, Chen J, Shen Y. Individualized tension-free inguinal hernia repair in elderly patients: a retrospective study of 1652 consecutive cases in one center. Minerva Chir. 2019. https://doi.org/10.23736/S0026-4733.18.07942-7
  7. Pandanaboyana S, Mittapalli D, Rao A, Prasad R, Ahmad N. Meta-analysis of self-gripping mesh (Progrip) versus sutured mesh in open inguinal hernia repair. Surgeon. 2014;12(2):87-93. https://doi.org/10.1016/j.surge.2013.11.024
  8. Sanders DL, Waydia S. A systematic review of randomised control trials assessing mesh fixation in open inguinal hernia repair. Hernia. 2014;18(2):165-176. https://doi.org/10.1007/s10029-013-1093-8
  9. Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, Bansal V, Bingener J, Bisgaard T, Buhck H, Dudai M, Ferzli GS, Fitzgibbons RJ, Fortelny RH, Grimes KL, Klinge U, Koeckerling F, Kumar S, Kukleta J, Lomanto D, Misra MC, Morales-Conde S, Reinpold W, Rosenberg J, Singh K, Timoney M, Weyhe D, Chowbey P. International Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society). Surg Endosc. 2015;29(2):289-321. https://doi.org/10.1007/s00464-014-3917-8
  10. Nikkolo C, Lepner U. Chronic pain after open inguinal hernia repair. Postgrad Med. 2016;128(1):69-75. https://doi.org/10.1080/00325481.2016.1121090
  11. Matikainen M, Aro E, Vironen J, Kössi J, Hulmi T, Silvasti S, Ilves I, Hertsi M, Mustonen K, Paajanen H. Factors predicting chronic pain after open inguinal hernia repair: a regression analysis of randomized trial comparing three different meshes with three fixation methods (FinnMesh Study). Hernia. 2018;22(5):813-818. https://doi.org/10.1007/s10029-018-1772-6
  12. Tolver MA, Rosenberg J, Bisgaard T. Convalescence after laparoscopic inguinal hernia repair: a qualitative systematic review. Surg Endosc. 2016;30(12):5165-5172. https://doi.org/10.1007/s00464-016-4863-4
  13. Scheuermann U, Niebisch S, Lyros O, Jansen-Winkeln B, Gockel I. Transabdominal Preperitoneal (TAPP) versus Lichtenstein operation for primary inguinal hernia repair — A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2017;17(1):55. https://doi.org/10.1186/s12893-017-0253-7
  14. Nunez MF, Ortega G, Souza Mota LG, Olufajo OA, Altema DW, Fullum TM, Tran D. Socioeconomic disparities in the complexity of hernias evaluated at Emergency Departments across the United States. Am J Surg. 2018. pii: S0002-9610(18)31283-2. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2018.11.042