Бариатрическая хирургия в России переживает период становления. Подавляющее большинство научных литературных источников по этой проблеме написано на английском языке. Поэтому в начале статьи мы сочли необходимым уделить внимание терминологии. Операция, которую мы рассматриваем, в англоязычной литературе называется «laparoscopic Roux-en-Ygastricbypass» [1—4]. Дословный перевод затруднителен и малопонятен, что же касается смыслового перевода, то в русскоязычных источниках чаще всего используется термин «желудочное шунтирование» применительно ко всей группе шунтирующих операций и с подробным описанием варианта и способа шунтирования применительно к конкретной методике [5].Фактически, в отличие от многих видов операций, рассматриваемая в данной статье методика не имеет на русском языке своего имени собственного, понятного и лаконичного.

Схема операции представлена на рис. 1.

На этой схеме видно, что соединяется часть желудка с тощей кишкой по методике Ру. Соответственно вполне обоснованно называть такой вид операции гастроеюношунтированием по Ру. Операция эта изначально применялась (и применяется поныне) в абдоминальной хирургии и онкологии. Мы же рассмотрим особенности применения ее в бариатрической хирургии. Два основных элемента этой операции — гастроеюноанастомоз (проксимальный) и еюноеюноанастомоз (дистальный). В данной статье основное внимание мы сосредоточили на первом из них, который в дальнейшем будем называть проксимальным. В результате пересечения желудок разделяется на две части — малую, расположенную в проксимальном отделе и являющуюся продолжением пищевода, и большую, расположенную в дистальном отделе и переходящую в двенадцатиперстную кишку. В дальнейшем малую часть желудка будем называть желудочком. Таким образом, в данной статье мы рассматриваем особенности проксимального анастомоза при выполнении лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру.

С тех пор как E. Mason и C. Ito в 1966 г. [6] впервые описали эту методику, операция получила признание и очень широко используется в бариатрической хирургии. Вполне естественно, что за такой длительный срок отдельные этапы операции подвергались многочисленным модификациям, чему во многом способствовало развитие медицинских технологий. Наиболее существенным следует считать внедрение в 1994 г. A. Wittgrove и соавт. лапароскопической техники [4].

При сохранении общей схемы формирования пищеварительного тракта остается достаточно свободы для разработки новых подходов в выполнении основных элементов этой операции. В первую очередь это касается техники выполнения проксимиального анастомоза.

В современном виде операция состоит из нескольких ключевых элементов, которые, в свою очередь, имеют определенные модификации, обусловленные наработками отдельных хирургов и клиник. Основным предметом дискуссий является техника выполнения анастомоза — ручным или аппаратным швом. В свою очередь, аппаратный шов выполняется при формировании как циркулярного, так и линейного анастомоза.

Современный анализ данных литературы, основанный на многочисленных исследованиях специалистов из разных стран, выявил достоверное увеличение таких показателей, как послеоперационные кровотечения и нагноение при формировании циркулярных аппаратных анастомозов [3]. Хотя история этого направления начиналась именно с циркулярного аппаратного шва, в настоящее время он используется достаточно редко.

Поэтому в настоящее время объектом сравнения являются линейный ручной шов и линейный аппаратный шов. Как правило, авторы отмечают отсутствие каких-либо различий в результатах лечения или частоте развития осложнений при сравнении этих двух методик [2, 3, 7]. При обсуждении полученных данных исследователи высказывают свое субъективное мнение о преимуществах той или другой техники формирования анастомоза. И здесь также нет однозначного мнения. Есть специалисты, которые используют исключительно ручной шов, считая его наиболее безопасным и эффективным [8].

В данной работе мы сочли целесообразным поделиться собственным опытом применения ручного и аппаратного швов при формировании проксимального анастомоза.

Цель работы — сравнение аппаратного и ручного швов при формировании проксимального анастомоза между желудочком и приводящей петлей тощей кишки как основного элемента лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру у пациентов с морбидным ожирением.

В период с 2008 г. по 2017 г. было выполнено 223 операции гастрошунтирования, из них 50 — аппаратным швом (1-я группа), 173 — ручным (2-я группа). Эффективность снижения веса оценивалась по принятым в бариатрической хирургии критериям: индексу массы тела и процентной доле снижения избытка массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м²), с единицей измерения кг/м². Percentofexcessweightloss (% EWL) — процентная доля снижения избытка массы тела. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Как следует из данных таблицы, обе группы были идентичными по основным клиническим характеристикам. Существенное преобладание пациентов во 2-й группе обусловлено тем, что на начальной стадии освоения данной методики мы с одинаковым энтузиазмом и интересом применяли наиболее популярные варианты формирования анастомозов (аппаратный и ручной). Однако определенные проблемы и трудности, с которыми пришлось встретиться при использовании сшивающих аппаратов в этой зоне, привели к тому, что начиная с 2012 г. мы отказались от этой методики и сосредоточили свое внимание на изучении и совершенствовании техники ручного шва.

Основные этапы операции очень подробно описаны в современных руководствах по бариатрической хирургии [9]. Поэтому подробнее остановимся на основном объекте данного исследования — особенностях формирования проксимального анастомоза.

Стандартно этому этапу предшествуют следующие операционные приемы: формирование желудочка путем пересечения желудка в области угла Гиса; пересечение тощей кишки; подведение приводящей петли тощей кишки позади ободочной кишки к желудочку. Анастомоз во всех случаях формировали на передней стенке желудочка.

Желудочек выкраивали, отступя по малой кривизне от начального отдела пищевода примерно на 10 см с таким расчетом, чтобы объем его приближался к 50 мл. Тощую кишку пересекали на расстоянии 60 см от связки Трейтца, и проксимальный ее конец проводили через сформированное окно в брыжейке поперечной ободочной кишки (позади нее) и подводили его к желудочку.

Поскольку анастомоз был линейным, то важным элементом планирования было определение направления рассечения стенки желудочка. Выделяли два варианта: вертикально ориентированный анастомоз и горизонтально ориентированный анастомоз (рис. 2 и 3). Единственными критериями выбора того или иного варианта было удобство выполнения процедуры и минимальное натяжение петли кишки.

Из-за технических особенностей аппаратного шва у всех больных 1-й группы формировали вертикально ориентированный анастомоз. При наложении ручного шва у 112 (64,7%) пациентов он был вертикально ориентированным, у 61 (35,3%) пациента — горизонтально ориентированным.

Особенности аппаратного шва. Формируется техническое отверстие в приводящей кишке на расстоянии примерно 5 см от края культи для заведения одной из бранш аппарата. Такое же отверстие выполнятся в стенке желудочка для заведения второй бранши аппарата, далее прошивается анастомоз кассетой длиной 35 мм (синий цвет кассеты, высота скобки 3,5 мм) и техническое отверстие ушивается однорядным швом.

Существенными недостатками этого шва являются невозможность контроля диаметра анастомоза и риск несостоятельности шва. Трудность определения диаметра анастомоза заключается в том, что, выполняя разрез длиной 35 мм, необходимо сформировать отверстие определенного диаметра, а именно 12—15 мм. Однако при закрывании технического отверстия мы утрачиваем возможность контроля диаметра, и в итоге его длина варьирует от 3 до 5 см. Анастомоз такого большого диаметра может негативно отразиться на динамике снижения веса в послеоперационном периоде.

Формирование трех рядов аппаратного шва на близком расстоянии существенно повышает риск нарушения трофики вплоть до развития некроза и несостоятельности. Есть очевидные трудности в подборе высоты скобок для формирования технически безупречного шва из-за того, что стенка желудка в этой зоне имеет толщину 3,5—4,0 мм. При этом интраоперационно невозможно достоверно определить эту величину. Приходится ориентироваться на косвенные признаки (рост и пол пациента), что не является точным и оптимальным. Все это повышает риск развития несостоятельности, которая развилась у 4 (8%) пациентов 1-й группы. Лечение заключалось в ревизионной лапароскопической санации и дренировании и завершилось полным выздоровлением пациентов.

Особенности ручного шва. Ручной шов имеет 4 ряда. 1-й ряд — непрерывный за степлерной линией желудочка на протяжении около 3,5 см — выполняется нитью из полидиоксанона 3−0. Далее — рассечение стенки тонкой кишки длиной около 2 см (с использованием ультразвукового скальпеля) и рассечение стенки желудочка. Второй непрерывный ряд швов формирует заднюю стенку анастомоза. После введения зонда 32 Fr из желудка в кишку накладывается 3-й непрерывный ряд швов. Зонд вводится для того, чтобы точно сформировать анастомоз необходимого диаметра (чуть более 1 см) для обеспечения проходимости гастроскопа. Завершается процедура формированием 4-го ряда швов.

Для того чтобы исключить нарушение герметичности шва, связанного с техническим погрешностями, выполняли «пузырьковый» тест (bubbletest). В 2 случаях тест был положительным, что потребовало наложения дополнительных швов. В отдаленном периоде ни в одном случае несостоятельность не развилась.

При оценке результатов лечения и сравнении ручного и аппаратного швов мы использовали традиционные при выполнении подобных работ критерии, включающие количество и тяжесть осложнений, длительность операции, время пребывания пациентов в стационаре, динамику снижения веса.

Осложнения представлены в табл. 2. Обращает на себя внимание частота развития несостоятельности анастомоза у пациентов 1-й группы. Это осложнение развилось у 4 (8%) пациентов в сроки от 5 до 8 сут после операции.

Указанные осложнения успешно разрешились повторной ревизионной лапароскопической санацией, однако привели к существенному увеличению длительности пребывания пациентов в стационаре. В 1-й группе этот показатель составил 9,3±3,5 дня, во 2-й группе — 4,9±2,2 дня. Что касается длительности операции, то в рассматриваемых группах она не имела достоверных различий. При использовании аппаратного шва (1-я группа) длительность операции составила 2,4±0,7 ч, при использовании ручного шва (2-я группа) — 2,6±0,5 ч.

Динамика снижения веса в обеих группах представлена в табл. 3.

Из полученных результатов следует, что имеется выраженная положительная динамика снижения веса у пациентов обеих групп по показателям ИМТ и % EWL. Средние значения этих показателей указывают на более выраженный положительный эффект при использовании ручного шва (2-я группа). Однако значительный разброс показателей не позволяет считать эти различия достоверными. Обращает на себя внимание, прогрессивно уменьшающееся со временем количество пациентов, прошедших контрольное обследование в отдаленном послеоперационном периоде. Это требует продолжения исследования и дальнейшей оценки ближайших и отдаленных результатов.

Для оценки осложнений, связанных с методиками выполнения шва, более показательными являются случаи рецидива ожирения, которые имели место у 8 (16%) пациентов 1-й группы и лишь у 1 (0,6%) — 2-й группы (см. табл. 2).

Анастомоз между желудочком и приводящей петлей тощей кишки при выполнении гастроеюношунтирования является ключевым элементом. Поэтому технике его выполнения необходимо уделять особое внимание. В своей практике при наложении гастроэнтероанастомоза мы старались применять наиболее современные и хорошо себя зарекомендовавшие методики — линейные аппаратный и ручной швы. Наш опыт выполнения этой операции аппаратным швом у 50 пациентов и ручным швом у 173 пациентов однозначно определил выбор в пользу ручного шва. Низкий процент осложнений, хороший клинический эффект, простая техника — все эти факторы позволяют рекомендовать именно ручной шов при формировании анастомоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.