Возможности фотодинамической терапии в лечении послеоперационной лимфореи

Проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы, — одна из сложных и далеко не решенных в хирургической практике [1].

Существуют различные подходы к классификации лимфатических осложнений. Одни авторы предлагают разделять их в зависимости от наружного или внутреннего истечения лимфы. Так, лимфорея из послеоперационной раны названа наружной лимфатической фистулой, а накопление лимфы в тканях — внутренней лимфатической фистулой или ложной лимфокистой. Как правило, стенка лимфатической полости не содержит эпителиальной выстилки, а состоит из фиброзных тканей и гигантских клеток [2, 3].

Большинство авторов сходятся во мнении, что лечение лимфореи может занимать от 2 нед до 3—4 мес, а иногда и более и зачастую требует повторной госпитализации. Выраженная лимфорея возникает, как правило, при ранениях достаточно крупных лимфатических сосудов, чаще грудного лимфатического протока, в том числе при хирургических операциях и некоторых медицинских манипуляциях, реже при тупой травме. При этом не исключен спонтанный разрыв расширенных лимфатических сосудов при лимфангиэктазиях, лимфангиоматозе, лимфангиомах и лимфатических кистах на фоне предрасполагающих факторов, которые приводят к нарушению лимфооттока. Операционные повреждения грудного протока с развитием хилоторакса описаны почти после всех внутригрудных вмешательств и встречаются в 0,2—1,8% случаев [4—6].

Что касается онкологии, то, в общем, известно, что злокачественные опухоли в России устойчиво удерживают 2-е место среди причин смертности, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям. Увеличение частоты и запущенности онкологических заболеваний в последние годы привело к возрастанию числа и объема радикальных оперативных вмешательств на различных органах и тканях.

Расширенные и расширенно-комбинированные операции с лимфодиссекцией проводятся при раке молочной железы (РМЖ), злокачественных опухолях легкого, органов малого таза и т. д. Некоторые авторы отмечают, что увеличение объема лимфодиссекции при радикальных онкологических операциях и связанные с этим проблемы послеоперационной лимфореи все чаще обращают на себя внимание хирургов.

Основными факторами, ведущими к развитию обильной и длительной лимфореи, служат высокий индекс массы тела, ожирение I—III степени, большие размеры молочных желез, пожилой возраст (60—70 лет), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), неоадъювантная лучевая терапия, а также большой объем оперативных вмешательств [7].

Наиболее опасным в клинике послеоперационных лимфатических кист являются именно вторичные осложнения, которые в ряде случаев требуют экстренного хирургического вмешательства. Частота таких осложнений зависит от места расположения лимфатической кисты, ее размеров, своевременной диагностики и общего состояния больных.

Лимфатические сосуды крайне сложно визуализируются интраоперационно ввиду медленного лимфоистечения и отсутствия у лимфы специфической окраски. Своеобразие лимфореи состоит в том, что она не зависит от хирургической техники, а коррелирует с объемом лимфодиссекции [8].

Даже использование современных инструментов и видеоподдержка в ходе операции не позволяют гарантированно избежать травмы крупных лимфатических сосудов. Ю.Е. Царапкин [9] отмечает, что у оперированных на молочной железе больных 60—65 лет обильная лимфорея отмечается в 42% случаев, а в возрасте 66—70 лет — в 62% наблюдений. Обильная лимфорея и образование сером у 50—60% пациентов иногда сопровождается нагноением раны со всеми вытекающими обстоятельствами. Чаще всего у тучных больных лимфорея бывает обильной, у худощавых — менее выраженной. Но если в послеоперационном периоде лимфорея достигает 1 л/сут, то зачастую приходится прибегать к хирургической коррекции данного осложнения, однако в доступной литературе крайне скупо отражена проблематика ее лечения.

Лимфорея приводит к нарушению заживления раны и удлинению времени пребывания больного в стационаре. Длительно не прекращающаяся лимфорея часто требует длительного же стационарного лечения, а иногда и повторной госпитализации амбулаторных пациентов для ее устранения, что диктует необходимость выбора адекватной методики ведения данной категории больных.

Обращает на себя внимание малая освещенность проблем лимфореи в литературе, хотя подобные осложнения встречаются в 1,5—10% после операций и характеризуются длительным течением, не имея при этом общепризнанной тактики лечения. Другие авторы отмечают, что лимфорея после оперативных вмешательств отмечается в 100% случаев и является закономерным явлением, при этом ее объем и длительность могут быть различными [10, 11].

Среди факторов, приводящих к лимфорее, следует отметить сочетанную дистанционную лучевую терапию, которая, по мнению некоторых авторов, приводит к фиброзу мягких тканей и лимфатических сосудов, что препятствует образованию полноценного коллатерального лимфообращения после лимфаденэктомии.

Антикоагулянтная терапия играет профилактическую роль в отношении тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде, однако, по мнению ряда авторов, использование низкомолекулярных гепаринов существенно повышает объем суточной лимфореи и до 7 раз повышает риск развития лимфореи у пациентов. Нередко причинами возникновения хилезного истечения во внутренние полости являются травма, выраженные физические нагрузки, подъем тяжестей и пр.

Таким образом, несмотря на достижения современной медицины и применение новых технологий, проблема лечения больных с послеоперационной лимфореей до настоящего времени остается актуальной.

Цель исследования — улучшение результатов лечения послеоперационной лимфореи, развивающейся после радикальных оперативных вмешательств на молочной железе посредством применения фотодинамической терапии (ФДТ).

Мы исследовали влияние ФДТ на выраженность и длительность лимфореи у 8 пациенток, которые были оперированы по поводу РМЖ в объеме мастэктомии по Мадден. У этих пациенток длительность послеоперационной лимфореи варьировала от 7 мес до 1,2 года.

В настоящее время в клинике в качестве фотосенсибилизаторов используется целый ряд препаратов: Фотофрин (США, Канада), Фотосан (Германия), HPD (Китай), Фотогем (Россия), бензопорфирин дериват (Канада), 5-аминолевуленовая кислота (ЕС и США), аспартат хлорина Е6 (Япония) и др.

Исходя из различных эффектов препаратов для проведения лимфостатической ФДТ мы решили применить Фотосенс, так как его эффект обусловлен именно повреждением эндотелия сосудов с последующим их «слипанием». Применение Фотодитазина наоборот, приводит к разрыву сосудов с обильным геморрагическим пропитыванием опухоли и окружающих тканей. Применяя Аласенс, мы не получим ожидаемого эффекта, поскольку предшественник протопорфирина IX будет быстро метаболизироваться клетками эндотелия в фотонеактивный гем, что не позволит достичь должной концентрации для реализации фотодинамического эффекта.

Для проведения процедуры мы использовали фотодинамический диодный лазер с кварцевыми моноволоконными световодами длиной 1,5—3 м, диаметром 400—600 мкм.

Раствор фотосенсибилизатора вводился внутривенно, струйно, медленно, из расчета 1—2 мг/кг. Для подведения света в полость лимфокисты мы предварительно устанавливали в нее дренажную трубку, через которую проводили световод с торцевой микролинзой, дающей круговое рассеивание с четкой границей светового пятна. Световод устанавливался в кисту так, чтобы световое пятно захватывало всю полость (см. рисунок).

Длительность светового воздействия при ФДТ рассчитывалась исходя из заданной, эмпирически подобранной эффективной дозы световой энергии Е (Дж/см²). В зависимости от объема полости лимфокисты доза варьировала от 50 до 75 Дж/см². Решающим параметром фотодинамического повреждения является плотность мощности излучения Ps (Вт/см²). Данный параметр рассчитывается путем деления величины мощности на выходе световода, определяемой дозиметром, на площадь поля облучения, т. е. светового пятна. Длительность облучения Т (в секундах) определяется путем деления заданной величины плотности энергии Е, которую необходимо подвести к полости на рассчитанную плотность мощности излучения Ps.

Анализируя средний объем лимфоистечения у всех пациентов, отметим, что к концу первых суток после ФДТ объем отделяемого по дренажу из послеоперационной раны составил в среднем 185 мл против 225 мл в предыдущем периоде. На 3-и сутки после процедуры этот показатель снизился до 165 мл. На 7-е сутки объем лимфореи в среднем составил 154 мл.

При дальнейшем наблюдении отмечено, что через 2 нед объем лимфореи равнялся в среднем 102 мл, а через 3 нед — 72 мл. Измерение объема лимфореи проводилось на протяжении 3 нед после ФДТ. Результаты представлены в таблице.

Из таблицы видно, что проведение ФДТ у пациентов в позднем послеоперационном периоде снизило объем лимфоистечения более чем в 3 раза.

Клинический пример. Больная Т., 75 лет, поступила в 1-е онкологическое отделение ГКБ № 40 с диагнозом: РМЖ Т2N0M0. 21 мая 2014 г. выполнена радикальная мастэктомия по Мадден справа. Гистология: инфильтративный дольковый рак, солидно-альвеолярного строения с фиброзом стромы. Размер опухолевого узла 3×3×2,5 см. В 6 подмышечных и 4 подключичных лимфоузлах выраженный очаговый липоматоз и реактивные изменения. Швы сняты на 14-е сутки. При этом дренаж удален на 7-е сутки, при лимфорее до 50 мл/сут. С 12-х суток после удаления дренажа отмечено подкожное скопление лимфы. Проводилась ежедневная пункция с эвакуацией светло-желтой лимфы в объеме 220—250 мл в течение 8 мес без положительной динамики, последние 2 нед отмечена геморрагическая примесь в удаляемой лимфе. Цитологически и по данным УЗИ признаков рецидива РМЖ нет.

В связи с этим пациентке выполнена флюоресцентная лимфография с последующей перевязкой визуализированных лимфатических сосудов, что привело к уменьшению лимфореи до 100 мл/сут. 24 февраля 2015 г. через разрез до 0,5 см проведен сеанс ФДТ: аппарат BIOSPEC, вводимый препарат Фотосенс, длинна волны — 675 н/м, экспозиция — 12 мин, побочной реакции не было. После процедуры проведено дренирование лимфокисты силиконовой дренажной трубкой. На 3-и сутки после проведения ФДТ произошло снижение лимфореи до 80 мл, с последующим уменьшением в течение 3 нед до 10 м/сут. К концу 4-й недели истечение лимфы прекратилось. Дренаж удален, больная выписана под амбулаторное наблюдение.

Визуально у пациентов с лимфореей после мастэктомии через 4 ч после ФДТ определялся незначительный отек зоны облучения и окружающих мягких тканей, который достигал максимума через 24 ч и постепенно уменьшался в течение последующих 48 ч.

Эффект фотодинамической терапии в виде повреждения эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов может быть использован в качестве профилактики и лечения послеоперационной лимфореи.

При проведении ФДТ окончательная остановка лимфоистечения происходит в среднем через 20 сут. Выполнение фотодинамической терапии приводит только к локальному лимфостазу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.