В настоящее время, несмотря на, казалось бы, значительное количество научных публикаций, актуальность вопросов хирургического лечения паховых грыж остается неизменной. Пристальное внимание клиницистов к этой теме связано с тем, что при выполнении хирургического пособия применяются различные техники оперативных вмешательств, используются многочисленные виды синтетических имплантатов и разнообразные приемы их фиксации [1—6].

Рациональный выбор перечисленных факторов зачастую влияет не только на продолжительность трудовой и социальной реабилитации оперированного больного, качество его жизни и частоту рецидива грыжевого образования [7—10]. По мнению ряда исследователей, он в первую очередь накладывает свой отпечаток на особенности течения клинической картины, и в частности послеоперационной боли, показатели которой определяют темпы ранней активизации и выписки пациента на амбулаторное долечивание, а также экономическую эффективность ста-ционарного этапа лечения [11—14].

В связи с этим целью настоящего исследования явились проведение сравнительной оценки интенсивности, уточнение структуры и особенностей локализации боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после выполнения различных типов герниопластики с применением различных видов фиксации синтетического имплантата.

В клиническое исследование включены 157 больных с паховыми грыжами, госпитализированных в клинику для планового оперативного вмешательства. Медиана возраста пациентов 56 [44; 62] лет. Мужчины составили 92,99% (146 больных), женщины — 7,01% (11 больных). В 109 (69,43%) клинических наблюдениях у оперированных пациентов имелись первичные косые и в 48 (30,57%) — первичные прямые паховые грыжи. Критериями исключения больных из исследования были: двусторонние, рецидивные и первичные односторонние косые пахово-мошоночные грыжи, рубцовые изменения тканей нижнего этажа передней брюшной стенки после перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Пациентам 1-й группы (67 человек; 25,38%) пластика пахового канала проводилась по методике Лихтенштейна (LHR) с применением легкого макропористого монофиламентного композиционного имплантата Ultrapro™, который фиксировался к апоневротическим тканям атравматической полипропиленовой нитью (2/0). Больным 2-й группы (78 пациентов; 29,55%) также выполнялась передняя пластика задней стенки пахового канала по методу Лихтенштейна. У них были использованы не требующие шовной фиксации композиционные самофиксирующиеся полипропиленовые сетки Parietene ProGrip™. Дополнительную фиксацию имплантата в этой группе применили лишь в 4 клинических наблюдениях для улучшения адаптации сетки в области купперовой связки или надкостницы лонного бугорка, накладывая 1—2 отдельных узловых полипропиленовых шва. В 3-ю и 4-ю группы были включены пациенты с паховыми грыжами, оперативное вмеша-тельство которым проводилось с применением эндовидеохирургических технологий (трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика — TAPP). Больным 3-й группы (74 пациента; 28,03%) пластика передней брюшной стенки осуществлялась с использованием легкого макропористого монофиламентного композиционного имплантата Ultrapro™. Фиксация сетки осуществлялась в стандартных точках (от 5 до 7 фиксаторов) при помощи эндоскопического герниостеплера. Целостность брюшины восстанавливалась наложением продольного непрерывного рассасывающегося шва полигликолидной нитью. В 4-ю группу включили 45 (17,05%) пациентов, у которых применили легкие макропористые полипропиленовые имплантаты, имеющие объемную пространственную структуру, — 3DMax™ Light. Фиксация имплантатов в этой группе не проводилась, а целостность брюшины также восстанавливалась продольным непрерывным рассасывающимся швом.

Количественное измерение интенсивности боли у оперированных больных проводили на 1-е, 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, Visual Analogue Scale). Анализируя структуру боли по интенсивности, боль подразделяли на минимальную (0—20 баллов), умеренную (21—40 баллов), средней интенсивности (41—60 баллов), сильную (61—80 баллов) и сильную нестерпимую (81—100 баллов). Локализацию боли изображали графически с применением унифицированной схемы, которая включала как зоны иннервации, так и анатомические отделы передней брюшной стенки.

Полученные результаты (показатели интенсивности, структуры интенсивности и локализации боли) подвергали статистической обработке. При описании количественных признаков рассчитывали медиану с 25 и 75 процентилями. Оценку различий между выборками с количественными показателями проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни, при сравнении качественных признаков использовали точный критерий Фишера.

Сравнительная оценка показателей интенсивности боли и ее структура в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами после выполнения пластики пахового канала по методике Лихтенштейна и эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики с применением различных видов фиксации синтетического имплантата представлены в табл. 1 и 2.

Как видно из представленных данных, максимальные показатели медианы интенсивности боли в 1-е сутки послеоперационного периода (29 [15,5; 33,5] баллов) были выявлены у больных 1-й группы, пластика пахового канала которым проводилась с применением шовной фиксации легкого макропористого композитного полипропиленового имплантата (рис. 1).

При проведении структурного анализа интенсивности боли было отмечено, что в 1-е сутки послеоперационного периода у пациентов данной группы преобладала боль минимальной и умеренной интенсивности —32,26±8,40 и 51,61±8,98% соответственно, статистически достоверно (p≤0,05; сила связи — сильная) в 3,33—8,00 раза превышая частоту регистрации боли средней интенсивности (9,68±5,31%), сильной боли (6,45±4,41%). Ко 2-м суткам после выполнения пластики пахового канала структура интенсивности боли менялась в сторону увеличения частоты минимальной и снижения умеренной и средней интенсивности (p≤0,05; сила связи — средняя), эта тенденция укреплялась к концу исследования (p≤0,05; сила связи — относительно сильная) (рис. 2).

В отличие от пациентов 1-й группы, у больных с применением самофиксирующейся макропористой композитной полипропиленовой сетки (2-я группа) интенсивность боли на следующие сутки после проведения оперативного вмешательства была незначительно ниже (в 1,16 раза), составляя 25 [17,5; 43,0] баллов, и статистически достоверно не отличалась от аналогичного показателя (p>0,05; сила связи — слабая). На 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода ее медиана прогрессивно убывала до 16 [6,5; 25,5] и 11 [4,3; 18,0] баллов соответственно (U_Эмп в зоне значимости; p≤0,01), однако полученные абсолютные показатели не отличались от имеющихся у пациентов с фиксацией синтетического имплантата (U_Эмп вне зоны значимости для всех временных интервалов; p>0,05). Статистически значимых различий в структуре интенсивности боли у пациентов 2-й группы также не отмечено (p>0,05; сила связи — от слабой до несущественной).

После проведения TAPP с фиксацией имплантата, так же как после операции Лихтенштейна, у больных отсутствовали принципиальные различия в интенсивности боли и ее динамике. Так, у пациентов 3-й группы в 1-е сутки послеоперационного периода интенсивность боли составляла 27 [17,5; 36,3] баллов и снижалась ко 2-м и 3-м суткам до 18 [9,0; 26,3] и 9,5 [6,0; 17,3] балла соответственно (U_Эмп вне зоны значимости для всех временных интервалов; p>0,05). Структура интенсивности боли статистически достоверно сохранялась (p>0,05; сила связи — от слабой до несущественной), несмотря на регистрацию единичных случаев у больных сильной боли.

Статистически значимые различия интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде были выявлены у больных 4-й группы, эндоскопическая герниопластика которым проводилась с применением не требующего фиксации объемного облегченного монофиламентного полипропиленового имплантата. По сравнению с вышеописанными группами пациентов, у этих больных уже в 1-е сутки после операции показатель интенсивности боли был в 1,43—1,66 раза ниже и составлял 17,5 [10,0; 25,8] балла (U_Эмп в зоне значимости; p≤0,01). На 2-е и 3-и сутки после герниопластики у всех (100%) больных 4-й группы боль была минимальной, в пределах от 7 [3,0; 12,0] до 3,5 [0,5; 6,5] балла.

Структура интенсивности боли у пациентов 4-й группы отличалась от структуры в других группах. В 1-е сутки послеоперационного периода преобладали пациенты с минимальной болью, их было в 1,74—1,91 раза больше, чем в первых трех группах — 61,76±8,33% (р<0,05; сила связи — средняя). При этом наблюдалось отчетливое уменьшение (в 3,28—7,88 раза) количества больных с болью средней интенсивности (р₂<0,05; сила связи — средняя, р_{1, 3}>0,05; сила связи — слабая) и не было пациентов с сильной болью. На 2-е сутки после герниопластики частота регистрации минимальной боли достигала 96,97±2,98% (p_1—3<0,05; сила связи — от средней до относительно сильной) при наличии единичного клинического наблюдения (3,03±2,98%) пациента с умеренной болью. На 3-и сутки послеоперационного периода у 100% больных, перенесших TAPP c применением объемного имплантата, боль отсутствовала или была незначительной.

Больной С., 49 лет, госпитализирован в стационар для выполнения планового оперативного лечения правосторонней паховой грыжи. Со слов пациента, в течение последнего месяца отметил появление опухолевидного образования в правой паховой области, которое увеличивалось во время физической нагрузки. Пациент обследован амбулаторно, абсолютных противопоказаний для планового оперативного лечения не выявлено. После предоперационной подготовки больному выполнена правосторонняя эндоскопическая ТАРР с использованием не требующего фиксации объемного имплантата 3DMax™ Light. При выполнении оперативного вмешательства в правой подвздошной области в латеральной ямке визуализированы грыжевые ворота размером 15×20 мм. Целостность брюшины восстановлена рассасывающимся непрерывным полигликолидным швом. В раннем послеоперационном периоде больному проводилось обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). На следующие сутки после выполнения герниопластики интенсивность боли в области зоны оперативного вмешательства составила 15 баллов из 100 по ВАШ. На 2-е сутки, в связи с отсутствием боли, пациент отказался от проведения аналгезии. После выполнения контрольного ультразвукового исследования зоны оперативного вмешательства больной в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

При сравнительной оценке послеоперационной боли у наблюдаемых групп пациентов с паховыми грыжами выявлено, что локализация боли имела характерные особенности (табл. 3).

Представленные схемы наглядно показывают, что больные 1-й группы, пластика пахового канала которым выполнялась с применением шовной фиксации имплантата, закономерно с более высокой частотой отмечали наличие боли в зоне послеоперационной раны (зона 3) и надлобковой зоне (зона иннервации n. iliohypogastricus; зона 4) — 83,87±6,61 и 25,81±7,86% (рис. 3).

Пациенты 2-й группы, оперативное вмешательство которым проводилось по методике Лихтенштейна с применением бесшовной фиксации полипропиленового имплантата, имели аналогичные показатели локализации послеоперационной боли, что было вполне объяснимо с учетом единой техники выполнения оперативного вмешательства. Так, у 83,72±5,63% (зона 3) и 30,23±7,00% пациентов (зона 4) она локализовалась в проекции послеоперационной раны и надлобковой области (p>0,05; сила связи — несущественная), у 2,33±2,30% и 6,98±3,89% — в параумбиликальной и боковой областях (p>0,05; сила связи — несущественная) и имела более широкий спектр иррадиации: у 6,98±3,89% — в зоне n. ilioinguinalis (p>0,05; сила связи — несущественная) и по 2,33±2,30% (p>0,05; сила связи — несущественная) — в зонах n. genitofemoralis и n. femoralis.

Анализируя особенности локализации боли у больных 2-й группы, нельзя не заметить, что у отдельных оперированных пациентов максимальная интенсивность боли отмечалась на границе зоны герниопластики и надлобковой зоны.

Больной В., 63 лет, госпитализирован в клинику в плановом порядке для оперативного лечения с направительным диагнозом «правосторонняя паховая грыжа. Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз, НК0. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Со слов пациента, около 3 мес назад появилось опухолевидное образование в правой паховой области, увеличивающееся при физической нагрузке. При осмотре в правой паховой области определяется грыжевое образование, размером 30×35×40 мм, мягко-эластичной консистенции, безболезненное при пальпации и свободно вправляющееся в брюшную полость, симптом кашлевого толчка положительный. Несмотря на отсутствие противопоказаний, от проведения TAPP больной категорически отказался.

Больному выполнено грыжесечение с пластикой пахового канала по Лихтенштейну с использованием макропористого композиционного полипропиленового самофиксирующегося имплантата Parietene ProGrip™ Self-Gripping Mesh. После вскрытия пахового канала было выявлено, что грыжевой мешок (40×30×20 мм) расположен в составе элементов семенного канатика, внутреннее паховое кольцо расширено до 30 мм (PL2 по классификации EHS — European Hernia Society, Европейского общества герниологов). Грыжевой мешок выделен и без вскрытия инвагинирован в брюшную полость. Отдельными узловыми швами ушито внутреннее паховое кольцо. Имплантат позиционирован на передней поверхности задней стенки пахового канала, однако отмечено его неполное прилегание к тканям в нижней латеральной области, что было обусловлено наличием анатомически выраженного изгиба куперовой связки. В связи с этим произведена дополнительная адаптация сетки фиксацией ее двумя отдельными узловыми швами.

На следующие сутки после выполнения оперативного вмешательства больной отметил выраженную боль на 1,0—1,5 см ниже и несколько медиальнее нижнего полюса послеоперационной раны: интенсивность боли по шкале ВАШ — 70 баллов из 100. При проведении ультразвукового сканирования зоны оперативного вмешательства: имплантат на протяжении всей зоны пластики без деформаций, гипер-эхогенной линейной структуры, отграниченных скоплений жидкости в области имплантата и клетча-точных пространствах не выявлено. В области лонного бугорка визуализируется эхоплотная структура, соответствующая узловой лигатуре, при этом во время компрессии датчиком этой зоны определяется резкая боль.

В послеоперационном периоде больному назначена анальгетическая и противовоспалительная терапия препаратами группы НПВС. На фоне проводимого лечения состояние больного прогрессивно улучшалось, интенсивность боли на 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода составила 22 и 2 балла из 100 соответственно по ВАШ. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение амбулаторного хирурга. Таким образом, выраженная боль у пациента, по всей видимости, была обусловлена дополнительной фиксацией имплантата с «грубым» прошиванием и захватыванием в узловой шов надкостницы лонного бугорка.

Особенности локализации боли в раннем после-операционном периоде у пациентов 3-й группы определялись применением эндоскопической техники хирургического вмешательства. Частота боли в области установки оптического троакара (зона 1) у больных данной группы составляла 25,00±6,25%, а в области расстановки рабочих инструментов (зона 2) она была незначительно ниже и находилась в пределах 18,75±5,63%, что, по всей видимости, было связано с различным диаметром использованных троакаров (10 и 5 мм). Как и у пациентов 1-й и 2-й групп, максимальные показатели частоты локализации послеоперационной боли отмечались в подвздошно-паховой (79,17±5,86%) и надлобковой (14,58±5,09%) областях (p>0,05; сила связи — средняя), в проекции которых выполнялись основные этапы оперативного вмешательства. В единичных клинических наблюдениях после проведения TAPP с фиксацией синтетического имплантата пациенты жаловались на наличие боли в зоне иннервации подвздошно-пахового (зона 5; 2,08±2,06%) и латерального кожного нерва бедра (зона 7; 2,08±2,06%) (p>0,05; сила связи — несущественная).

Больной Б., 39 лет, госпитализирован в хирургическое отделение в плановом порядке для оперативного лечения с диагнозом «правосторонняя паховая грыжа. Гипертоническая болезнь II степени, риск ССО 2. Хронический гастрит».

Больному выполнена правосторонняя эндоскопическая ТАРР. Во время оперативного вмешательства было выявлено наличие грыжевых ворот диаметром 30×30 мм в латеральной ямке правой паховой области (PL2 по классификации EHS). Пластика передней брюшной стенки выполнялась с использованием макропористого композитного полипропиленового имплантата Ultrapro™ Mesh размером 10×15 см. Фиксация имплантата осуществлялась эндогерниостеплером ProTack™ в 5 стандартных точках. Целостность брюшины восстановлена непрерывным швом рассасывающейся полигликолидной нитью.

После выполнения оперативного вмешательства (на 1—3-и сутки) больной отметил боль нарастающего характера (до 18 баллов из 100 по ВАШ) и явления парестезии по боковой и переднелатеральной поверхности правого бедра. При проведении ультразвукового сканирования зоны оперативного вмешательства: имплантат визуализируется в предбрюшинном пространстве на протяжении всей зоны пластики передней брюшной стенки в виде линейной волнистой структуры без выраженных деформаций, отграниченные скопления жидкости в области имплантата не определяются, по ходу правого семенного канатика ткани с выраженной неоднородностью без четких скоплений жидкости, петли тонкой кишки не дилатированы, с активной перистальтикой, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Учитывая имеющуюся клиническую картину и видеоматериалы выполнения оперативного вмешательства (активное использование электрокоагуляции при проведении гемостаза во время выделения брюшины в левой латеральной ямке кнаружи от сосудов семенного канатика), высказано предположение о термическом повреждении латерального кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris lateralis). Больному назначена консервативная противовоспалительная терапия. При проведении амбулаторного осмотра на 9-е сутки послеоперационного периода болевой синдром и явления парестезии полностью купированы.

У больных 4-й группы после выполнения ТАРР с использованием не требующего фиксации объемного имплантата выявлено отчетливое изменение локализации боли в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами 3-й группы. Отмечено, что ее частота в параумбиликальной и над-лобковой зонах имела максимальные показатели, которые составляли 48,57±8,45 и 37,14±8,17% соответственно, в 1,94—2,55 раза превышая показатели у пациентов при выполнении TAPP с фиксацией имплантата (p<0,05; сила связи — средняя). В боковой области передней брюшной стенки эта закономерность проявлялась менее значительно (в 1,52 раза; 28,57±7,64%; p>0,05; сила связи — слабая), а в подвздошно-паховой области она носила обратную (в 1,73 раза больше; 45,71±8,42%) статистически достоверную зависимость (p<0,05; сила связи — средняя). В отдельных клинических наблюдениях пациенты 4-й группы также испытывали боль в зонах иннервации пахово-подвздошного (зона 5; 2,86±2,82%) и бедренно-полового (зона 5; 2,86±2,82%) нервов.

Проведенный анализ показателей интенсивности, структуры и локализации послеоперационной боли у исследуемых групп больных, оперированных с применением различной техники фиксации синтетического имплантата, позволил выявить следующие закономерности.

В 1-е сутки послеоперационного периода максимальные показатели интенсивности боли регистрировались при выполнении классической пластики пахового канала по методике Лихтенштейна с использованием шовной фиксации синтетического имплантата. На 2-е сутки интенсивность боли прогрессивно снижалась и к 3-м суткам достигала минимальных показателей. Структура интенсивности боли в этой группе в 1-е сутки после операции характеризовалась преобладанием умеренной боли, с последующим увеличением на 2-е и 3-и сутки частоты боли минимальной интенсивности. В отдельных клинических наблюдениях боль иррадиировала в параумбиликальную, боковую области и зону иннервации подвздошно-пахового нерва.

У больных, которым была выполнена передняя пластика задней стенки пахового канала с применением не требующего шовной фиксации имплантата, интенсивность боли, структура ее интенсивности и локализация не имели статистически значимых различий по сравнению с шовной фиксацией. Эта было связано с тем, что при проведении оперативного вмешательства у данной группы больных применялась аналогичная по травматичности техника выполнения герниопластики, а основные различия заключались лишь в отсутствии фиксации сетки. Особенность послеоперационной боли заключалась в увеличении интенсивности только у пациентов с неполным прилеганием имплантата к тканям в области куперовой связки и дополнительной шовной адаптацией имплантата с захватыванием в лигатуру надкостницы лонного бугорка.

Боль после выполнения TAPP с фиксацией имплантата определялась применением эндоскопической техники хирургического вмешательства и характеризовалась показателями интенсивности, динамики снижения и структуры в области выполнения основных этапов герниопластики в подвздошно-паховой и надлобковой областях, аналогичными таковым при LHR.

В клинических наблюдениях при отступлении от классической техники оперативного вмешательства, избыточной диссекции и коагуляции во время выделения грыжевого мешка при латеральной грыже и в области треугольника боли регистрировались явления травматического неврита подвздошно-пахового и латерального кожного нерва бедра.

Статистически значимые отличия в характеристике боли имелись у больных после выполнения TAPP с применением не требующего фиксации объемного имплантата. По сравнению с вышеописанными пациентами у этой группы больных имелись наиболее низкие показатели интенсивности боли, которые уже на 2-е сутки послеоперационного периода соответствовали минимальной боли, а на 3-и сутки отсутствовали или имели минимальные значения. При этом отсутствие необходимости в фиксации сетки приводило к статистически достоверной дислокации имевшейся послеоперационной боли из подвздошно-паховой области, где при выполнении TAPP типично фиксируется имплантат, в выше и ниже расположенные зоны — области установки оптического и рабочих троакаров и надлобковую зону.

Таким образом, интенсивность, структура и локализация боли в раннем послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами зависят от типа оперативного вмешательства и соблюдения основных принципов его выполнения. Применение не требующих фиксации имплантатов при проведении эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики позволяет снизить интенсивность, сократить продолжительность острой боли и оптимизировать сроки госпитального этапа лечения и выписки пациента на амбулаторное долечивание.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Харитонов С.В. — д.м.н., проф. кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: prof.kharitonov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6657-0012

Родоман Г.В. — д.м.н., проф., зав. кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: prof.rodoman@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6692-1425

Харитонов С.С. — старший лаборант кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: svyatoslav8888@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3859-0339

Плоткин Д.В. — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, врач-хирург туберкулезного хирургического отделения ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ», Клиника №2; e-mail: kn13@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-6659-7888

Энохов В.Ю. — старший лаборант кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: enokhovviktor@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8978-0028

Решетников М.Н. — к.м.н., врач-хирург туберкулезного хирургического отделения ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» ДМЗ, Клиника №2; e-mail: taxol@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4418-4601

Автор, ответственный за переписку: Харитонов Сергей Викторович — e-mail: prof.kharitonov@gmail.com;
https://orcid.org//0000-0001-6657-0012