Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов с тяжелыми формами ишемической болезни сердца

С момента внедрения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) медицина достигла больших успехов в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). По мере накопления хирургического опыта стало очевидно, что кандидатами на хирургическое лечение становятся больные пожилого возраста с большим числом факторов риска, более тяжелыми формами ИБС, а также перенесшие ранее шунтирующие операции на сердце. Исследования показали, что приблизительно в 25% случаев диаметр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования [1]. Более того, часть сосудов имеет диффузные атеросклеротические изменения, и они также не поддаются шунтированию. Не менее важной проблемой остается определение тактики лечения больных, подвергшихся множественным процедурам реваскуляризации миокарда. Вышеперечисленные проблемы заставили исследователей искать новые пути для адекватной реваскуляризации миокарда.

С началом активного внедрения прямых методов реваскуляризации миокарда не оставлялись попытки поиска новых методов непрямой реваскуляризации. Использование лазера для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) основано на особенностях миокардиального кровообращения. В ходе эволюции у млекопитающих и человека сохранились некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ. Кровоснабжение миокарда осуществляется не только посредством коронарных артерий (КА), но и через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды. Было также установлено, что в условиях стрессовых нагрузок происходит увеличение этих альтернативных путей [2].

Авторами разрабатывалась возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных трансмиокардиальных каналов методом акупунктуры [3, 4]. Использование лазера предоставило возможность избежать грубого механического воздействия на миокард при создании туннелей [5, 6].

Впервые об успешном клиническом применении трансмиокардиальной механической акупунктуры сообщил White в 1967 г. Работы S. Jacques 1969 г., посвященные использованию лазеров в сердечно-сосудистой хирургии, задали новый импульс исследованиям по данной тематике.

В 2000 г. К. Allen и соавт. сообщили о мультицентровом рандомизированном исследовании с использованием гольмиевого лазера, в котором также была показана безопасность и эффективность этих операций.

В мировой литературе, к сожалению, недостаточно исследований cочетанного проведения АКШ и ТМЛР, в которых трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация была выполнена с помощью СО₂-ла-зера, большинство представленных данных касается операций, в которых ТМЛР выполнялась с помощью гольмиевого лазера [7—9].

В данном исследовании мы оценили безопасность и эффективность трансмиокардиальной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов, не поддающихся полной реваскуляризации.

В период с 2007 по 2013 г. на базе отделения кардиохирургии № 2 Ростовской областной клинической больницы (Ростов-на-Дону), выполнено более 5000 коронарных шунтирований, из них 60 пациентам выполнено АКШ в cочетании с ТМЛР. Информированное согласие было получено от каждого пациента. Критериями включения в исследование были диффузное поражение КА, атеросклеротическое изменение дистального русла или наличие мелких, неподходящих для шунтирования КА, сохранение в области операции жизнеспособного миокарда. Если имелась возможность прямой реваскуляризации хотя бы одной КА, выполняли АКШ, которое дополняли ТМЛР в тех зонах, которые не были доступны реваскуляризации. Критериями исключения были тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (объем форсированного выдоха за 1 с <55% от прогнозируемого значения); острый период инфаркта миокарда; тяжелые нарушения ритма; декомпенсированная сердечная недостаточность.

Исследуемую группу составили 52 мужчины и 8 женщин в возрасте от 46 лет до 81 года (средний возраст 65,9±7,3 года). Большинство больных (n=44) имели стенокардию напряжения IV Ф.К. Общая сводная характеристика больных представлена в табл. 1.

Больным для объективизации состояния выполнялись коронароангиография, холтеровское мониторирование ЭКГ. Определение класса стенокардии проводилось согласно рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества и модифицированного протокола Брюса. До хирургического лечения пациенты не в состоянии были выполнять нагрузочные пробы (тредмил-тест) из-за выраженной стенокардии. Для диагностики жизнеспособности миокарда проводили сцинтиграфию миокарда и ЭхоКГ. Все операции выполнялись стандартно: в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол. Во всех случаях сначала выполнялось АКШ, затем ТМЛР — после наложения шунтов и восстановления кровотока в КА в условиях искусственного кровообращения (ИК). Во всех случаях лазерную реваскуляризацию выполняли с помощью отечественной ЭКГ-синхронизированной лазерной установки Перфокор. После расположения рукоятки манипулятора над поверхностью сердца подавали импульс, синхронизированный с ЭКГ пациента относительно зубца R. Пенетрация всей толщи миокарда при помощи 500 Вт СО₂-лазера происходила за один импульс, что подтверждалось появлением пульсирующей струи крови из трансмиокардиального канала, а также данными чреспищеводной эхокардиографии в виде пузырьков газа в полости Л.Ж. При этом нарушений ритма не возникало, а кровотечение из канала останавливалось самостоятельно либо прижатием марлевым тупфером или салфеткой в течение 2 мин. В плевральную полость устанавливался активный дренаж, и грудную клетку ушивали по стандартной методике.

У всех пациентов оценивали показатели госпитальной, отдаленной и общей летальности, а также динамику таких клинических параметров, как ФК стенокардии, потребность в приеме нитроглицерина, толерантность к физическим нагрузкам, сократимость миокарда, ФВ ЛЖ, перфузия миокарда. Динамику качества жизни определяли по анкетам SF-36, при этом оценивали психоэмоциональное и физическое состояние больных в различные сроки после операции. Рассчитывали показатели выживаемости, свободы от возврата стенокардии и инфаркта миокарда в отдаленные сроки.

Пациенты находились под клиническим наблюдением в ближайшем послеоперационном периоде (в стационаре или 30 дней амбулаторно) и отдаленном периоде: через 3, 6 и 12 мес после операции и далее выборочно до 10 лет после операции (в среднем через 7,5±0,9 года). В каждом интервале у больных оценивались основные неблагоприятные сердечные события, класс стенокардии, ФВ ЛЖ и необходимость повторных реваскуляризаций.

В первые часы после операции проводился инвазивный контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ, газового состава крови, кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей, включая ферменты-маркеры некроза миокарда. Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, что, несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено.

Непосредственная летальность (в стационаре или в первые 30 дней) после совместного выполнения АКШ и ТМЛР составила 1,6% (1/60). Причина смерти вызвана полиорганной недостаточностью. По нашим данным, процент летальности оказался меньше по сравнению с данными, приведенными в литературе (1,6% против 6,3%).

Послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.

У 3 (5%) пациентов возникли нарушения ритма (фибрилляция предсердий), которые были купированы медикаментозно. Послеоперационный период у этих пациентов протекал без особенностей, и они выписались из стационара в установленные сроки.

Все пациенты были экстубированы в 1-е сутки после операции. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации составила 2,2±0,7 койко-дня. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не потребовалось ни в одном случае. Общий срок госпитализации 11,1±2,9 койко-дня. Перед выпиской ФВ ЛЖ возросла с 48,8±4,97 до 54,9±4,08%.

Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что ТМЛР достаточно безопасна для больного и не требует расширения стандартного объема интенсивной терапии в отделении реанимации.

Клиническое наблюдение пациентов в отдаленном периоде осуществлялось 3, 6 и 12 мес после операции и далее выборочно до 10 лет после операции (в среднем через 7,5±0,9 года). В каждом интервале больным проводилось клиническое и инструментальное обследование. Клинический статус пациента оценивался на основании динамики ФК стенокардии, тредмил-теста. Для контроля влияния на глобальную и сегментарную сократительную способность миокарда выполнялась трансторакальная эхокардиография.

Динамика ФК стенокардии у пациентов после совместного выполнения АКШ и ТМЛР представлена на рисунке.

Все пациенты поступали в клинику с исходно высоким ФК стенокардии. К 12-му месяцу после операции установлено резкое снижение ФК стенокардии. Эта тенденция была прослежена до 5 лет, далее отмечено некоторое увеличение ФК стенокардии, что потребовало увеличения приема нитратов.

У всех пациентов отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке уже через 12 мес наблюдения.

В отдаленном периоде, в среднем через 7,5±0,9 года после оперативного лечения, 2 пациентам потребовалось лечение стенокардии (выполнена чрес-кожная транслюминальная коронарная ангиопластика), что связано с прогрессированием атеросклеротического процесса в венечных сосудах.

Выживаемость через 7,5±0,9 года составила 91,6% (n=55).

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация получила одобрение для лечения пациентов с III и IV классами стенокардии в пяти кардиохирургических центрах США (госпиталь св. Луки в Милуоки, Нью-Йоркская пресвитерианская больница университета Колумбии и Корнелла, клиника Мейо, больница университета Дюка, Массачусетская больница), где проведены проспективные рандомизированные исследования. К выполнению первого этапа протокола был привлечен госпиталь св. Луки в Милуоки. Больные были подвергнуты комбинированной реваскуляризации миокарда — АКШ и лазерной реканализации с использованием гольмиевого лазера. Второй этап клинических испытаний предполагал использование ТМЛР в качестве как самостоятельной процедуры, так и в сочетании с АКШ. К этой работе были привлечены 4 других центра. После операции у больных оценивали частоту и интенсивность стенокардии, эпизоды нестабильной стенокардии, инфаркты миокарда и другие клинические показатели, такие как нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда с таллием [10]. С учетом клинического успеха как изолированной ТМЛР, так и в сочетании с АКШ на VII ежегодной конференции кардиоторакальных хирургов в Барселоне (1993) ТМЛР получила окончательное признание как альтернативный метод реваскуляризации миокарда, третий после АКШ и чрескожной транслюминальной коронарной ангио-пластики. Общество торакальных хирургов США (STS) и Общество миниинвазивных хирургов (ISMICS) пришли к выводу, что очевидность эффекта применения сочетанных операций свидетельствует о правомочности их использования у данной тяжелой категории больных [11—13].

В 2000 г. результаты сочетанных операций у 20 больных, у которых ТМЛР выполнена с помощью гольмиевого лазера, представили G. Actis Dato и соавт. из кардиохирургического университета в Турине (Италия) [14]. В 2004 г. J. Van der Sloot и соавт. опубликовали рандомизированное исследование по применению XeCl-лазера [15]. В 2010 г. S. Pratali и соавт. опубликовали отдаленные результаты (до 12 лет) применения гольмиевого лазера [16]. Во всех этих работах показано временное (до 1 года) улучшение состояния больных с последующим возвратом стенокардии.

В России был проведен ряд исследований в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Ба-кулева, Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Ме-шалкина [17] на тему хирургического лечения больных ИБС с помощью АКШ в сочетании с ТМЛР и без нее. Оценивали результаты применения СО₂-лазера. Данные, полученные в обоих исследованиях, вполне сопоставимы с нашими: ФК стенокардии у пациентов после АКШ+ТМЛР достоверно снизился более чем на 2 класса во всех исследованиях. Также снизилась потребность в нитратах. В отдаленном периоде, до 10 лет, выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ и улучшение качества жизни пациентов.

В мировой литературе оценке результатов совместного выполнения АКШ и ТМЛР уделено достаточно внимания, однако при этом авторы применяли разные лазеры: СО₂-лазер, Ho: YAG, XeCl. Также в большинстве сообщений оценка результатов основана на малом количестве наблюдений. Это касается и систематических обзоров, и рандомизированных исследований, и метаанализов, и крупных нерандомизированных одноцентровых исследований. У каждой из таких работ имеются определенные недостатки. Например, в самых крупных из них [16—18] результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией сравниваются с данными изолированного АКШ в группе больных с неосложненной ИБС без диффузного поражения КА либо подведены итоги в центрах, выполняющих небольшое количество операций.

O. Howard и соавт., применяя СО₂-лазер, наблюдали уменьшение размера очага инфаркта миокарда, улучшение регионарной сократимости после ТМЛР. Они объясняют преимущества ТМЛР, которые были верифицированы гистологически. Эндокард, подвергшийся лазерной реваскуляризации у собак, также продемонстрировал сохранение функции миокарда во время острой ишемии, что было обусловлено улучшением перфузии через лазерные каналы.

Долгосрочные преимущества в отношении стенокардии и толерантности к физической нагрузке более сложно оценить после совместного выполнения АКШ и ТМЛР из-за сильного положительного влияния шунтирования. В нашем исследовании в отдаленном периоде состояние пациентов значительно улучшилось, ФК стенокардии снизился более чем на 2 класса у всех пациентов, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам.

И все же механизм ТМЛР остается спорным, он может быть многофакторным. Убедительных теорий в настоящее время нет. Определенный вклад в улучшение состояния пациентов вносят функционирующие шунты. Клиническая эффективность ТМЛР требует дальнейших исследований.

Результаты исследования показали, что больным ИБС с диффузным поражением коронарных артерий следует выполнять аортокоронарное шунтирование в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией, которая играет определяющую роль в улучшении результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Крнчоян Арташес Владимирович — врач-аспирант по сердечно-сосудистой хирургии кафедры хирургических болезней ФПК и ППС; e-mail: tash089@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5978-7632

Ляшенко Сергей Андреевич — врач-кардиолог кардиологического отделения №2 КХЦ ГБУ РО «РОКБ»

Старовойтенко Алексей Георгиевич — врач отделения ХЛСНРСиЭКС КХЦ ГБУ РО «РОКБ»

Шорникова Валентина Павловна — врач УЗД КХЦ ГБУ РО «РОКБ»

Поддубный Андрей Викторович — к.м.н., заведующий кардиохирургическим отделением №2 КХЦ ГБУ РО «РОКБ»; https://orcid.org/0000-0002-5053-6888

Дюжиков Александр Акимович — д.м.н., проф., директор кардиохирургического центра ГБУ РО «РОКБ»; https://orcid.org/0000-0002-5053-6888

*e-mail: tash089@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5978-7632