В настоящее время развитие инновационных методов лечения патологии женской половой системы не привело к резкому снижению частоты выполнения операций по удалению матки, которые по-прежнему остаются одними из наиболее часто выполняемых операций в гинекологии. Активное внедрение малоинвазивных методов хирургического лечения привело к тому, что вопрос о выборе метода хирургического доступа уже практически не вызывает дискуссий, в то время как вопрос о целесообразности сохранения или удаления шейки матки при удалении матки остается актуальным. Глубокий анализ литературы и результаты собственных исследований позволяют констатировать, что преимущества субтотальной гистерэктомии над тотальной в плане низкого риска последующего пролапса и улучшения сексуальной функции — устоявшийся миф, не имеющий подтверждений доказательной медицины. По-видимому, единственным показанием для выполнения субтотальной гистерэктомии остается необходимость сохранения культи шейки матки при выполнении сакроцервикопексии, так как доля эрозий шейки у пациенток с сохраненной шейкой матки меньше, в целом же при необходимости выполнение субтотальной гистерэктомии может выполняться только специально отобранным пациенткам без патологии шейки матки и глубокого инфильтративного эндометриоза.

Гистерэктомия в настоящее время остается одной из наиболее часто выполняемых операций в гинекологии. Инновационные методы лечения патологии женской половой системы не привели к ожидавшемуся резкому снижению частоты выполнения данного вида оперативного вмешательства. Согласно данным литературы, в различных странах производят более 1 млн таких операций в год. Так, например, в США выполняется более 550 тыс. гистерэктомий в год, около 100 тыс. — в Великобритании, 60 тыс. — во Франции, 30 тыс. — в Австралии. Поступательное развитие малоинвазивных хирургических методик сделало эту операцию более безопасной для пациенток. В настоящее время предпочтение отдается лапароскопическому доступу [1—14].

Наиболее частым показанием к гистерэктомии, по данным многих исследований, является миома матки. Считается, что примерно 40% всех гистерэктомий выполняются по поводу миомы матки и ее осложнений [6—7]. В англоязычных странах показания к гистерэктомии формулируются своеобразно, и около трети всех гистерэктомий выполняются по поводу «дисфункциональных или ненормальных маточных кровотечений». Эндометриоз и новообразования яичников являются третьей наиболее частой причиной для гистерэктомии в США.

Если вопрос о выборе хирургического доступа уже практически не вызывает дискуссий [15, 16], то вопрос о выборе объема операции по-прежнему остается актуальным. Целесообразность сохранения шейки матки также решается неоднозначно [11, 14, 17, 18]. В течение ряда десятилетий вопрос об удалении или сохранении шейки матки обсуждается, прежде всего, с онкологических позиций. Стремление к необоснованному сохранению шейки матки при гистерэктомии нередко приводит к тому, что при оперативном вмешательстве не удаляется патологически измененная шейка. В последующем имеется риск развития предраковых и раковых заболеваний культи шейки матки. Нерегулярность наблюдения за женщинами после надвлагалищной ампутации матки в отдаленном послеоперационном периоде может привести к несвоевременной диагностике и лечению развившейся патологии культи шейки матки [4, 19—22].

По данным J. Hannoun-Levi и соавт. [23], число больных карциномой культи шейки матки составило 1,2—6,6% от общего числа пациенток с раком шейки матки. Следует отметить, что риск возникновения рака в культе шейки матки в 5—10 раз выше, чем в культе влагалища, особенно у женщин старше 50 лет. Согласно исследованиям отечественных авторов, риск развития рака шейки матки после надвлагалищной ампутации матки варьирует в пределах 0,5—1,5% [20]. Однако онкологические риски не являются основной проблемой сохраненной при первой операции шейки матки. Возможно, поэтому и национальные традиции выполнения тех или иных объемов операции сильно варьируют и зависят от хирургической школы. К преимуществам надвлагалищной ампутации матки обычно относят сохранение поддерживающего связочного аппарата матки, меньшую частоту и выраженность нарушений уродинамики и сексуальной функции [24—27]. В англоязычных странах в последние годы наблюдается тенденция к исключительному использованию тотальной гистерэктомии. Так, по данным H. Hasson [27], если в США до 1940 г. 95% выполняемых гистерэктомий были субтотальные, то в 1975 г. доля субтотальных гистерэктомий составляла лишь 5%. Основной причиной для отказа выполнения субтотальной гистерэктомии в те годы явилась высокая частота возникновения рака в культе шейки матки (5—7%). В Великобритании в 1992 г. из 2000 гистерэктомий только 0,7% были субтотальными. При этом большинство операций производились по поводу доброкачественной патологии матки, не сопровождающейся изменениями со стороны шейки.

Анализ данных о тысячах субтотальных гистерэктомий, проведенный в 60-х годах, показал, что частота возникновения карцином в культе шейки матки составляет от 0,3 до 1,9%. У женщин с диагностированным раком культи шейки матки показанием к надвлагалищной ампутации матки в большинстве случаев явилась миома [20, 23, 27, 28].

Важным в проблеме предотвращения рака в культе шейки матки является дооперационная диагностика состояния шейки матки. Еще в 1993 г. W. van Wijngaarden [28] показал, что если пациентка имела перед субтотальной гистерэктомией нормальные показатели цитологических мазков, то вероятность развития впоследствии рака шейки матки менее 0,3%. D. Vale и соавт. [22] на большом материале показали, что частота атипических изменений в цитологических мазках после тотальной гистерэктомии — 0,13%. В странах Скандинавии в 80-е годы некоторые исследователи полагали, что риск развития злокачественных изменений в культе шейки матки может быть снижен профилактической коагуляцией шеечного канала. Частота карциномы после выполнения данной процедуры в исследованиях P. Kikku [29] составила 0,11%, в то время как без профилактической коагуляции этот показатель был равен 0,4—1,9%. Разработанная Куртом Земмом методика гистерэктомии, по мнению ряда авторов [30—35], позволяет снизить вероятность развития патологических процессов в культе шейки матки за счет циркулярной резекции эндоцервикса. Интересно, что и после этой операции у 11,5% пациенток была выявлена дисплазия. Примечательно, что во всех наблюдениях до операции шейка матки была признана здоровой, все женщины имели нормальные мазки-отпечатки.

Следовательно, интраоперационное уничтожение слизистой цервикального канала путем электрокоагуляции, а также с помощью специальных инструментов, не дает гарантии полной деструкции эпителия и не исключает возможности развития рака после операции. Кроме того, в литературе описано большое количество наблюдений развития в культе шейки матки различной доброкачественной патологии, требующей в дальнейшем хирургического лечения.

H. Hasson [27] при анализе 216 экстирпаций культи шейки матки отметил, что у 74% больных показанием к операции явился хронический цервицит, у 9% — гиперпластические процессы, у 9% — лейкоплакия, у 3% — полип цервикального канала, у 2% — лейомиома, у 2% других — дисплазия, у 1% — эндометриоз. По данным van Evert и соавт. [14], в отдаленном периоде после лапароскопической надвлагалищной ампутации матки патология шейки была диагностирована у 12 (6,3%) пациенток, из них экстирпация культи шейки матки потребовалась у 4 (2,1%) пациенток.

Нередко вызывает значительное затруднение решение вопроса об объеме гистерэктомии у больных с внутренним эндометриозом в связи с невозможностью исключить наличие эндометриоидных гетеротопий в шейке матки. В.И. Кулаков и соавт. [19, 36] на основании опыта хирургического лечения культи шейки матки считают, что при аденомиозе целесообразным является выполнение экстирпации матки. По данным этих же авторов, все пациентки с эндометриозом культи были оперированы ранее по поводу предполагаемой миомы матки. Наличие эндометриоза было выявлено лишь при гистологическом исследовании макропрепаратов.

По мнению M. Nisolle [13], требуется тщательный отбор пациенток с доброкачественной патологией матки для проведения субтотальной гистерэктомии, который предполагает исключение любой цервикальной патологии и глубокого эндометриоза.

Одной из причин отказа от проведения тотальной лапароскопической гистерэктомии считается большая техническая сложность операции и соответственно более высокий риск интра- и ранних послеоперационных осложнений. J. van Evert и соавт. [14] оценили опыт проведения 192 субтотальных и 198 тотальных лапароскопических гистерэктомий, выполненных за 10 лет с 1998 по 2007 г. Авторы отметили ранние послеоперационные осложнения у 3% больных, подвергшихся субтотальной гистерэктомии, и у 12% пациенток, перенесших тотальную лапароскопическую гистерэктомию, в то время как отдаленные негативные результаты лечения (генитальный пролапс, повторные операции) чаще наблюдались после субтотальной гистерэктомии, чем после тотальной: 15% против 3%. Данные J. Scott и H. Sharp [21] о количестве таких осложнений, как инфекционные воспаления, кровотечения, ранения соседних органов, также не подтверждают преимуществ субтотальной лапароскопической гистерэктомии перед тотальной.

Если даже опустить факт возможного риска развития фоновых предраковых и раковых заболеваний культи шейки матки, стоит отметить, что, по данным целого ряда авторов, от 17 до 38% пациенток, перенесших субтотальную гистерэктомию, предъявляют различные жалобы, связанные непосредственно с наличием культи шейки матки вследствие возникновения различных воспалительных заболеваний шейки матки, нарушений сексуальной и мочевыделительной функции, аэкстирпация культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии сопряжена с наибольшим риском развития осложнений, в особенности если первая операция была выполнена лапаротомическим доступом. Указанные проблемы связывают с массивным спаечным процессом и нарушением анатомического расположения органов и тканей в брюшной полости [5—7, 37, 38].

Традиционно аргументом в пользу выполнения субтотальной гистерэктомии является якобы имеющееся снижение частоты пролапса после этой операции. Отметим, что еще В.И. Кулаков и соавт. [19, 36] указывали, что этот факт не подтверждается результатами исследований и во многом зависит от недиагностированной патологии тазового дна до выполнения экстирпации матки. Точка зрения о снижении частоты пролапса после субтотальной гистерэктомии не подтверждается и зарубежными авторами [17]. Так, например, А. Lethaby (2006) [39] не подтвердили улучшение сексуальной функции, а также функции мочевого пузыря и прямой кишки по сравнению с абдоминальной тотальной гистерэктомией. В недавней работе N. Pouwels и соавт. [40] также не подтвердили данные об улучшении сексуальной функции в результате субтотального объема операции. D. Rahn и соавт. [41] в исследовании на трупах продемонстрировали одинаковую степень фиксации купола влагалища после абдоминальной тотальной и субтотальной гистерэктомии. Более того, Н. Gimbel и соавт. [26] указывают на явные преимущества тотальной гистерэктомии над субтотальной, как в плане сексуальной функции, так и в плане отсроченного выпадения культи влагалища или шейки матки, так и сексуального комфорта.

Учитывая, что, по современным данным, общий уровень осложнений этих операций одинаков (17% — при субтотальной гистерэктомии, 15% — при тотальной) и лишь ранние послеоперационные (кровотечение, лихорадка, инфекция, гематома сводов) осложнения встречаются чаще при тотальной гистерэктомии, чем при субтотальной (3% против 12%), можно с уверенностью говорить о мифах относительно «выгоды» субтотальной гистерэктомии [14]. Поздние же послеоперационные осложнения (проблемы с культей шейки, необходимость экстирпации культи, диспареуния, боли и т. п.) достоверно чаще сопровождают субтотальную гистерэктомию (15% против 3%). То есть традиционно указываемые преимущества субтотального объема операции над тотальным доказательными исследованиями не подтверждаются [13, 14].

При анализе половой функции после операции выяснилось, что единственный предиктор ухудшения сексуальной функции после операции и для пациентки, и для ее партнера — негативный сексуальный опыт до вмешательства. Объем операции, тотальная или субтотальная гистерэктомия, не влиял на сексуальную функцию [19, 40, 42].

Таким образом, в настоящее время можно с уверенностью констатировать, что преимущество субтотальной гистерэктомии над тотальной, заключающееся в низком риске последующего пролапса и улучшении сексуальной функции — устоявшийся миф, не подтверждающийся доказательной медициной [40, 42]. Несомненным преимуществом субтотальной лапароскопической гистерэктомии является простота ее выполнения [43]. По-видимому, единственным показанием для выполнения субтотальной гистерэктомии остается необходимость сохранения культи шейки матки при выполнении сакроцервикопексии, так как доля эрозий шейки у пациенток с сохраненной шейкой матки меньше [13]. В целом же, полагаем, следует согласиться с утверждением, что субтотальная гистерэктомия может выполняться только специально отобранным пациенткам без предраковой патологии шейки матки и эндометрия, а также глубокого инфильтративного эндометриоза.