Цистный эхинококкоз является паразитарным заболеванием, вызванным Echinococcus granulosus, и характеризуется образованием жидкостных кист в различных органах и тканях. Поражаются преимущественно печень и легкие.

Кисты печеночной локализации осложняются в 5—40% случаев. Среди осложнений наблюдаются формирование цистобилиарных свищей, прорыв кисты в желчные протоки или сдавление их с развитием механической желтухи, инфицирование и нагноение кисты, развитие различных аллергических реакций, прорыв кисты в брюшную полость, развитие мембранного гломерулита и др. [1—4].

По D. Lewall и S. McCorkell (1986), различают 3 типа прорыва кисты: contained — прорыв в фиброзную полость (при этом повреждена лишь хитиновая оболочка, гидатидная жидкость остается в пределах фиброзной полости); communicating — разрыв хитиновой оболочки и прорыв в фиброзную полость, сообщающуюся с желчными или бронхиальными путями; direct — прорыв в плевральную, брюшную или другие полости в связи с разрывом хитиновой оболочки и фиброзной капсулы [5].

Прорыв кист печени в брюшную полость, по разным оценкам, наблюдается в 1—16% случаев [2, 5—12]. Основными факторами риска прорыва кист в брюшную полость считаются молодой (травмоопасный) возраст пациента, диаметр кисты более 10 см, быстрый рост кисты с высоким интракистозным давлением, а также поверхностное расположение кисты [4, 7, 9].

Клинически прорыв может протекать как бессимптомно [13], так и с яркой клинической картиной, включающей абдоминальную боль с перитонитом и развитие анафилактической реакции [4]. Наиболее характерными симптомами прорыва эхинококковой кисты в брюшную полость являются боли в животе, крапивница и другие аллергические реакции, тошнота и рвота [6]. Аллергические реакции можно наблюдать, по разным данным, в 16,7—25% случаев [5]. Описаны летальные исходы в связи с анафилактическим шоком при прорыве эхинококковой кисты.

Верификация прорыва кисты в брюшную полость основана на данных УЗИ, КТ или МРТ. Критериями прорыва при эхинококкозе печени являются наличие свободной жидкости и эхинококковых кист в брюшной полости, наличие отслоившейся оболочки в полости кисты, изменение формы кисты с наличием внекистозной жидкости [5].

Прорыв кист в брюшную полость — один из ведущих факторов развития послеоперационного рецидива [14]. Частота рецидивов после интраперитонеального разрыва эхинококковых кист печени может достигать 21% [10]. Использование альбендазола для предотвращения вторичного (рецидивного) перитонеального эхинококкоза рекомендуется всеми авторами, однако нет единого мнения относительно продолжительности лечения. Минимальная продолжительность лечения, рекомендуемая большинством авторов, — 3 мес [15].

При прорыве эхинококковой кисты в брюшную полость развивается паразитарный перитонит, который может протекать абортивно. Однако нередко перитонит прогрессирует с формированием развернутой клинической картины разлитого гнойного процесса. В связи с этим большинство авторов при прорыве кист в брюшную полость рекомендуют экстренное хирургическое вмешательство [6, 8]. Но, как показывают отдельные клинические наблюдения, возможно и отсроченное проведение хирургического вмешательства с благоприятным исходом [16, 17].

При хирургическом лечении эхинококкоза печени, осложненного прорывом кисты в брюшную полость, отмечен высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности. Публикаций с анализом этих проблем мало, однако в отдельных работах сообщается о летальности 11,8% и уровне осложнений 10—23,5% [5]. Летальность, как правило, связана с развитием развернутой картины перитонита.

Радикальные вмешательства (перицистэктомия, резекция печени) редко применяются в случаях прорыва эхинококковых кист в брюшную полость. В подобных случаях чаще используются так называемые консервативные хирургические методы: наружное дренирование, частичная перицистэктомия, тампонада полости и др., разумеется, включая санацию брюшной полости.

Лапароскопическая эхинококкэктомия и чрескожное дренирование эхинококковых кист, хотя и приобретают популярность в последнее десятилетие, тем не менее в случаях порыва кист в брюшную полость они не практикуются [5].

Мы имели 3 случая успешного проведения лапароскопической эхинококкэктомии из печени у больных в раннем периоде (12—36 сут) после прорыва кисты в брюшную полость. Всем после операции проведено противорецидивное лечение альбендазолом. Срок послеоперационного наблюдения за пациентами составил 5—17 мес. Рецидивы заболевания не выявлены.

Приводим выписку из истории болезни одного из пациентов.

Больной П., 39 лет, госпитализирован в отделение видеоэндоскопической хирургии ГКП на ПХВ «Мангистауская областная больница» (г. Актау, Казахстан) с подозрением на острый живот. При поступлении жаловался на боли в правом подреберье. За несколько часов до поступления был сильный кашель (во время приема пищи больной поперхнулся), в момент которого появились резкие боли в правом подреберье. Через 10—15 мин боли в правом подреберье значительно стихли и постепенно сместились в правую подвздошную область. Больной отмечает, что небольшая припухлость в правом подреберье, отмечаемая им ранее, в настоящее время исчезла. Ранее у больного был диагностирован эхинококкоз печени в 5—7-м сегментах СЕ1-типа, по классификации ВОЗ, размерами 6×8 см (рис. 1), по поводу чего готовился к плановой операции.

При поступлении в стационар общее состояние больного удовлетворительное, небольшая тахикардия (ЧСС до 85 уд/мин), гипотонии нет, дыхание не страдает, аллергических кожных проявлений нет. Живот не вздут, несколько болезненный при пальпации в правой половине, преимущественно в правом подреберье и в правой подвздошной области. Там же отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки.

Выполнено УЗИ брюшной полости: в проекции 5—7-го сегментов печени визуализируется эхинококковая киста овальной формы с отслоившейся кутикулой (СЕ3-типа по классификации ВОЗ) размерами 5,5×7,0 см и анэхогенным жидкостным компонентом (рис. 2). В малом тазу свободная анэхогенная жидкость в небольшом количестве.

Для уточнения тактики лечения решено провести лапароскопию.

Протокол операции. Пневмоперитонеум 10 мм рт.ст. Порт для видеолапароскопа (порт № 1) установлен в верхней точке Калька. При осмотре брюшной полости обнаружены единичные сформировавшиеся спайки сальника с дном желчного пузыря. Рыхлые и плотные спайки с диафрагмой купола кисты на передней поверхности 5—7-го сегментов печени (рис. 3). Киста багрового цвета, размерами 6×8 см. При инструментальной пальпации киста не напряжена. В малом тазу серозный выпот объемом не более 100 мл.

При рассечении спаек в области 7-го сегмента выявлена линейная трещина в перикистозной ткани печени длиной 4 см и шириной 0,25 см, в котором просматривается белесовато-серая кутикула эхинококковой кисты. В области разрыва перикистозной ткани небольшие фибриновые слизеподобные наложения и рыхлые спайки с диафрагмой.

Обнаруженная картина расценена как прорыв эхинококковой кисты печени в брюшную полость с неполным опорожнением кисты за счет прикрытия дефекта фиброзной капсулы кутикулярной оболочкой. Учитывая удобную локализацию кисты и достаточно высокую локализацию зоны перфорации, а также отсутствие данных за прогрессирование перитонита, решено выполнить эхинококкэктомию печени и санацию брюшной полости лапароскопическим доступом.

Установлены дополнительные порты: порт № 2 для 10 мм троакара на 1 см правее и ниже точки Кера, порт № 3 по средней линии чуть ниже мечевидного отростка и порт № 4 под правой реберной дугой для 5 мм троакаров. К месту прорыва кисты подведена турунда, смоченная гипертоническим раствором. Туда же установлен наконечник аспиратора. Пункционная лапароскопическая игла, подсоединенная к аспиратору, проведена через порт № 2. Для пункции выбрана точка на 3 см выше места прорыва и максимально близко к порту № 2. Киста пунктирована при постоянном контроле за подтеканием жидкости из места прорыва. По мере опорожнения кисты края фиброзной капсулы в месте прорыва захвачены зажимами, что обеспечило контроль за содержимым кисты и последующую ревизию остаточной полости через место прорыва кисты. Дальнейшие этапы проведения лапароскопической эхинококкэктомии не отличались от стандартных. Стенки фиброзной полости обработаны тампонами, смоченными 80% раствором глицерина и 70% этиловым спиртом.

После проведения всех этапов обработки эхинококковой кисты выполнено промывание брюшной полости большим количеством (до 2 л) раствора фурацилина. Антипаразитарный раствор для промывания брюшной полости не использовался.

Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном УЗИ в проекции 5-го сегмента печени наблюдалась остаточная полость размером 3,2×3,5 см. Дренажи из брюшной полости удалены на 3-и сутки, дренаж из остаточной полости — перед выпиской из стационара на 8-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Противорецидивное лечение альбендазолом в дозе 13 мг/кг/сут назначено на 4-е сутки после операции. Запланированы и проведены 3 курса терапии длительностью по 1 мес с межкурсовым интервалом в 1 нед.

Контрольный осмотр проводился через 1, 2 и 3 мес (по завершении каждого курса противорецидивного лечения). Больной лечение перенес хорошо. Дальнейшее наблюдение осуществлялось каждые 6 мес с проведением УЗИ брюшной полости. Через 17 мес после прорыва кисты контрольные УЗИ не выявили данных за рецидив заболевания. Последние результаты ИФА на эхинококкоз положительные в титре 1:200.

Наблюдение за пациентом продолжается.