Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Оскретков В.И.

Алтайский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии, городская больница №12, Барнаул

Ганков В.А.

Алтайский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии, городская больница №12, Барнаул

Андреасян А.Р.

Алтайский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии, городская больница №12, Барнаул

Овсепян М.А.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Москва, Россия

Необходимость диафрагмохиатопластики (ДХП) при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Авторы:

Оскретков В.И., Ганков В.А., Андреасян А.Р., Овсепян М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(4): 16‑19

Просмотров: 304

Загрузок: 4

Как цитировать:

Оскретков В.И., Ганков В.А., Андреасян А.Р., Овсепян М.А. Необходимость диафрагмохиатопластики (ДХП) при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Эндоскопическая хирургия. 2017;23(4):16‑19.
Oskretkov VI, Gankov VA, Andreasian AR, Ovsepyan MA. Necessity for hiatal plasty as part of antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease in patients with axial hiatal hernias. Endoscopic Surgery. 2017;23(4):16‑19. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723416-19

?>

Актуальность

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), по нашим данным, приводит к нарушению замыкательной функции кардии за счет ее укорочения почти в 2 раза по сравнению с нормой [1]. Наряду с этим наступает существенное снижение коэффициента, характеризующего отношение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления (НПЗВД) ко внутрижелудочному. Тонус НПЗВД незначительно снижается по сравнению с показателями условной нормы. Кроме того, смещение желудка в средостение приводит к ослаблению других механизмов, обеспечивающих замыкательную функцию кардии, — недостаточное смыкание ножек диафрагмы при дыхании, выпрямление угла Гиса с уменьшением объема газового пузыря желудка, наличие присасывающего действия плевральной полости при дыхании [2]. Таким образом, можно полагать, что коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) в сочетании с антирефлюксным вмешательством будет способствовать улучшению результатов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при ГПОД. Необходимость выполнения диафрагмохиатопластики (ДХП) при антирефлюксных операциях дискутабельна [3]. Существуют взгляды, что при адекватно сформированной антирефлюксной манжетке не имеет значения, где она будет находиться — в заднем средостении или под диафрагмой [4]. По мнению А.Ф. Черноусова, ДХП не должна выполняться при коротком пищеводе, а когда это трудно диагностировать, то ДХП лучше не производить [5, 6]. Многие хирурги показанием к ДХП считают расширение ПОД более 4 см в диаметре [7], используя для сужения ПОД диафрагмокрурорафию. Б.В. Петровский и соавт. [8] предложили выполнять дополнительно эзофагофундорафию для полного исчезновения желудочно-пищеводного рефлюкса.

Из-за опасности прорезывания швов, наложенных на мышечную ткань (по типу натяжной герниопластики), сложилась тенденция укрепления линии швов синтетическими эксплантатами [1, 9, 10]. Работы по ДХП в основном касаются техники ее выполнения и недостаточно отражают ее эффективность при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных ГПОД.

Цель исследования — изучить влияние ДХП на состояние замыкательной функции кардии при полной эзофагофундопликации по поводу ГЭРБ у больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Материал и методы

В период с 2001 по 2015 г. видеолапароскопически нами оперированы 332 больных ГЭРБ с грыжей ПОД. 56 из них обследованы в отдаленные сроки после операции и составили основу работы. Всем им была выполнена разработанная нами видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, ранее предложенная для открытого доступа (патент «Способ лечения рефлюкс-эзофагита». В.И. Оскретков, В.А. Ганков. Авторское свидетельство № 1835265 от 13.10.1992 г.).

Сущность операции заключается в формировании полной фундопликационной манжетки на калибровочном зонде с учетом длины и тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В зависимости от коррекции размеров ПОД все пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 38 (67,9±4,72%) больных, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация в сочетании с ДХП. Показаниями к ДХП служили отсутствие короткого пищевода и расстояние между ножками диафрагмы 4 см и более. ДХП заключалась в диафрагмокрурорафии с укреплением линии швов, предложенным нами комбинированным сетчатым эксплантатом, состоящим из двух слоев. Внутренний слой из полипропилена должен быть обращен в сторону диафрагмы, наружный слой из политетрафторэтилена — в сторону брюшной полости. У части больных эксплантат укрывался остатками грыжевого мешка и пищеводно-диафрагмальной связки. Такая конструкция эксплантата обеспечивает прочное срастание его с диафрагмой и предотвращает образование спаек между эксплантатом и органами брюшной полости. В нашем исследовании эксплантат имел U-образную форму, закрывая лишь боковые и заднюю стенку пищевода, не соприкасаясь с ними. Фиксация эксплантата к диафрагме производилась герниостеплером фирмы TYCO, а также Гера-5.

2-ю группу (18 человек; 32,1±6,87%) составили пациенты, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация без ДХП, поскольку расстояние между ножками диафрагмы составило менее 4 см.

По полу и возрасту обе группы были сопоставимы. В 1-й группе преобладали пациенты с кардиальной и кардиофундальной аксиальной ГПОД в равных соотношениях (по 17 человек; 44,74±9,73%). Во 2-й группе больше было больных с кардиальной грыжей (13, 72,2±13,12%). Сроки наблюдения после операции в 1-й группе в среднем составили 4,2±0,07 года, во 2-й — 7,67±0,21 года.

Анализ отдаленных результатов лечения проводился путем анкетирования по опроснику GERD-HRQL (gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale), который позволяет выявить влияние оперативного лечения на клинические проявления ГЭРБ и их выраженность. Помимо анкетирования применялись специальные методы исследования: рентгенэндоскопия пищевода и желудка, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с хромоскопией, манометрия пищеводно-желудочного перехода, внутрипищеводная суточная рН-метрия. Полученные результаты сопоставлены с дооперационными данными.

Результаты и обсуждение

По данным анкетного опроса, 91,1±1,52% пациентов были довольны результатами оперативного лечения, результатами ДХП удовлетворены 94,7±1,36% человек, а среди пациентов без ДХП — 83,3±8,47% (р<0,05).

По данным ФГДС с хромоскопией, до операции рефлюкс-эзофагит среди всех 56 пациентов был выявлен у 53 (94,64±0,93%), причем преобладал рефлюкс-эзофагит I степени (89,29±1,81%) по классификации А.Ф. Черноусова [5]. После оперативного лечения рефлюкс-эзофагит был выявлен у 17 (30,36±6,85%) больных, причем у пациентов с ДХП в 2,7 раза меньше, чем без таковой (соответственно 18,42±9,21% и 50±19,64%; р<0,05). У 1 пациента рефлюкс-эзофагит III степени после операции регрессировал до II степени, а у 2 человек рефлюкс-эзофагит II степени регрессировал до I степени. Исследование гастроэзофагеального створчатого клапана Губарева (Gastroesophageal flap valve — GEFV) по классификации L. Hill и соавт. [7] показало, что до операции складка Губарева соответствовала III и IV степени, в результате чего кардия зияла. После операции выраженность складки Губарева соответствовала I и II степени, и это проявлялось более плотным охватыванием кардией эндоскопа. При этом в группе больных с ДХП преобладала I степень выраженности складки-створки (83,33±8,45%). Наличие и тяжесть гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) оценивались по результатам внутрипищеводной суточной рН-метрии (табл. 1).

Таблица 1. Степень тяжести ГЭР по показателям суточной внутрипищеводной рН-метрии (по De Meester, 1993)
Согласно представленным данным, до операции среди больных обеих групп число эпизодов ГЭР с рН<4 было больше 46. До операции преобладал выраженный ГЭР (103,2±10,4). После хирургического лечения частота эпизодов ГЭР значительно уменьшилась (17,63±4,65), наиболее положительный результат получен у пациентов с ДХП (5 человек; 13,16±8,29%). У 9 (50±19,64%) пациентов без ДХП число эпизодов ГЭР сохранялось выше нормы. Среднее значение индекса De Meester до операции составило 103,2±10,4, в послеоперационном периоде — несколько выше нормы (17,63±4,65), причем у пациентов с ДХП после операции он был в 2 раза меньше, чем у больных без ДХП (соответственно 11,08±5,1 и 24,18±11,16; р<0,05).

Рентгенологически до операции у всех больных часть желудка располагалась выше диафрагмы. После операции фундопликационная манжета располагалась ниже диафрагмы. Проходимость пищевода была несколько затруднена у 1 человека с ДХП. При манометрии пищеводно-желудочного перехода оценивались длина кардии, тонус НПЗВД, тонус желудка и коэффициент (отношение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) к давлению в желудке) (табл. 2).

Таблица 2. Манометрия пищеводно-желудочного перехода

Контрольная группа состояла из 36 человек без заболеваний желудочно-кишечного тракта. После оперативного лечения выявлено увеличение длины кардии, тонуса НПЗВД, тонуса желудка, при этом показатели у пациентов с ДХП были несколько выше. В среднем в обеих группах отмечены незначительное снижение тонуса и укорочение на 1/3 протяженности НПС по сравнению с группой контроля, но с превышением дооперационных показателей. Коэффициент также был ниже условной нормы, особенно у пациентов с ДХП за счет повышения внутрибрюшного давления.

Клинические признаки недостаточности кардии (изжога) в послеоперационном периоде выявлены у 19 (33,9±6,87%) пациентов, хотя до операции все больные указывали на нее в основных жалобах. Изжога после оперативного лечения была периодической и непродолжительной, требующей кратковременной медикаментозной коррекции (прием ингибиторов протонной помпы, прокинетиков). У больных с ДХП изжога возникала значительно реже по сравнению с теми, у которых ДХП не выполнялась (соответственно 26,3±9,95 и 50±19,64%; р<0,01).

У 52 (92,9±1,22%) человек из 56 была сопутствующая патология, представленная преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем. В основном у больных встречалось более 2 сопутствующих патологий, требующих постоянного приема лекарственных средств, влияющих на тонус НПС.

Заключение

Диафрагмохиатопластика с формированием полной антирефлюксной манжетки в лечении ГЭРБ у больных аксиальной ГПОД при его расширении более 4 см и отсутствии короткого пищевода позволяет существенно снизить частоту и тяжесть патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита по сравнению с пациентами без ДХП. На увеличение длины и тонуса НПС в послеоперационном периоде оба метода оказывают одинаковое влияние, а также предотвращают повторное смещение желудка в средостение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Оскретков Владимир Иванович — профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Ганков Виктор Анатольевич — д.м.н., доц., профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Андреасян Армен Ромикович — к.м.н., доц. кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Овсепян Марианна Алексановна — ассистент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

e-mail: less_17@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail