Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аскерханов Р.Г.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» ДЗМ;
ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Хатьков И.Е.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Петрова А.Л.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Фейдоров И.Ю.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ГКБ №70 ДЗМ

Тигров М.С.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы

Ходос А.В.

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы

Особенности формирования проксимального анастомоза при выполнении бариатрического гастроеюношунтирования по Ру

Авторы:

Аскерханов Р.Г., Хатьков И.Е., Петрова А.Л., Фейдоров И.Ю., Тигров М.С., Ходос А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(3): 32‑36

Просмотров: 840

Загрузок: 8

Как цитировать:

Аскерханов Р.Г., Хатьков И.Е., Петрова А.Л., Фейдоров И.Ю., Тигров М.С., Ходос А.В. Особенности формирования проксимального анастомоза при выполнении бариатрического гастроеюношунтирования по Ру. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(3):32‑36.
Askerkhanov RG, Khat’kov IE, Petrova AL, Feĭdorov IIu, Tigrov MS, Khodos AV. Special aspects of the proximal anastomosis formation in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Endoscopic Surgery. 2017;23(3):32‑36. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723332-36

?>

Введение

Бариатрическая хирургия в России переживает период становления. Подавляющее большинство научных литературных источников по этой проблеме написано на английском языке. Поэтому в начале статьи мы сочли необходимым уделить внимание терминологии. Операция, которую мы рассматриваем, в англоязычной литературе называется «laparoscopic Roux-en-Ygastricbypass» [1—4]. Дословный перевод затруднителен и малопонятен, что же касается смыслового перевода, то в русскоязычных источниках чаще всего используется термин «желудочное шунтирование» применительно ко всей группе шунтирующих операций и с подробным описанием варианта и способа шунтирования применительно к конкретной методике [5].Фактически, в отличие от многих видов операций, рассматриваемая в данной статье методика не имеет на русском языке своего имени собственного, понятного и лаконичного.

Схема операции представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема формирования пищеварительного тракта путем выполнения гастроеюношунтирования по Ру.

На этой схеме видно, что соединяется часть желудка с тощей кишкой по методике Ру. Соответственно вполне обоснованно называть такой вид операции гастроеюношунтированием по Ру. Операция эта изначально применялась (и применяется поныне) в абдоминальной хирургии и онкологии. Мы же рассмотрим особенности применения ее в бариатрической хирургии. Два основных элемента этой операции — гастроеюноанастомоз (проксимальный) и еюноеюноанастомоз (дистальный). В данной статье основное внимание мы сосредоточили на первом из них, который в дальнейшем будем называть проксимальным. В результате пересечения желудок разделяется на две части — малую, расположенную в проксимальном отделе и являющуюся продолжением пищевода, и большую, расположенную в дистальном отделе и переходящую в двенадцатиперстную кишку. В дальнейшем малую часть желудка будем называть желудочком. Таким образом, в данной статье мы рассматриваем особенности проксимального анастомоза при выполнении лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру.

С тех пор как E. Mason и C. Ito в 1966 г. [6] впервые описали эту методику, операция получила признание и очень широко используется в бариатрической хирургии. Вполне естественно, что за такой длительный срок отдельные этапы операции подвергались многочисленным модификациям, чему во многом способствовало развитие медицинских технологий. Наиболее существенным следует считать внедрение в 1994 г. A. Wittgrove и соавт. лапароскопической техники [4].

При сохранении общей схемы формирования пищеварительного тракта остается достаточно свободы для разработки новых подходов в выполнении основных элементов этой операции. В первую очередь это касается техники выполнения проксимиального анастомоза.

В современном виде операция состоит из нескольких ключевых элементов, которые, в свою очередь, имеют определенные модификации, обусловленные наработками отдельных хирургов и клиник. Основным предметом дискуссий является техника выполнения анастомоза — ручным или аппаратным швом. В свою очередь, аппаратный шов выполняется при формировании как циркулярного, так и линейного анастомоза.

Современный анализ данных литературы, основанный на многочисленных исследованиях специалистов из разных стран, выявил достоверное увеличение таких показателей, как послеоперационные кровотечения и нагноение при формировании циркулярных аппаратных анастомозов [3]. Хотя история этого направления начиналась именно с циркулярного аппаратного шва, в настоящее время он используется достаточно редко.

Поэтому в настоящее время объектом сравнения являются линейный ручной шов и линейный аппаратный шов. Как правило, авторы отмечают отсутствие каких-либо различий в результатах лечения или частоте развития осложнений при сравнении этих двух методик [2, 3, 7]. При обсуждении полученных данных исследователи высказывают свое субъективное мнение о преимуществах той или другой техники формирования анастомоза. И здесь также нет однозначного мнения. Есть специалисты, которые используют исключительно ручной шов, считая его наиболее безопасным и эффективным [8].

В данной работе мы сочли целесообразным поделиться собственным опытом применения ручного и аппаратного швов при формировании проксимального анастомоза.

Цель работы — сравнение аппаратного и ручного швов при формировании проксимального анастомоза между желудочком и приводящей петлей тощей кишки как основного элемента лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру у пациентов с морбидным ожирением.

Клинический материал

В период с 2008 г. по 2017 г. было выполнено 223 операции гастрошунтирования, из них 50 — аппаратным швом (1-я группа), 173 — ручным (2-я группа). Эффективность снижения веса оценивалась по принятым в бариатрической хирургии критериям: индексу массы тела и процентной доле снижения избытка массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м2), с единицей измерения кг/м2. Percentofexcessweightloss (% EWL) — процентная доля снижения избытка массы тела. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Как следует из данных таблицы, обе группы были идентичными по основным клиническим характеристикам. Существенное преобладание пациентов во 2-й группе обусловлено тем, что на начальной стадии освоения данной методики мы с одинаковым энтузиазмом и интересом применяли наиболее популярные варианты формирования анастомозов (аппаратный и ручной). Однако определенные проблемы и трудности, с которыми пришлось встретиться при использовании сшивающих аппаратов в этой зоне, привели к тому, что начиная с 2012 г. мы отказались от этой методики и сосредоточили свое внимание на изучении и совершенствовании техники ручного шва.

Методика операции

Основные этапы операции очень подробно описаны в современных руководствах по бариатрической хирургии [9]. Поэтому подробнее остановимся на основном объекте данного исследования — особенностях формирования проксимального анастомоза.

Стандартно этому этапу предшествуют следующие операционные приемы: формирование желудочка путем пересечения желудка в области угла Гиса; пересечение тощей кишки; подведение приводящей петли тощей кишки позади ободочной кишки к желудочку. Анастомоз во всех случаях формировали на передней стенке желудочка.

Желудочек выкраивали, отступя по малой кривизне от начального отдела пищевода примерно на 10 см с таким расчетом, чтобы объем его приближался к 50 мл. Тощую кишку пересекали на расстоянии 60 см от связки Трейтца, и проксимальный ее конец проводили через сформированное окно в брыжейке поперечной ободочной кишки (позади нее) и подводили его к желудочку.

Поскольку анастомоз был линейным, то важным элементом планирования было определение направления рассечения стенки желудочка. Выделяли два варианта: вертикально ориентированный анастомоз и горизонтально ориентированный анастомоз (рис. 2 и 3). Единственными критериями выбора того или иного варианта было удобство выполнения процедуры и минимальное натяжение петли кишки.

Рис. 2. Вертикально ориентированный анастомоз между желудочком и приводящей петлей тощей кишки.

Рис. 3. Горизонтально ориентированный анастомоз между желудочком и приводящей петлей тощей кишки.

Из-за технических особенностей аппаратного шва у всех больных 1-й группы формировали вертикально ориентированный анастомоз. При наложении ручного шва у 112 (64,7%) пациентов он был вертикально ориентированным, у 61 (35,3%) пациента — горизонтально ориентированным.

Особенности аппаратного шва. Формируется техническое отверстие в приводящей кишке на расстоянии примерно 5 см от края культи для заведения одной из бранш аппарата. Такое же отверстие выполнятся в стенке желудочка для заведения второй бранши аппарата, далее прошивается анастомоз кассетой длиной 35 мм (синий цвет кассеты, высота скобки 3,5 мм) и техническое отверстие ушивается однорядным швом.

Существенными недостатками этого шва являются невозможность контроля диаметра анастомоза и риск несостоятельности шва. Трудность определения диаметра анастомоза заключается в том, что, выполняя разрез длиной 35 мм, необходимо сформировать отверстие определенного диаметра, а именно 12—15 мм. Однако при закрывании технического отверстия мы утрачиваем возможность контроля диаметра, и в итоге его длина варьирует от 3 до 5 см. Анастомоз такого большого диаметра может негативно отразиться на динамике снижения веса в послеоперационном периоде.

Формирование трех рядов аппаратного шва на близком расстоянии существенно повышает риск нарушения трофики вплоть до развития некроза и несостоятельности. Есть очевидные трудности в подборе высоты скобок для формирования технически безупречного шва из-за того, что стенка желудка в этой зоне имеет толщину 3,5—4,0 мм. При этом интраоперационно невозможно достоверно определить эту величину. Приходится ориентироваться на косвенные признаки (рост и пол пациента), что не является точным и оптимальным. Все это повышает риск развития несостоятельности, которая развилась у 4 (8%) пациентов 1-й группы. Лечение заключалось в ревизионной лапароскопической санации и дренировании и завершилось полным выздоровлением пациентов.

Особенности ручного шва. Ручной шов имеет 4 ряда. 1-й ряд — непрерывный за степлерной линией желудочка на протяжении около 3,5 см — выполняется нитью из полидиоксанона 3−0. Далее — рассечение стенки тонкой кишки длиной около 2 см (с использованием ультразвукового скальпеля) и рассечение стенки желудочка. Второй непрерывный ряд швов формирует заднюю стенку анастомоза. После введения зонда 32 Fr из желудка в кишку накладывается 3-й непрерывный ряд швов. Зонд вводится для того, чтобы точно сформировать анастомоз необходимого диаметра (чуть более 1 см) для обеспечения проходимости гастроскопа. Завершается процедура формированием 4-го ряда швов.

Для того чтобы исключить нарушение герметичности шва, связанного с техническим погрешностями, выполняли «пузырьковый» тест (bubbletest). В 2 случаях тест был положительным, что потребовало наложения дополнительных швов. В отдаленном периоде ни в одном случае несостоятельность не развилась.

Результаты

При оценке результатов лечения и сравнении ручного и аппаратного швов мы использовали традиционные при выполнении подобных работ критерии, включающие количество и тяжесть осложнений, длительность операции, время пребывания пациентов в стационаре, динамику снижения веса.

Осложнения представлены в табл. 2. Обращает на себя внимание частота развития несостоятельности анастомоза у пациентов 1-й группы. Это осложнение развилось у 4 (8%) пациентов в сроки от 5 до 8 сут после операции.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения

Указанные осложнения успешно разрешились повторной ревизионной лапароскопической санацией, однако привели к существенному увеличению длительности пребывания пациентов в стационаре. В 1-й группе этот показатель составил 9,3±3,5 дня, во 2-й группе — 4,9±2,2 дня. Что касается длительности операции, то в рассматриваемых группах она не имела достоверных различий. При использовании аппаратного шва (1-я группа) длительность операции составила 2,4±0,7 ч, при использовании ручного шва (2-я группа) — 2,6±0,5 ч.

Динамика снижения веса в обеих группах представлена в табл. 3.

Таблица 3. Показатели снижения веса у пациентов обеих групп в сроки до 3 лет после операции

Из полученных результатов следует, что имеется выраженная положительная динамика снижения веса у пациентов обеих групп по показателям ИМТ и % EWL. Средние значения этих показателей указывают на более выраженный положительный эффект при использовании ручного шва (2-я группа). Однако значительный разброс показателей не позволяет считать эти различия достоверными. Обращает на себя внимание, прогрессивно уменьшающееся со временем количество пациентов, прошедших контрольное обследование в отдаленном послеоперационном периоде. Это требует продолжения исследования и дальнейшей оценки ближайших и отдаленных результатов.

Для оценки осложнений, связанных с методиками выполнения шва, более показательными являются случаи рецидива ожирения, которые имели место у 8 (16%) пациентов 1-й группы и лишь у 1 (0,6%) — 2-й группы (см. табл. 2).

Заключение

Анастомоз между желудочком и приводящей петлей тощей кишки при выполнении гастроеюношунтирования является ключевым элементом. Поэтому технике его выполнения необходимо уделять особое внимание. В своей практике при наложении гастроэнтероанастомоза мы старались применять наиболее современные и хорошо себя зарекомендовавшие методики — линейные аппаратный и ручной швы. Наш опыт выполнения этой операции аппаратным швом у 50 пациентов и ручным швом у 173 пациентов однозначно определил выбор в пользу ручного шва. Низкий процент осложнений, хороший клинический эффект, простая техника — все эти факторы позволяют рекомендовать именно ручной шов при формировании анастомоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail