Сравнение лапароскопического и открытого методов гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста

Одной из важных задач в отношении больных, не имеющих возможности принимать пищу через рот, является сохранение или восстановление энтерального питания. Для пациентов, которые не в состоянии на протяжении длительного времени самостоятельно принимать пищу через рот, должны быть изысканы другие методы энтеральной доставки пищи. Если перерыв в оральном питании кратковременный, то внутривенное питание или назогастральная трубка являются оптимальным выбором. Долгосрочное применение зондового питания увеличивает риск осложнений со стороны органов пищеварения и дыхания [1—8].

Альтернативным способом доставки питания в пищеварительный тракт у хронически и длительно болеющих детей является гастростомическая трубка. Гастростомия в настоящее время — достаточно распространенная операция у детей при всех заболеваниях, когда ребенок не может самостоятельно принимать пищу через рот. Патологии, при которых установка гастростомической трубки становится необходимой, включают грубые неврологические расстройства, нарушения глотания, врожденную и приобретенную непроходимость пищевода и ротоглотки, нарушения питания на фоне течения кардиоваскулярных, онкологических и метаболических заболеваний [9—14].

В недалеком прошлом, когда отсутствовали эндохирургические технологии, детские хирурги предпочитали проводить стандартные операции открытым способом, в том числе и гастростомию [6, 15], с использованием техник Штамма или Кадера через лапаротомный доступ, что сопровождалось значительным числом осложнений (подтекание желудочного содержимого, выпадение зонда, мацерация кожи, послеоперационная инфекция, перитонит, кровотечение) и длительным послеоперационным восстановлением пациентов [16—18].

Прогресс в эндоскопической хирургии (улучшение технологий передачи света, появление телевидения высокого разрешения, создание миниатюрных оптических систем и инструментов) расширил возможности для проведения минимально инвазивных операций по поводу врожденных и приобретенных пороков у педиатрических больных, включая новорожденных и детей грудного возраста [19—22]. В настоящее время гастростомия выполняется двумя конкурирующими между собой эндоскопическими способами — чрескожным эндоскопическим [8, 13, 23] и лапароскопическим [24—26].

Следующий главный вопрос гастростомии у маленьких детей связан с типом устанавливаемого в желудок устройства. Существует ограниченное количество приспособлений, пригодных для установки в полость желудка новорожденного или младенца. Основное ограничение связано с малым размером желудка и необходимостью выполнения дополнительной гастропексии передней стенки желудка к брюшной стенке.

Значительным прогрессом по сравнению с трубками, изготовленными вручную, стало создание низкопрофильной гастростомической трубки MIC—KEY («Halyard Health, Inc»). Это устройство обеспечивает комфорт и удобство для пациентов, скрываясь в виде «пуговки» под одеждой и при необходимости доставляя нутриенты и лекарства в желудок [4, 10, 27, 28].

Наиболее вероятной причиной появления осложнений служит способ фиксации гастростомической трубки. Различают два способа фиксации желудка к тканям брюшной стенки — интракорпоральный (наложение внутреннего кисетного шва) и экстракорпоральный (наложение наружного кисетного шва, U-образных транспариетальных швов или анкерных устройств) [26, 29—32]. Однако ни один из них не позволяет добиться полной герметичности гастростомического свища и избежать наружной утечки; и тот и другой сопровождаются контактным дерматитом, хроническим воспалением в области наружного устья и формированием грануляций [31, 33, 34].

Таким образом, поиск оптимальных устройств для гастростомии и методов их надежной фиксации продолжается. Обеспечение наиболее полной герметичности стояния гастростомической трубки является, по всей видимости, основным критерием успешности гастростомии. В настоящее время большинство научных работ имеют описательный характер и не пропагандируют достоинства миниинвазивных методов установки гастростомической трубки перед открытой операцией. Итоги сравнительных исследований часто носят противоречивый характер и не позволяют сформировать единое мнение об эффективности и надежности миниинвазивных технологий. Настоящее научное исследование посвящено поиску доказательств эффективности лапароскопической гастростомии у детей младшего возраста.

Научная работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 134 пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями, которые находились в областной детской клинической больнице города Кемерово, городской Ивано-Матренинской детской клинической больнице города Иркутска на протяжении 15 лет, начиная с 1 января 2002 г. и заканчивая 31 декабря 2016 г.

Все пациенты были распределены в две клинические группы: основную, включающую 90 детей, которую составили больные, прооперированные с применением методов минимально агрессивной хирургии (лапароскопия), и контрольную, состоящую из 44 новорожденных и младенцев, у которых применялась открытая стратегия установки гастростомы (лапаротомия). Возрастной диапазон пациентов начинался от первого дня жизни и заканчивался 12 мес жизни.

Поводом для установки гастростомической трубки у детей были состояния, которые сопровождались нарушением поступления питания в желудок в результате врожденных и приобретенных заболеваний (табл. 1):

1. Атрезия (полная врожденная непроходимость) пищевода. Гастростомия как промежуточный этап пластической операции при использовании отсроченной (большой диастаз между сегментами с ТПС или без ТПС) стратегии хирургического лечения аномалии пищевода, а также как компонент терапии осложнений этого заболевания (несостоятельность анастомоза, сужение пищеводного соустья, реканализация трахеопищеводной фистулы, моторная диссинергия) и сопутствующих состояний, временно препятствующих первичной реконструкции (респираторный дистресс-синдром).

2. Нарушения глотания на фоне неврологических расстройств в результате врожденных (аномалии мозга) и приобретенных (перинатальное поражение ЦНС гипоксического и травматического генеза, гидроцефалия) повреждений центральной нервной системы.

3. Недостаточная прибавка массы тела или его потеря на фоне соматических заболеваний, обозначаемая как failure to thrive (FTT) (от англ.: отказ от роста), при генетических заболеваниях, митохондриальных болезнях, пороках развития сердца и сосудов, сопровождающихся недостаточностью кровообращения.

4. Нарушение проходимости рта, ротоглотки и верхней трети пищевода в результате сдавления опухолью — лимфангиомой и гемангиомой шеи.

5. Невозможность вскармливания при пороках развития челюстных костей и верхней трети пищевода — синдром Пьера—Робена (гастростомия как этап подготовки к основной реконструктивной операции) и ларинготрахеальная расщелина.

Представляем описание использованных в исследовании методов установки гастростомической трубки (лапаротомия и лапароскопия) и способов гастропексии (U-образные швы и анкерные устройства Saf-T-Pexy).

Производилась лапаротомия с использованием левого трансректального доступа. Передняя стенка желудка выводилась в рану и натягивалась так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывался кисетный шов. В качестве шовного материала использовалась неабсорбирующаяся монофиламентная нить, чаще всего полипропилен. В центре кисетного шва рассекалась стенка желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружался ее конец и затягивался кисетный шов. С отступом на 0,5—1,0 см к периферии последовательно концентрически накладывался второй кисетный шов, при затягивании которого трубка инвагинировалась в канал, имеющий прямое направление. Следующий этап — гастропексия, которая осуществлялась путем прошивания кожи по краям от гастростомической трубки оставшимися концами кисетных швов.

Лапароскопический подход, примененный в нашем исследовании, предполагает использование специальных кнопочных гастростом MIC-KEY («Halyard Health, Inc»), U-образных швов и наборов фиксаторов Saf-T-Pexy («Halyard Health, Inc») для их установки. Однако этот способ не исключает использования других устройств, в том числе сконструированных вручную накануне операции из латексных баллонных катетеров, например катетера Фолея, или изготовленных вручную из поливинилхлоридных трубок со стопорным кольцом.

При выполнении гастростомии хирург располагался в ногах пациента, а монитор размещался на стороне головы больного. Лапароскопия подтверждала размер и положение желудка, наличие или отсутствие перитонеальных сращений. С помощью наружной пальпации передней брюшной стенки в левом эпигастрии определялась точка стояния будущей гастростомы. В этом месте наносился небольшой кожный разрез. Лезвие скальпеля рассекало все слои брюшной стенки до появления в поле зрения эндоскопа. Через произведенный разрез в полость брюшины устанавливался 3 мм атравматичный окончатый зажим с кремальерой типа «утконос», который фиксировал переднюю стенку желудка в месте предполагаемой стомы. Транспариетально, справа и слева от эндоскопического зажима, производилось наложение на переднюю стенку желудка двух U-образных якорных швов. Желудок наполнялся воздухом через предварительно установленный назогастральный зонд. Фиксирующий зажим извлекался и производилась пункция гастральной стенки иглой G14. Полость желудка катетеризировалась по Сельдингеру, и выполнялось бужирование гастростомического отверстия сменными желудочными дилататорами до размера устанавливаемой трубки. Подбор гастростомической трубки MIC-KEY («Halyard Health, Inc») являлся строго индивидуальным процессом, благодаря дополнительному параметру трубок — расстоянию от низкопрофильного баллона до его наружной опорной части, которое измерялось в момент установки с помощью градуированного баллонного катетера. После введения устройства в желудок производилось раздувание баллона гастростомы через боковой порт. Далее выполнялась десуффляция углекислого газа и завязывание U-образных швов сверху боковых опор кнопочной гастростомы. Снятие U-образных фиксирующих швов производилось не ранее 6—7 дней после операции.

В качестве альтернативы для фиксации гастростомической трубки использовался набор, состоящий из 4 игл, оснащенных якорными швами с кожными фиксаторами Saf-T-Pexy («Halyard Health, Inc»). Желудок наполнялся воздухом через установленный желудочный зонд. С помощью стерильного маркера производилась разметка кожи в месте предполагаемой гастростомы. Наносилось 4 точки, которые формировали углы квадрата, и дополнительная центральная точка, в которой впоследствии наносился разрез и устанавливалась гастростома. Точки, предназначенные для введения устройства Saf-T-Pexy, проецировались на переднюю стенку желудка, предварительно раздутую воздухом через помещенный в желудок зонд. При совмещении наружных и внутренних точек производилась одномоментная пункция брюшной стенки и передней стенки желудка иглой устройства Saf-T-Pexy («Halyard Health, Inc»). Стилет иглы, содержащий фиксирующую нить с Т-образным анкером на конце, продвигался внутрь павильона, доставляя якорное приспособление внутрь полости желудка. Игла извлекалась наружу. Концы швов с фиксаторами на концах оказывались вне брюшной полости. Следующие этапы операции — пункция, катетеризация, бужирование желудочного отверстия и введение в желудок гастростомической трубки — повторяли шаги лапароскопической установки гастростомы с применением U-образных швов. После раздувания баллона кнопочной гастростомы производилось подтягивание Т-образных якорных швов и их фиксация с помощью наружных клипс.

Группы пациентов подверглись статистическому сравнению. Произведен анализ дооперационных показателей (пол, вес в момент поступления, возраст в день операции). Выполнено сравнение интра- и послеоперационных параметров — длительности операции, времени начала энтерального кормления, времени перехода на полное энтеральное питание, длительности нахождения в стационаре, наличия послеоперационных осложнений. Для оценки средних значений в группах использовался U-тест Манна—Уитни (Mann—Whitney U-test). Уровнем доверительной значимости принималось значение p<0,05. Для оценки категориальных переменных использовался χ²—тест с поправкой Йетса (Yatescorrected Chi—Squaretest).

Изучались антропометрические данные всех пациентов, которым выполнялась гастростомия, на протяжении всего исследования. Критерии сравнения дооперационных параметров включали вес, возраст и пол пациентов.

Сравнительный анализ данных показал отсутствие достоверных отличий дооперационных параметров в исследуемых группах относительно массы тела и возраста пациентов (табл. 2).

На день выполнения операции средняя масса тела пациентов 1-й группы составил 3476,01 г, 2-й группы — 3311,07 г (p=0,311), средний возраст пациентов 1-й группы составил 42,54 дня, 2-й группы — 34,16 дня (p=0,054).

Соотношение по полу в сравниваемых группах пациентов было равным (табл. 3), что свидетельствовало об отсутствии гендерной зависимости.

Непосредственные результаты хирургических операций по формированию наружной желудочной стомы выявили различную длительность вмешательств между группами в зависимости от вида операции (табл. 4). Средняя продолжительность хирургического вмешательства у пациентов 1-й группы составила 21,95 мин, у пациентов 2-й группы — 37,84 мин (р<0,0001). Выявленная разница обусловлена сокращенным временем, которое затрачивалось на выполнение и последующую герметизацию разреза брюшной стенки в ходе открытых операций, а также удобством выполнения манипуляций (аппликация фиксирующих швов для гастропексии, пункция и катетеризация желудка) во время лапароскопии, благодаря экранному увеличению объектов.

Старт энтеральной нагрузки у больных после лапароскопической гастростомии начинался в среднем через 8,39 ч и отличался от времени начала приема пищи у пациентов после открытой гастростомии, которое составляло 19,64 ч (р<0,0001). Полное энтеральное питание у младенцев 1-й группы становилось возможным через 18,81 ч после окончания операции и через 34,27 ч у детей 2-й группы (р<0,0001).

Преимущество минимально инвазивных технологий заключается в сокращении длительности пребывания больных в стационаре. Пациенты 1-й группы выписывались из хирургического госпиталя в среднем через 13,97 сут после оперативного вмешательства. Больные 2-й группы находились на стационарном лечении на протяжении 29 сут. Различие между группами достоверно (р<0,0001). Удлиненные сроки госпитализации, несмотря на простоту процедуры гастростомии, вполне объяснимы с учетом того, что установка питательной трубки в желудок являлась только одним из этапов лечения основного заболевания, например атрезии пищевода или грубого поражения ЦНС.

Главный вопрос, который определяет оценку специалистом того или иного хирургического вмешательства, — число послеоперационных осложнений, частота и тяжесть которых в немалой степени зависят от основного заболевания. Существуют противоречивые мнения по поводу постгастростомических осложнений. Они классифицируются на ранние (менее 90 дней после операции) и поздние (более 90 дней после операции), а также на большие и малые. К большим осложнениям относятся гибель пациента, внутрибрюшное кровотечение, перфорация пищевода, повреждение тонкой или толстой кишки в момент пункции желудка, перитонит в результате подтекания желудочного содержимого в брюшную полость, желудочно-толстокишечная фистула. К малым осложнениям принадлежат — негерметичное стояние гастростомической трубки, перистомальный дерматит, рост грануляций.

Самая высокая частота послеоперационных осложнений, как правило, наблюдается у пациентов с грубым неврологическим дефицитом, врожденными пороками сердца, хронической дыхательной недостаточностью и метаболическими заболеваниями [35]. Часто побочный эффект чрескожной эндоскопической гастростомии в раннем периоде является следствием «слепой пункции» желудка. Наиболее катастрофичная ситуация возникает в случае формирования фистулы между желудком и толстой кишкой, которая встречается у 1,2—12,5% больных [36].

Избавив от драматичных последствий «слепой пункции» желудка, лапароскопия породила круг новых проблем, которые отнесены к малым неудачам установки гастростом: негерметичное стояние, перистомальный контактный дерматит, развитие грануляций. Сведения о малых осложнениях гастростомии еще более скудны и представлены несколькими исследованиями, где обсуждаются образование грануляций вокруг гастростомической трубки и развитие контактного дерматита. Хотя количество малых осложнений по-прежнему остается достаточно высоким, при правильном уходе эти проблемы легко решаются [37, 38].

В статистических данных R. Wraggetal [39] выявлено 14% неудач после чрескожной эндоскопической гастростомии против 4% у лапароскопических больных. Аналогичные данные опубликованы у M. Zamakhshary [40]: 14% осложнений у PEG-пациентов против 7,7% у лапароскопических больных [37, 38].

Сообщаемая частота осложнений лапароскопической гастростомии (18—23%) демонстрирует относительную безопасность эндохирургических операций, однако она остается сопоставимой с 20—25% неудач после использования других способов установки гастростомических трубок, таких как открытая и PEG-гастростомия [10, 41—43].

В нашем исследовании большие осложнения в виде неэффективной фиксации желудка, сопровождавшейся подтеканием содержимого желудка в брюшную полость и развитием перитонита, регистрировались у 3 (6,82%) больных в группе открытых операций, что потребовало повторных реконструктивных хирургических вмешательств с использованием общей анестезии. В период исследования подобные осложнения у пациентов лапароскопической группы не встречались (табл. 5). Однако различия из-за небольшого числа наблюдений были статистически недостоверными (р=0,338). Другие виды больших осложнений (летальный исход, внутрибрюшное кровотечение, повреждение тонкой или толстой кишки, желудочно-толстокишечная фистула) не регистрировались ни в одной из групп сравнения. Отсутствие подобных проблем в исследуемой когорте пациентов свидетельствует о том, что все интраоперационные шаги открытой, а тем более лапароскопической гастростомии контролируются исследователем и позволяют предотвратить случайное повреждение близлежащих полых органов и сосудов. Единственный вид больших осложнений — подтекание содержимого желудка в брюшную полость — наблюдался в группе открытой хирургии и вполне объясним неадекватной гастропексией и использованием нестандартных питательных трубок, у которых отсутствует низкопрофильный баллон, выполняющий роль внутреннего обтуратора отверстия в желудке и одновременно дополнительного фиксатора желудочной стенки.

Таким образом, большие осложнения у пациентов, подвергшихся лапароскопической гастростомии, встречаются крайне редко, что подтверждается имеющимися публикациями и демонстрирует относительную безопасность лапароскопических операций [37, 38].

Малые послеоперационные проблемы регистрировались в обеих группах (табл. 6). Анализ полученных данных продемонстрировал статистически значимое увеличение общего количества послеоперационных неудач в группе открытых операций (68,18% против 13,33%; p=0,03).

Малые послеоперационные осложнения заключались в отсутствии герметичности канала гастростомы, контактном дерматите и избыточном росте грануляций (табл. 7). Герметичность канала гастростомы — основная послеоперационная проблема — встречалась достоверно ниже (р=0,03) у пациентов после лапароскопии (7,78%), чем после лапаротомии (22,73%). Прослеживалась кондуктивная связь других осложнений с проницаемостью канала гастростомии для содержимого желудка. Например, перистомальный дерматит регистрировался у 8,89% больных после эндохирургических вмешательств и у 25% — после открытых операций (р=0,025). Этой же причиной обусловлено образование грануляций, которые встречались у 6,67% пациентов после лапароскопии и у 20,45% после лапаротомии (р=0,037).

Основная причина, объясняющая достоверную разницу в частоте возникновения малых послеоперационных проблем после гастростомии, заключается в дизайне применяемых гастростомических трубок. При использовании нестандартных трубок лечение осложнений занимало длительное время и очень часто сопровождало пациентов на протяжении всей жизни. Инновационные кнопочные устройства MIC-KEY, устанавливаемые с помощью лапароскопии, позволили значительно сократить частоту малых осложнений гастростомии. Точный подбор трубки с помощью градуированного катетера и периодические замены на трубки соответствующего возрасту размера способствовали во всех случаях избавлению от проблемы негерметичного стояния гастростомы и связанного с ней перистомального дерматита и роста грануляций. Для терапии местного поражения кожи дополнительно использовались антибактериальные мази и коагулирующие агенты.

Косметический результат гастростомии различался в группах сравнения. У пациентов 1-й группы cледы от лапаропортов были невидимы при обычном осмотре, скрываясь в складке пупочного кольца. При осмотре пациентов 2-й группы на брюшной стенке визуально определялся кожный рубец, расположенный слева от средней линии и свидетельствующий о проведенном чревосечении.

Летальность пациентов в первый месяц после гастростомии отсутствовала, что свидетельствует о том, что эта хирургическая процедура является безопасной и не имеет драматических последствий для здоровья маленьких детей.

Наблюдение за пациентами на протяжении от 1 до 36 мес выявило несколько различий в отдаленных исходах заболеваний (табл. 8). Летальность в поздние сроки после хирургического вмешательства (более 1 мес) составила 10% в 1-й группе и 6,82% во 2-й группе. Разница показателей смертности пациентов не носила достоверного характера (р=0,777). Однако ни один из смертельных случаев не связан с установкой желудочной трубки, а обусловлен основным заболеванием и его осложнением. Основная причина смерти больных состояла в прогрессе нейродефицита, который в финальных стадиях приводил к декомпенсации витальных функций.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) возник у разного числа пациентов в 1-й и 2-й группах (3,33% против 13,64%; р=0,034) в среднем через месяц после гастростомии. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену, которая привела исследователей к выводу, что гастростома, установленная с использованием эндохирургической техники, обладает по крайней мере двумя преимуществами: 1) из-за ограниченной площади фиксации желудка к передней брюшной стенке она не препятствует выполнению манипуляций по формированию антирефлюксной манжеты; 2) количество и характер перитонеальных сращений несопоставим с открытой хирургией.

Подробный разбор случаев ГЭР после гастростомии убедил в том, что все случаи этого послеоперационного осложнения были связаны с неправильным выбором позиции гастростомической трубки на передней стенке желудка, которая у всех пациентов с этим осложнением располагалась в области дна желудка и приводила к деформации желудочно-пищеводного соединения и дна желудка. На этом наблюдении основано предположение о том, что гастростомия в случаях размещения питательной трубки в дне желудка способствует изменению анатомии пищеводно-желудочного соединения в результате его каудального смещения и ведет к нарушению замыкательной функции ПЖС с развитием ГЭР.

Зависимость от гастростомии сохранялась у части пациентов на протяжении всей жизни. У 66 (73,33%) детей 1-й группы и 39 (88,64%) детей 2-й группы потребность в гастростомической трубке с течением времени отпала (р=0,047). Статистически достоверная разница в необходимости продолжения питания через гастростомическую трубку объясняется разнородным составом групп сравнения — преобладанием пациентов с невральными расстройствами в лапароскопической когорте и с атрезией пищевода в группе открытой хирургии. Таким образом, два фактора определили различия в исследованных группах. Один состоит в том, что многие больные с грубым нейродефицитом нуждались в пожизненном питании через гастростому, другой — в полном восстановлении проходимости пищевода у пациентов с эзофагеальной атрезией и возобновлении питания через рот. Желудочные свищи после извлечения гастростомической трубки закрывались самостоятельно в течение 2—4 дней, поэтому хирургическое закрытие фистулы не производилось.

При выполнении гастростомии у пациентов с нейродефицитом обязательно обсуждается возможность выполнения сочетанных операций: фундопликации по Ниссену, нижней трахеостомии, имплантации вентрикулоперитонеального шунта (табл. 9).

Конструирование наружных желудочных стом совмещалось с выполнением антирефлюксных процедур по Ниссену у пациентов с документированным с помощью рентгеноконтрастного исследования ГЭР. Порядок выполнения комбинации гастростомии и фундопликации по Ниссену состоял в первоначальном конструировании замыкательной манжеты на пищеводе, а затем размещении в желудке питательной трубки. Инновационный подход в формировании антирефлюксной манжеты заключался в минимальной мобилизации пищевода без пересечения френоэзофагеальной мембраны и коротких желудочных сосудов, для того чтобы, сохранив интактными естественные замыкательные механизмы пищеводно-желудочного соединения, усилить их дополнительным мышечным клапаном, сформированным из дна желудка. Минимальная диссекция перехода пищевода в желудок позволила значительно снизить риск развития рецидива.

Мы регистрировали существенные различия (р=0,006) в симультанном производстве операции по Ниссену в сравниваемых группах (46,67% против 18,18%). Обнаруженные различия обусловлены доминированием в группе лапароскопии пациентов с тяжелым поражением центральной нервной системы, у которых ГЭР встречался значительно чаще, чем у больных других клинических групп, составляя почти половину случаев сочетания антирефлюксной процедуры и гастростомии. Нарушения висцеральной иннервации способствовали снижению тонуса НПС и перистальтической активности мышц желудка — основных механизмов появления ГЭР у неврологических пациентов.

Больные с нейродефицитом, сопровождающимся нарушением дыхания в результате дезорганизации орофарингеальной иннервации, встречались одинаково в 1-й и 2-й группах (30% против 18,18%; р=0,210) и склоняли исследователей к выполнению нижней трахеостомии одновременно с гастростомией.

Активная водянка мозга сопутствовала нарушениям приема пищи через рот у одинаковой части пациентов (10% против 9,09%; р=1,000). Таким младенцам симультанно с гастростомией производилось вентрикулоперитонеальное шунтирование. Трем пациентам выполнена комбинация из четырех процедур, следующих в порядке соответственно перечислению: фундопликация, гастростомия, имплантация шунта и нижняя трахеостомия.

Как видно из приведенных данных, гастростомия у пациентов с невральными расстройствами является частью большой проблемы адаптации пациентов к внегоспитальной жизни, включающей обеспечение пациента эффективным путем доставки пищи, создание условий для адекватного газообмена и коррекции активного процесса накопления цереброспинальной жидкости в головном мозге. Перечисленный набор паллиативных процедур значительно упростил уход и заботу за тяжелобольными пациентами, предоставив в распоряжение родителей и ухаживающего персонала новые достижения медицины.

Результаты исследования демонстрируют начальный опыт применения лапароскопической кнопочной гастростомии в Российской Федерации и доказывают, что эндохирургическая конструкция желудочной стомы с использованием устройств MIC-KEY («Halyard Health, Inc») является эффективным методом энтерального питания у новорожденных и детей грудного возраста. Это утверждение основывается на достоверных данных о сокращении длительности всех этапов лечения: хирургического вмешательства, перехода к полной энтеральной нагрузке, пребывания пациентов в госпитале.

Количество и частота больших и малых послеоперационных осложнений сокращается при использовании гастростомических трубок нового дизайна (кнопочная гастростома MIC-KEY) и минимально инвазивных способов их фиксации. Это отрадное явление связано с применением техники Сельдингера для формирования отверстия в стенке желудка, которое точно соответствует размеру устанавливаемой трубки, и наличием низкопрофильного баллона на дистальной части устройства, который препятствует проникновению содержимого желудка наружу. Инновационные способы гастропексии дополняют надежные качества лапароскопической гастростомии, обеспечивая плотный равномерный контакт стенок желудка и брюшной полости.

Установлено, что гастростомия почти в половине случаев сочетается с другими хирургическими процедурами — фундопликацией, трахеостомией, вентрикулоперитонеальным шунтированием. Главная причина симультанных операций — приобретенные и врожденные невральные нарушения.

Обнаружено, что все случаи возникновения ГЭР, обнаруженные в отдаленные сроки наблюдений после выполненной гастростомии, обусловлены неправильной позицией гастростомической трубки, что способствовало деформации пищеводно-желудочного соединения и дна желудка. Эти утверждения легли в основу гипотезы о механизме ГЭР в условиях гастростомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.