Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ansaloni L.

Pisano M.

Coccolini F.

Peitzmann A.B.

Fingerhut A.

Catena F.

Agresta F.

Allegri A.

Bailey I.

Balogh Z.J.

Bendinelli C.

Biffl W.

Bonavina L.

Borzellino G.

Brunetti F.

Burlew C.C.

Camapanelli G.

Campanile F.C.

Ceresoli M.

Chiara O.

Civil I.

Coimbra R.

Moya M.De.

Saverio S.Di.

Fraga G.P.

Gupta S.

Kashuk J.

Kelly M.D.

Koka V.

Jeekel H.

Latifi R.

Leppaniemi A.

Maier R.V.

Marzi I.

Moore F.

Piazzalunga D.

Sakakushev B.

Sartelli M.

Scalea T.

Stahel P.F.

Taviloglu K.

Tugnoli G.

Uraneus S.

Velmahos G.C.

Wani I.

Weber D.G.

Viale P.

Sugrue M.

Ivatury R.

Kluger Y.

Gurusamy K.S.

Moore E.E.

Острый калькулезный холецистит: рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) 2016 г.

Авторы:

Ansaloni L., Pisano M., Coccolini F., Peitzmann A.B., Fingerhut A., Catena F., Agresta F., Allegri A., Bailey I., Balogh Z.J., Bendinelli C., Biffl W., Bonavina L., Borzellino G., Brunetti F., Burlew C.C., Camapanelli G., Campanile F.C., Ceresoli M., Chiara O., Civil I., Coimbra R., Moya M.De., Saverio S.Di., Fraga G.P., Gupta S., Kashuk J., Kelly M.D., Koka V., Jeekel H., Latifi R., Leppaniemi A., Maier R.V., Marzi I., Moore F., Piazzalunga D., Sakakushev B., Sartelli M., Scalea T., Stahel P.F., Taviloglu K., Tugnoli G., Uraneus S., Velmahos G.C., Wani I., Weber D.G., Viale P., Sugrue M., Ivatury R., Kluger Y., Gurusamy K.S., Moore E.E.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(6): 25‑71

Просмотров: 2170

Загрузок: 51

Как цитировать:

Ansaloni L., Pisano M., Coccolini F., Peitzmann A.B., Fingerhut A., Catena F., Agresta F., Allegri A., Bailey I., Balogh Z.J., Bendinelli C., Biffl W., Bonavina L., Borzellino G., Brunetti F., Burlew C.C., Camapanelli G., Campanile F.C., Ceresoli M., Chiara O., Civil I., Coimbra R., Moya M.De., Saverio S.Di., Fraga G.P., Gupta S., Kashuk J., Kelly M.D., Koka V., Jeekel H., Latifi R., Leppaniemi A., Maier R.V., Marzi I., Moore F., Piazzalunga D., Sakakushev B., Sartelli M., Scalea T., Stahel P.F., Taviloglu K., Tugnoli G., Uraneus S., Velmahos G.C., Wani I., Weber D.G., Viale P., Sugrue M., Ivatury R., Kluger Y., Gurusamy K.S., Moore E.E. Острый калькулезный холецистит: рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) 2016 г.. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(6):25‑71.
Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, Peitzmann AB, Fingerhut A, Catena F, Agresta F, Allegri A, Bailey I, Balogh ZJ, Bendinelli C, Biffl W, Bonavina L, Borzellino G, Brunetti F, Burlew CC, Camapanelli G, Campanile FC, Ceresoli M, Chiara O, Civil I, Coimbra R, Moya MDe, Saverio SDi, Fraga GP, Gupta S, Kashuk J, Kelly MD, Koka V, Jeekel H, Latifi R, Leppaniemi A, Maier RV, Marzi I, Moore F, Piazzalunga D, Sakakushev B, Sartelli M, Scalea T, Stahel PF, Taviloglu K, Tugnoli G, Uraneus S, Velmahos GC, Wani I, Weber DG, Viale P, Sugrue M, Ivatury R, Kluger Y, Gurusamy KS, Moore EE. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. Endoscopic Surgery. 2017;23(6):25‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723625-71

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:109545:"

Введение

Камни желчного пузыря встречаются часто, и у 20% симптомных пациентов манифестируют в качестве острого калькулезного холецистита (ОКХ) различной степени тяжести. В развитых странах 10—15% взрослого населения имеют камни в желчном пузыре. По данным третьего Национального исследования состояния здоровья и питания населения, 6,3 млн мужчин и 14,2 млн женщин в возрасте от 20 до 74 лет в США имели заболевания, сопровождающиеся холецистолитиазом [1—5]. В Европе многоцентровое итальянское исследование холелитиаза (MICOL) охватило почти 33 тыс. человек в возрасте от 30 до 69 лет в 18 когортах из 10 регионов Италии. Общая частота холецистолитиаза составила 18,8% для женщин и 9,5% для мужчин [6]. Однако распространенность холецистолитиаза существенно варьирует в зависимости от этнической принадлежности. Желчная колика случается в 1—4% случаев холецистолитиаза ежегодно [1, 7—9]. ОКХ встречается у 10—20% нелеченых пациентов [9]. Среди пациентов с ОКХ, выписанных домой без операции, вероятность проблем, связанных с холелитиазом, составляет 14, 19 и 29% через 6, 12 нед и 1 год соответственно. Рецидив симптомов проявляется желчной коликой в 70% случаев, в то время как обструкция желчевыводящих путей возникает у 24% из них, а панкреатит — в 6% случаев [10]. Несмотря на соответствующую частоту ОКХ, сохраняются существенные противоречия относительно диагностики и лечения этого заболевания. Токийские рекомендации (ТР) 2007 и 2013 г. попытались установить объективные параметры для диагностики ОКХ [11, 12]. Однако продолжается дискуссия о диагностической ценности ультразвуковых признаков в качестве единственных критериев диагноза, а также о лабораторных тестах. Исторически сложилось, что в отношении лечения ОКХ основным спорным вопросом был выбор оптимального времени для операции. Необходимость хирургического вмешательства была менее изучена по сравнению с консервативным лечением, особенно у пациентов высокого риска. Другие крупные разногласия касались метода и необходимости выявления возможных сопутствующих камней желчевыводящих путей во время ОКХ, вариантов лечения, видов хирургического вмешательства, выделения пациентов высокого хирургического риска и тактики их лечения (с четким определением роли холецистостомии).

В то время как ТР определенно улучшили понимание ОКХ, некоторая их критика все же последовала [13, 14]. Действительно, в ТР для некоторых рекомендаций весьма устарел список литературы, не была проведена балльная оценка ОКХ и не было проведено разделение между подозрением на воспаление желчного пузыря и системными признаками ОКХ. В конечном счете выводы не были четкими, потому что все различные лечебные подходы могут быть обоснованы «степенью тяжести холецистита». По этим причинам Всемирное общество неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery — WSES) приняло решение собрать согласительную конференцию для изучения и разрешения этих спорных моментов и для определения рекомендаций относительно диагностики и лечения ОКХ.

Материал и методы: организационная модель согласительной конференции

В августе 2013 г. научный комитет 2-го Всемирного конгресса WSES поддержал президента общества в организации согласительной конференции по ОКХ для того, чтобы разработать Рекомендации WSES по этой проблеме. Президент WSES назначил четырех членов в научный секретариат, восемь членов в организационный комитет и восемь членов в научный комитет, отобрав их среди экспертов-членов WSES. Восемь подходящих ключевых вопросов по диагностике и лечению ОКХ (табл. 1)

Table 1. Key questions and key words used to develop the Consensus Conference on Acute Calculous Cholecystitis (ACC)
были разработаны для всеобъемлющего анализа и полного освещения данной проблемы. Под наблюдением научного секретариата библиографический поиск по этим вопросам был выполнен экспертами-библиографами (медицинская библиотека больницы им. Папы Джиованни XXIII в Бергамо, Италия), которые предоставили результаты электронного поиска в базах PubMed и EMBASE по май 2015 г. без временных или языковых ограничений. Ключевые слова, используемые для электронного поиска, представлены в табл. 1. Дополнительный ручной библиографический поиск выполнен каждым членом рабочей группы, участвовавшим в анализе вышеуказанных восьми вопросов. До начала согласительной конференции для каждого из восьми вопросов были сформулированы утверждения, а также указаны уровень доказательности (LoE) и степень рекомендаций (GoR) для каждого из этих утверждений. Для градации LoE и GoR была использована Оксфордская классификация 2011 г. (доступна по ссылке http://www.cebm.net/explanagion-2011-ocebm-levels-evidence/). В последующем, также до начала согласительной конференции, предварительные утверждения и поддерживающие их доказательства были отправлены на рассмотрение всем участвующим членам согласительной конференции и членам совета WSES по электронной почте. Внесение изменений происходило в случае необходимости способом обратной связи.

Согласительная конференция по ОКХ прошла в Иерусалиме (Израиль) 6 июля 2015 г. в ходе 3-го Всемирного конгресса WSES. В первой части согласительной конференции член каждой группы представил каждое из утверждений вместе с LoE, GoR и списком литературы, поддерживающим каждое утверждение. После этого по каждому утверждению проводилось голосование («согласен» или «не согласен») с использованием электронной системы голосования. Процент согласий подсчитывался сразу же; в случае разногласий, превышающих 30% от участников голосования, утверждение подвергалось изменению после дискуссии. В дальнейшем были собраны комментарии по каждому утверждению; результаты содержатся в Приложении 1. Перед началом второй части согласительной конференции президент и представители от организационного комитета, научного комитета и научного секретариата видоизменили утверждения в соответствии с данными, полученными в ходе первой сессии согласительной конференции. Измененные утверждения были снова представлены аудитории. В ходе согласительной конференции полный алгоритм лечения ОКХ был разработан на основе результатов первой сессии согласительной конференции и представлен к голосованию на окончательное утверждение (рис. 1).

Figure 1. Comprehensive algorithm for the treatment of Acute Calculous Cholecystitis. ACC: acute calculous cholecystitis; CBD: common bile duct; DLC: delayed laparoscopic cholecystectomy; ELC: early laparoscopic cholecystectomy; ERCP endoscopic retrograde cholangiopancreateography; EUS: endoscopic ultrasound; IOC: intraoperative cholangiography; LUS: laparoscopic ultrasound; MRCP magnetic resonance cholangiopancreatography.
Простые утверждения совместно с их LoE и GoR содержатся в Приложении 2. Все утверждения отражены в нижеследующем разделе «Результаты», посвященном восьми вопросам, с изложением соответствующей дискуссии и доказательной базой.

Данные Рекомендации следует рассматривать в качестве дополнительного инструмента для принятия решения, и они не заменяют клинического суждения по каждому конкретному пациенту.

Результаты

Диагноз: исследования

Хотя ОКХ — часто встречающееся заболевание, его диагностика остается очень проблемной. Различные диагностические критерии описаны в литературе, как показано при создании ТР [12]. Доказательство наличия воспаления желчного пузыря, содержащего камни, — основа диагноза ОКХ, и доказательство это базируется на клинических, лабораторных, визуализационных данных.

Утверждение 1.1. Не существует уникального клинического или лабораторного признака с достаточным уровнем диагностической точности, позволяющего установить или отвергнуть диагноз острого холецистита (LoE 2, GoR B). Комбинация тщательно собранного анамнеза, полного клинического обследования и лабораторных данных может служить серьезной основой для диагноза ОКХ ( LoE 4, GoR С)

В систематический обзор и метаанализ роли различных клинических признаков и тестов, проводимых у постели пациента, в диагностике ОКХ были включены 17 исследований, в которых была проведена количественная оценка диагностической значимости клинических тестов [15]. Двенадцать переменных относительно анамнеза и клинического обследования, 5 переменных, имеющих отношение к базовым лабораторным тестам, и одна переменная, представляющая собой сочетание клинического признака и лабораторного теста, были тестированы в когорте пациентов с абдоминальными болями и подозрением на острый холецистит. Результаты показали, что за исключением симптома Мерфи ни одно из суммарных положительных отношений правдоподобия (ОП, likelihoodratio — LR) клинического теста не было выше 1,6, и ни одно из суммарных отрицательных ОП не было меньше 0,4. Симптом Мерфи имел положительное ОП 2,8 (95% ДИ 0,8—8,6) и отрицательное ОП 0,5 (95% ДИ 0,2—1), но 95% ДИ включал значение 1. Хотя данное исследование было расценено в соответствии с Оксфордской классификацией как одно из высококачественных, оно имеет ряд ограничений. Это исследование не дало информации о доле пациентов с абдоминальными болями и доле пациентов с подозрением на острый холецистит. Хотя О.П. значимо для оценки большей эффективности метода, объединение пациентов с абдоминальными болями и пациентов с подозрением на острый холецистит может быть источником разнородности выборки, так как различные показатели претестовой вероятности могут быть связаны с каждым из симптомов, модифицируя значения О.П. Более того, стандарты показателей при постановке окончательного диагноза острого холецистита варьировали в различных исследованиях; это могло приводить к последующей необъективности результатов ввиду несовершенства стандартов. В конечном счете и ОКХ, и острый калькулезный холецистит были включены в качестве объекта изучения в данном обзоре; результаты могли отличаться, если бы в качестве объекта изучения выступал только ОКХ. В различных проспективных диагностических исследованиях данные анамнеза, физикального обследования и лабораторные тесты были оценены в большой когорте пациентов, страдающих абдоминальными болями [16]. Диагностическая точность в общей сложности 22 переменных факторов из анамнеза или клинических симптомов, 15 признаков, полученных в ходе физикального обследования, и 2 лабораторных теста были оценены с получением положительного ОП 25,7 и отрицательного ОП 0,24. Диагноз основывался на сочетании клинических тестов без детализации того, как эти клинические тесты комбинировались. Это исследование, возможно, имеет более низкую силу доказательности, но оно относится к крупному проспективному исследованию, включающему более 1300 пациентов.

Утверждение 1.2. Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ БП) является предпочтительным первичным визуализационным исследованием для пациентов с клиническим подозрением на ОКХ ввиду его малой стоимости, широкой доступности, неинвазивности и высокой точности в выявлении камней в желчном пузыре (LoE 2, GoR B)

Широкая доступность, неинвазивность, отсутствие дозы ионизирующего излучения и короткое время исследования являются теми характеристиками, которые делают УЗИ БП исследованием первой очереди у пациентов с ОКХ [17]. Диагноз ОКХ предполагает наличие двух факторов: камней в желчном пузыре и воспалительных изменений в его стенке. Нет сомнений в том, что УЗИ БП является для этого лучшим из доступных исследований первой очереди. Совокупная чувствительность и специфичность УЗИ БП в диагностике камней желчного пузыря составляют 84% (95% ДИ: 84—92%) и 99% (95% ДИ 99—100%) соответственно, если основываться на данных трех исследований [18].

Утверждение 1.3. УЗИ БП — это достаточно надежный метод обследования, но его чувствительность и специфичность в диагностике ОКХ относительно низки в соответствии с принятыми УЗИ критериями (LoE 3, GoR С)

Как показал недавний метаанализ, диагностическая эффективность УЗИ БП в диагностике воспаления желчного пузыря не так высока, как его эффективность в диагностике камней желчного пузыря [17]. Этот метаанализ основывался на результатах 26 исследований, включающих в общей сложности 2847 пациентов. Чувствительность в отдельных исследованиях варьировала от 50 до 100%, а специфичность — от 33 до 100%, показывая некоторую неоднородность в диагностической эффективности УЗИ Б.П. Суммарная чувствительность составила 81% (95% ДИ 75—87%), а суммарная специфичность — 83% (95% ДИ: 74—89%). Однако при этом выявлена значимая неоднородность индекса несовместимости, который был определен для чувствительности в 80% и для специфичности в 89%. Авторы обзора также особо отметили, что в 26 исследованиях дано 14 различных определений позитивного УЗИ БП, выявленная же неоднородность рассматривалась как неубедительная. Качество исследований не описывалось, что не позволило сделать твердый вывод. Были опубликованы два высококачественных (по Оксфордской классификации) перекрестных исследования диагностической точности [19, 20]. Критерии для выбора пациентов, диагностические критерии, референтный метод и временной интервал от постановки диагноза до применения референтного метода были одинаково убедительны и хорошо описаны в обоих этих исследованиях. В исследовании H. Hwang и соавт. [19], которое включало 107 пациентов, чувствительность 54% (95% ДИ не сообщается) и специфичность 81% (95% ДИ не сообщается) были описаны путем использования сочетания ультразвукового симптома Мерфи, утолщения стенки желчного пузыря более 3 мм и скопления жидкости вокруг желчного пузыря — в качестве основных критериев и расширения желчных протоков и водянки желчного пузыря — в качестве дополнительных критериев. В исследовании G. Borzellino и соавт. [20], которое включало 186 пациентов, диагностические критерии были оценены путем многофакторного анализа. Путем многофакторного анализа определены критерии наличия ОКХ: растяжение желчного пузыря, отек стенки и скопление жидкости вокруг желчного пузыря. Наличие по крайней мере одного из этих трех критериев в данных УЗИ БП обусловливало чувствительность 83,7% (95% ДИ 75,1—89,7%) и специфичность 47,7% (95% ДИ 37,6—58%). Таким образом, оказалось, что роль УЗИ БП в подтверждении или исключении диагноза острого холецистита может быть ограничена в соответствии с используемыми ультразвуковыми критериями.

Утверждение 1.4. Доказательств диагностической точности компьютерной томографии (КТ) недостаточно. Несмотря на то что диагностическая точность магнитно-резонансной томографии (МРТ) может быть сопоставима с таковой при УЗИ БП, для подтверждения диагноза этого недостаточно. Холесцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой (HIDAscan) имеет наивысшую чувствительность и специфичность в диагностике острого холецистита, хотя ее малодоступность, время, затрачиваемое на проведение исследования, и неизбежное ионизирующее излучение при этом ограничивают ее применение ( LoE 2, GoR B)

Вследствие слабой диагностической эффективности УЗИ БП в выявлении ОКХ следует оценить диагностическую точность других инструментальных методов. Метаанализ J. Kiewiet и соавт. [17] включил исследования КТ, МРТ, и HIDA в дополнение к УЗИ Б.П. Данные о диагностической точности КТ ограничены. J. Kiewiet и соавт. нашли только одно исследование, включающее 49 пациентов. КТ-признаки острого холецистита включали расширение желчного пузыря (41%), утолщение стенки желчного пузыря (59%), уплотнение жировой клетчатки вокруг желчного пузыря (52%), скопление жидкости вокруг желчного пузыря (31%), субсерозный отек (31%) и высокое разрежение желчи в желчном пузыре (24%) [21]. Таким образом, не существует патогномоничного КТ-признака, который был бы полезен в диагностике ОКХ. Более того, ионизирующее излучение, которому подвергаются эти пациенты, является большой проблемой. Поэтому К.Т. обычно показано в случае неинтерпретируемого результата сонографии или если у пациента имеются нечетко выраженные признаки и симптомы [22]. J. Kiewiet и соавт. [17] включили три МРТ-исследования 131 пациента. Суммарная чувствительность была 85% (95% ДИ 66—95%) и специфичность — 81% (95% ДИ 69—90%). Имела место значимая неоднородность по чувствительности (I2=65%) и отсутствовала неоднородность по специфичности (I2=0%). Одновременное (head-to-head) сравнение полученных данных показало, что диагностическая точность МРТ сопоставима с таковой при УЗИ Б.П. Однако это сравнение было основано на двух исследованиях, включающих всего 59 пациентов, поэтому сила доказательства оказалась низкой. J. Kiewiet и соавт. в том же метаанализе проанализировали 40 исследований с общей выборкой 4090 пациентов, которым была выполнена холесцинтиграфия (HIDAscan). Суммарная чувствительность составила 96% (95% ДИ 94—97%) и специфичность — 90% (95% ДИ 86—93%) при отсутствии статистически значимой неоднородности по чувствительности (I2=18%), но при наличии значимой неоднородности по специфичности (I2=76%). В одновременном сравнении холесцинтиграфии с УЗИ БП, основанном на 11 исследованиях, включающих в общей сложности 1199 пациентов, было доказано, что холесцинтиграфия имеет более высокую диагностическую точность, чем УЗИ Б.П. Суммарная чувствительность холесцинтиграфии по сравнению с УЗИ БП составила 89% (95% ДИ 90—97%) и 80% (95% ДИ 71—87%) соответственно (p<0,001). Суммарная специфичность холесцинтиграфии по сравнению с УЗИ БП составила 89% (95% ДИ 84—92%) и 75% (95% ДИ 67—82%) соответственно (p<0,00)1. Как сообщалось в литературе [23], и особенно отмечено J. Kiewiet и соавт. [17], недостаток информации о желчевыводящих путях, низкая доступность холесцинтиграфии и ее продолжительность, равная нескольким часам, значимо сокращают ее использование в клинической практике.

Утверждение 1.5. Клинические, лабораторные методы обследования и методы визуализации рекомендованы в их сочетании, хотя наилучшее сочетание методов по-прежнему неизвестно (LoE4, GoR C)

Сочетание клинических и ультразвуковых данных может улучшить диагностическую точность, однако исследования, которые сообщают результаты тех или иных комбинаций клинических методов и методов визуализации, встречаются редко. H. Hwang и соавт. [19] сообщили о 74% чувствительности и 62% специфичности комбинации положительного симптома Мерфи, повышенного числа нейтрофилов и положительных данных УЗИ Б.П. Следует отметить, что в рамках этого исследования чувствительность только повышенного числа нейтрофилов составила 79%, являясь, таким образом, выше, чем 74% чувствительность комбинации клинических, лабораторных тестов и данных УЗИ БП в совокупности. Более того, специфичность только УЗИ БП была равна 81%, что выше, чем 62%, полученных от клинических, лабораторных и ультразвуковых данных в совокупности.

В другом исследовании сообщалось о 97% чувствительности и 76% специфичности сочетания данных по С-реактивному белку и УЗИ Б.П. Однако с учетом критериев включения обобщение этих данных теряет ценность при переносе их в рутинную клиническую практику [24].

Исследование M. Yokoe и соавт. [12] оценивало критерии ТР и выявило для этих рекомендаций чувствительность 91,2% и специфичность 96,9%. В ТР объединены диагностические возможности различных клинических, лабораторных и визуализационных методов. Однако различные комбинации не были выделены в данном сообщении. Обобщение этих данных для применения в рутинной клинической практике может быть проблематичным вследствие тех критериев включения, которые были использованы в этом исследовании.

Полное физикальное обследование должно быть обязательно выполнено, о чем оставлена запись. Оно должно сочетаться с лабораторными анализами и УЗИ БП в целях выявления воспаления. В случае неопределенности данных УЗИ БП, но при наличии клинического подозрения на ОКХ не существует четкого указания, следует ли выполнять дорогостоящие, хоть и высокоточные методы диагностики или лечить пациента эмпирически, как если бы пациент страдал ОКХ.

Лечение: лучшие подходы

Утверждение 2.1. Растворение камней желчного пузыря, медикаментозная терапия или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) либо их сочетание не имеют значения в условиях ОКХ (LoE 2, GoR B)

Растворение камней желчного пузыря с помощью медикаментов или разрушение их посредством ЭУВЛ либо их сочетание вместо механического удаления никогда не были апробированы при ОКХ. Чтобы получить удовлетворительные результаты от применения этих вариантов лечения, требуется определенный подбор пациентов, у которых имели бы место: камни менее 5 мм в диаметре, единичные камни, холестериновые камни, функциональный желчный пузырь и целостность стенки желчного пузыря в случае направления наружных волн на желчный пузырь [25]. Частота рецидива после ЭУВЛ в течение 5 лет составляет от 30 до 50% [26]. Урсодезоксихолевая кислота была неэффективна в крупном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном на материале пациентов, ожидающих плановой холецистэктомии при наличии печеночной колики [27]. Сохранение прежних патогенетических факторов, которые привели к формированию камней желчного пузыря, в первую очередь ответственно за рецидив заболевания после исчезновения камней вследствие нехирургического лечения [28].

Утверждение 2.2. Ввиду того что случаи хирургического удаления камней желчного пузыря при ОКХ не описаны, хирургическое вмешательство в объеме холецистэктомии остается основным вариантом лечения (LoE 4, GoR C)

Возможность удаления камней желчного пузыря другими путями, кроме холецистэктомии, никогда не была испытана при остром воспалении, а сообщения на эту тему крайне редки. В 2013 г. Z. Yong и соавт. [29] опубликовали результаты 316 последовательно выполненных лапароскопических пузырьсохраняющих холелитотомий. Одномоментное использование холедохоскопа для оценки качества очистки желчного пузыря коренным образом снизило частоту рецидива до 15%, по сравнению с 70% в ранних сообщениях 1980-х годов. Основное требование к подбору пациентов — это функционирующий желчный пузырь, что не встречается при ОКХ.

Утверждение 2.3. Хирургическое вмешательство лучше наблюдения при ОКХ в плане клинического результата и демонстрирует некоторое преимущество в плане соотношения «цена/эффективность» вследствие осложнений, связанных с желчными камнями и высокой частотой повторного поступления пациента и хирургического пособия в группе наблюдения (LoE 3, GoR C)

Мы нашли только одно проспективное рандомизированное исследование M. Schmidt и соавт. [30], опубликованное в 2011 г., сравнивающее наблюдение при ОКХ с хирургическим вмешательством. 33 пациента были включены в группу наблюдения и 31 пациент — в группу хирургического вмешательства. После среднего периода наблюдения в 14 лет у 33% (11 пациентов) в группе наблюдения возник рецидив заболевания желчного пузыря (8 из 11 — ОКХ), и все потребовали хирургического вмешательства.

Описано, что спустя 5 лет рецидив симптомов встречается в незначительном проценте случаев. Несмотря на ценность длительного наблюдения, мощность этого исследования была недостаточной, на что указывают сами авторы. Более того, из подходящих пациентов 41,3% были исключены по неизвестным причинам, а также не был указан метод рандомизации. В 2014 г. Clinical Evidence установил низкий/средний уровень этого исследования [31]. На основании исследования M. Schmidt по ОКХ и рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) по симптомному, но неосложненному холелитиазу [32] M. Brazzelli и соавт. провели клинический анализ и анализ цены/эффективности, сравнив хирургическое вмешательство с наблюдением, основываясь на экономической модели, принятой в Великобритании. Они обнаружили, что у пациентов, попавших в группу наблюдения, чаще встречались осложнения, связанные с холецистолитиазом (14% против с 2%) по сравнению с группой хирургического вмешательства; это случалось у пациентов с ОКХ чаще, чем у пациентов только с печеночной коликой. С экономической точки зрения частота хирургического вмешательства в группе наблюдения (с необходимостью повторной госпитализации) свидетельствовала в пользу хирургии. Ввиду малого числа пациентов авторы сделали вывод с оговоркой. Кроме того, не были проанализированы некоторые аспекты (абдоминальная боль в отдаленном периоде у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство; стоимость обезболивающих препаратов в группе наблюдения; число обращений пациентов обеих групп к врачу общей практики по поводу симптомов, обусловленных патологией со стороны желчных путей и т. д.) [33, 34].

Утверждение 2.4. Антибиотики должны рассматриваться в качестве дополнительной меры; они эффективны в лечении первого эпизода ОКХ, но следует ожидать высокой частоты рецидива. В лечении ОКХ хирургическое вмешательство более эффективно, чем антибиотикотерапия, назначаемая обособленно (LoE 2, GoR C)

Хотя ОКХ представляет собой воспалительный процесс на начальном этапе, вследствие окклюзии желчно-пузырного протока камнем или отеком в случае длительного желчного стаза может присоединиться вторичная инфекция, что, в свою очередь, может привести к сепсису. В то время как многие врачи поддерживают рутинное назначение антибиотиков всем пациентам с установленным диагнозом острого холецистита, другие сокращают назначение антибиотиков, ограничивая контингент с антибиотикотерапией пациентами, имеющими риск развития сепсиса по полученным данным клинических, лабораторных и визуализационных методов [35]. Вследствие этого лечение пациентов, подлежащих отсроченной хирургии или наблюдению, начинают с антибиотиков. В метаанализе, включающем 9 РКИ случаев ранней или отсроченной холецистэктомии, C. Papi и соавт. сообщили о том, что среди 503 пациентов в группе отсроченной операции у 9,3% антибиотико- и поддерживающая терапия были неэффективны с самого начала и почти у 15%, вначале продемонстрировавших ответ на эту терапию, впоследствии развился рецидив. Частота незапланированных хирургических вмешательств составила 26,5%, а у 23% консервативная терапия в целом была безуспешной [36]. Подобные результаты были сообщены позже в кохрановском обзоре K. Gurusamy и соавт. в 2013 г., включающем только лапароскопическую холецистэктомию. Примерно у 18,3% пациентов, которые получали лечение антибиотиками и подвергались отсроченной лапароскопической холецистэктомии по поводу ОКХ, симптомы рецидивировали в течение периода ожидания [37]. В 2012 г. C. de Mestral и соавт. опубликовали анализ демографического исследования Онтарио—Канада за период 2004—2011 гг. Они набрали 25 397 пациентов с ОКХ. Около 41% этих пациентов не были прооперированы при поступлении. События, связанные с холелитиазом, учитывались через 6 нед, 12 нед и через 1 год. Частота возникновения таких событий составила 14, 19 и 29% соответственно. Панкреатит и обструкция желчевыводящих путей составили 30% от общего числа этих событий. Они чаще встречались у пациентов в возрасте от 18 до 34 лет [10].

Утверждение 2.5. Холецистэктомия является «золотым стандартом» лечения ОКХ (LoE 3, GoR C)

Утверждение 2.6. Если нет возможности провести оперативное лечение, должны быть назначены медикаменты, такие как антибиотики и анальгетики, а пациенты должны быть направлены в хирургический центр (в зависимости от общего состояния) ввиду высокой частоты событий, обусловленных холелитиазом (LoE 5, GoR В)

Нехирургические варианты лечения (такие как дренирование желчного пузыря) могут рассматриваться в лечении пациентов высокого хирургического риска. Роль нехирургических методов лечения будет проанализирована в другой секции.

Антибиотикотерапия

Терапия подходящими антимикробными средствами является важным компонентом в лечении пациентов с ОКХ [38, 39]. Антибиотики всегда назначаются при осложненных формах холецистита, а также в случае отсроченного лечения неосложненного холецистита.

Утверждение 3.1. Пациенты с неосложненным холециститом могут быть вылечены без послеоперационного назначения антибиотиков в случае, если очаг инфекции удален при холецистэктомии (LoE 1, GoR B)

В недавно опубликованном проспективном РКИ [40] участвовали в общей сложности 414 пациентов, пролеченных в 17 французских медицинских центрах по поводу ОКХ I и II степени и получавших терапию 2 г амоксициллина с клавулановой кислотой 3 раза в день и однократно в ходе операции. РКИ проходило с мая 2010 г. по август 2012 г. и призвано было доказать эффективность антибиотикотерапии. Пациенты были рандомизированы в группу без антибиотиков в послеоперационном периоде и в группу пациентов, которым в продолжение дооперационной дозы антибиотика вводили его 3 раза в день в течение 5 дней. Анализ 414 пациентов в соответствии с исходно назначенным лечением показал, что послеоперационная инфекция развилась у 17% (35/207) пациентов в группе без антибиотиков и у 15% (31/207) пациентов в группе с применением антибиотиков (абсолютная разница 1,93%; 95% ДИ —8,98—5,12%). В анализе по протоколам, который включал 338 пациентов, оба соответствующих показателя составили 13% (абсолютная разница 0,3%; 95% ДИ —5,0—6,3%). Среди пациентов с ОКХ легкой или средней степени тяжести, которым назначались антибиотики пред- и интраоперационно, отсутствие послеоперационного назначения амоксициллина с клавулановой кислотой не привело к увеличению частоты развития послеоперационной инфекции.

Утверждение 3.2. При осложненном остром холецистите назначение курса антибиотиков зависит от предположительно задействованных патогенов и факторов риска для случаев выраженной антибиотикорезистентности (LoE 3, GoR B)

Подходы к эмпирической антибиотикотерапии следует определять в соответствии с наиболее часто выделяемыми микроорганизмами, всегда имея в виду локальный тренд антибиотикорезистентности. Грамотрицательные аэробы, Escherihia coli и Klebsiella pneumonia, и анаэробы, особенно Bacteriodes fragilis, наиболее часто встречаются среди микроорганизмов, выделяемых при инфекции желчевыводящих путей [41, 42]. Патогенность энтерококков при инфекциях желчевыводящих путей остается неясной, и специфическая терапия внебольничной инфекции желчевыводящих путей против этих микроорганизмов рутинно не рекомендуется [43]. Для некоторых пациентов с иммуносупрессией, например, после трансплантации печени всегда следует допускать наличие энтерококковой инфекции и принимать меры к ее лечению [44]. Основная антимикробная резистентность возникает вследствие расширенного спектра бета-лактамаз (ESBL), продуцируемых Enterobacteriaceae. Ее часто обнаруживают при внебольничной инфекции у пациентов, имеющих те сопутствующие заболевания, которые требуют частого назначения антибиотикотерапии [41, 42]. Внутригоспитальные инфекции часто вызваны более резистентными штаммами. Для этих инфекций рекомендуется комплексный подбор антибиотиков с более широким спектром, так как адекватная эмпирическая терапия является ключевым фактором, оказывающим влияние на послеоперационные осложнения и уровень летальности, особенно у пациентов в критическом состоянии [44]. Хотя нет клинических и экспериментальных данных в поддержку использования у этих пациентов антибиотиков, проникающих в желчевыводящие пути, эффективность антибиотиков в лечении билиарной инфекции может также зависеть от концентрации антибиотиков в желчевыводящих путях. Однако у пациентов с обструкцией желчных протоков проникновение антибиотиков в желчные пути может быть затруднено, и эффективная концентрация в желчных путях может быть достигнута только у малого числа пациентов [45]. Способность антибиотиков проникать в желчные пути (рассчитывается как отношение концентрации в желчи к концентрации в сыворотке) указана в табл. 2 [46].

Table 2. Antibiotics commonly used to treat biliary tract infections and their biliary penetration ability [46] ABSCR — Antibiotics Bile/Serum Concentration Ratio.

Подбор антимикробной терапии при лечении крайне тяжелых пациентов с ОКХ может представлять трудности. У пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком абдоминальной природы ранняя точная эмпирическая антимикробная терапия оказывает существенное влияние на исход [47]. В проспективном обсервационном исследовании с участием 180 последовательно включенных пациентов с вторичным генерализованным перитонитом F. Riché и соавт. [48] показали существенно более высокую летальность при септическом шоке, чем без септического шока (35% против 8%).

Современные международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока (Surviving Sepsis Campaign) [49] рекомендуют внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с хорошей проникающей способностью в предполагаемое место локализации инфекции в течение первого часа. В случае билиарного сепсиса фармакокинетика лекарств может значимо изменяться у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Доза антибиотиков должна перепроверяться ежедневно на основе как патофизиологического статуса пациента, так и фармакокинетических качеств назначаемого антибиотика [50].

Утверждение 3.3. Результаты микробиологического анализа полезны при определении индивидуальных целевых лечебных планов для того, чтобы наладить антибиотикотерапию и убедиться в адекватном перекрытии патогенной флоры у пациентов с осложненным холециститом и с высоким риском резистентности к антибиотикам (LoE 3, GoR C)

Выявление причинного микроорганизма (ов) является необходимым шагом в лечении ОКХ, особенно у пациентов с высоким риском резистентности к антибиотикам, что случается при инфекциях, развившихся в стационаре. Сообщается, что культуры микроорганизмов высеваются из желчи и желчного пузыря при остром холецистите с частотой от 29 до 54% [51—58]. В табл. 3 указаны

Table 3. Antimicrobial regimens suggested for acute calculous cholecystitis
антимикробные препараты, предлагаемые для лечения при ОКХ.

Подбор пациентов для хирургического вмешательства: стратификация рисков (т.е. определение пациентов высокого риска)

ОКХ является неоднородной патологией. Тяжесть воспаления и его потенциал в плане угрозы для жизни во многом определяются общим статусом пациента. Имело бы смысл обсудить то, что альтернативные способы лечения по сравнению с холецистэктомией могут принести пользу пациентам с низким функциональным резервом. Мы провели поиск среди доступной литературы для выявления параметров, которые позволяют стратифицировать риск операции в этой популяции и верифицировать, существует ли какой-нибудь доступный метод для выбора наилучшего пути действий в указанной группе пациентов высокого риска.

Утверждение 4.1. Возраст пациента старше 80 лет при ОКХ является фактором риска плохого клинического течения, осложнений и смерти (LoE 3, GoR B)

Некоторые исследования определяют пожилой и старческий возраст как периоперационный фактор риска при холецистэктомии. Однако не ясно, является ли ранняя лапароскопическая холецистэктомия наилучшим методом лечения для престарелых пациентов с ОКХ. В ретроспективном когортном исследовании B. Kirshtein и соавт. возрастные группы выше и ниже 75 лет существенно отличались по уровню летальности (4,8% против 0,5%), заболеваемости (31% против 15%) и среднему койко-дню (3,9 против 2,8) [59]. Недавнее исследование L. Nielsen и соавт. показало, что отношение шансов (ОШ) по летальности у пациентов с ОКХ старше 80 лет с низким анестезиологическим риском (американский индекс анестезиолога (ASA) I—II) было з

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail