Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сигуа Б.В.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Земляной В.П.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург

Петров С.В.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, ГБУЗ «Елизаветинская больница», Санкт-Петербург, Россия.

Рутенбург Г.М.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии

Козобин А.А.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, ГБУЗ «Елизаветинская больница», Санкт-Петербург, Россия.

Особенности диагностики и хирургического лечения ущемленных паховых грыж

Авторы:

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Петров С.В., Рутенбург Г.М., Козобин А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(6): 14‑18

Просмотров: 601

Загрузок: 14

Как цитировать:

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Петров С.В., Рутенбург Г.М., Козобин А.А. Особенности диагностики и хирургического лечения ущемленных паховых грыж. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(6):14‑18.
Sigua BV, Zemlyanoy VP, Petrov SV, Rutenburg GM, Kozobin AA. Features of diagnosis and surgical treatment of incarcerated inguinal hernias. Endoscopic Surgery. 2016;22(6):14‑18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622614-17

?>

В структуре экстренных хирургических заболеваний ущемленные грыжи традиционно находятся на 4—5-м месте, уступая острым формам панкреатита, аппендицита и холецистита [1—4]. Особенно актуальна проблема лечения данной патологии в Российской Федерации, так как соотношение плановых и экстренных герниопластик до сих пор остается на уровне 4:1—5:1, тогда как в Европе и США данный показатель составляет 15:1 [2, 6, 8—10]. Несмотря на очевидные успехи современной хирургии, результаты лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами до сих пор остаются неудовлетворительными, с неприемлемо высоким уровнем осложнений, в том числе инвалидизации больных, а также послеоперационной летальности, которая, по некоторым данным, может достигать 18% [1, 2, 5, 6]. Вероятнее всего, неудовлетворительные результаты лечения связаны с поздней диагностикой и несвоевременным оперативным вмешательством, что, в свою очередь, обусловлено поздней госпитализацией пациентов, бóльшая часть которых пожилого и старческого возраста, часто с выраженной сопутствующей патологией и стертой клинической картиной [2, 4, 6, 7]. Существуют также проблемы дифференциальной диагностики, а также тактические ошибки при выборе доступа, определении объема оперативного вмешательства и способа пластики.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику дифференцированной лечебно-диагностической тактики.

В период с 2011 по 2016 г. в ГБУЗ «Елизаветинская больница» Санкт-Петербурга были пролечены 136 пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (основная, 52 человека, из них 45 (86,5%) мужчин) находилась на лечении с 2015 по 2016 г. При лечении пациентов 1-й группы использовалась индивидуальная лечебно-диагностическая тактика с активным применением диагностической и лечебной лапароскопии. 2-я группа (контрольная, 84 человека, из них 71,4% мужчины) находилась на лечении с 2011 по 2014 г. В этой группе отсутствовала единая диагностическая и лечебная концепция, что приводило к поздней диагностике, задержке оперативного лечения и, как следствие, большому количеству осложнений. Возраст больных в исследуемых группах варьировал от 20 до 92 лет, средний возраст составил 61,7±19,1 года.

Для лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами важное значение имеет стандартизованный подход в оценке типа грыжи и времени ущемления. Это позволяет обеспечить преемственность в оказании неотложной хирургической помощи, формировать репрезентативную выборку, а также проводить объективный сравнительный анализ. Для определения типа паховых грыж использовали классификацию L. Nyhus (1993), которая предполагает разделение по следующим принципам: вид грыжи (косые, прямые, панталонные и скользящие), степень изменений внутреннего пахового кольца и задней стенки пахового канала (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по типам паховых грыж по L. Nyhus (1993)

Как в основной, так и в контрольной группе подавляющее число пациентов имели косые паховые грыжи, преимущественно II—III типов по классификации L. Nyhus (1993).

Пациенты с осложненной ущемленной паховой грыжей встречались в обеих группах. В структуре осложнений ущемленных грыж были отмечены: острая кишечная непроходимость в 5 (9,6%) наблюдениях в 1-й группе, в 18 (21,4%) — во 2-й группе; некроз тонкой кишки в 7 (13,5%) наблюдениях в 1-й группе, в 17 (20,2%) — в 2-й группе; некрозы различных отделов толстой кишки в 6 (7,2%) наблюдениях во 2-й группе; некроз большого сальника в 2 (3,8%) наблюдениях в 1-й группе, в 8 (9,5%) — во 2-й группе; а также флегмона грыжевого мешка установлена в 2 (2,4%) наблюдениях во 2-й группе.

Результаты и обсуждение

При поступлении всем пациентам 2-й (контрольной) группы после физикального обследования выполнялись стандартные лабораторные исследования, по показаниям — обзорная рентгенография брюшной полости. В дальнейшем при исключении явных осложнений паховой грыжи проводилось динамическое наблюдение. У всех пациентов 1-й (основной) группы при поступлении применялась индивидуальная лечебно-диагностическая тактика, которая заключалась в последовательном использовании инструментальных методик для проведения дифференциального диагностического поиска. Так, если после объективного осмотра диагноз ущемления исключить невозможно, проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) паховой области и органов брюшной полости. При невысокой информативности УЗИ применялась спиральная компьютерная томография живота (СКТ), а в наиболее сложных случаях выполнялась диагностическая лапароскопия, которая в 100% позволяла исключить или подтвердить диагноз.

Следует отметить, что большинство пациентов во 2-й (контрольной) группе были прооперированы в сроки более 8 ч от момента ущемления, тогда как в 1-й (основной) группе благодаря применению индивидуально-ориентированной лечебно-диагностической тактике оперативные вмешательства чаще выполнялись до 8 ч с момента ущемления (табл. 2).

Таблица 2. Сроки выполнения хирургического вмешательства у больных с ущемленными паховыми грыжами с момента ущемления

Проведенный анализ взаимоотношения частоты и характера осложнений с длительностью ущемления в обеих группах позволил установить, что количество осложнений, в том числе некроз ущемленного органа, значительно увеличивалось при длительности ущемления более 8 ч. При этом основное количество осложнений пришлось на длительность ущемления более 12 ч.

Среди пациентов 2-й группы, которым была выполнена резекция ущемленного органа, у 10 (12,0%) пластика не выполнялась, у 17 (20,2%) осуществлена пластика собственными тканями (как правило, по способу Бассини, Постемпскому или Жирару—Спасокукоцкому), а у 3 (3,6%) выполнена операция Лихтенштейна. Следует добавить, что только во 2-й группе в 13 (15,5%) случаях выполнялись такие заведомо патогенетически не обоснованные операции, как пластика передней стенки пахового канала.

Учитывая данные ретроспективного анализа и неудовлетворенность полученными результатами, в лечении пациентов основной группы использовалась разработанная индивидуальная лечебно-диагностическая тактика, которая основывалась на следующих принципах.

1. Если срок ущемления паховой грыжи не превышал 8 ч, то при отсутствии противопоказаний к формированию карбоксиперитонеума выполнялась диагностическая лапароскопия. При этом проводилась оценка ущемленного органа: его жизнеспособности, диаметра грыжевых ворот и степени несостоятельности задней стенки пахового канала, а также ревизия органов брюшной полости.

2. После устранения ущемления в случае жизнеспособности ущемленного органа в 25 (48,0%) случаях была выполнена трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАРР) по общепринятой методике.

3. Если срок ущемления превышал 8 ч или выявлялись противопоказания к диагностической лапароскопии, то выполнялась операция по устранению ущемленной паховой грыжи традиционным доступом. При жизнеспособности ущемленного органа применяли протезирующую герниопластику (операция Лихтенштейна), всего в 18 (34,6%) наблюдениях, а в случае некроза ущемленного органа после его резекции в 9 (17,3%) случаях осуществлена пластика задней стенки пахового канала по Бассини.

В послеоперационном периоде осложнения местного характера были отмечены в 29,8% (25 пациентов) случаев во 2-й группе и в 5,7% (3 пациента) в 1-й группе. Причем большинство из них были оперированы в сроки более 8 ч с момента ущемления (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных с ущемленными паховыми грыжами по частоте местных послеоперационных осложнений в зависимости от сроков ущемления

Следует отметить, что осложнения общего характера также чаще встречались во 2-й группе — 25,0% (21) наблюдений, в 1-й группе диагностирован только 1 (1,2%) случай, что вероятнее всего связано с выраженной соматической патологией пациентов, недостаточной предоперационной подготовкой и профилактикой послеоперационных осложнений. Были отмечены следующие осложнения: пневмония (4,8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2,4%), ранняя спаечная кишечная непроходимость (2,4%), мезентериальный тромбоз (2,4%), перитонит (1,2%), желудочно-кишечное кровотечение (1,2%) и др.

Неблагоприятный исход отмечен только в контрольной группе — из 84 пациентов умерли 7, что составило 8,3%. В 1-й группе летальных исходов не было. Отмечалась убедительная взаимосвязь между частотой летальных исходов и временем выполнения оперативного вмешательства. Так, в 6 летальных случаях из 7 оперативное лечение было осуществлено через 8 ч и более с момента ущемления.

Основными причинами летальных исходов во 2-й (контрольной) группе были: интоксикация, полиорганная недостаточность — 3 (3,6%) случая; острая сердечно-сосудистая недостаточность — 2 (4,2%); тромбоэмболия легочной артерии — 1 (1,2%); мезентериальный тромбоз, перитонит — 1 (1,2%).

Выводы

1. Комплексный диагностический подход, включающий применение УЗИ, СКТ передней брюшной стенки и органов брюшной полости, диагностической лапароскопии, позволяет в 100% случаев своевременно поставить правильный диагноз и адекватно оценить жизнеспособность ущемленных органов.

2. Ущемленный характер паховой грыжи не является противопоказанием к использованию протезирующих методов герниопластики, в том числе лапароскопической, при сроках ущемления до 8 ч и сохраненной жизнеспособности ущемленного органа.

3. При ущемлении паховой грыжи более 8 ч и при наличии противопоказаний к лапароскопии при отсутствии некроза ущемленного органа целесообразно использование герниопластики по Лихтенштейну. В случае некроза ущемленного органа после его резекции целесообразно завершение оперативного вмешательства в виде пластики задней стенки пахового канала по Бассини.

4. Предложенный дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами с применением диагностической лапароскопии и лапароскопической герниопластики позволяет достоверно снизить частоту общих послеоперационных осложнений с 25,0% (21) до 1,9% (1) (p<0,05) и местных осложнений с 29,8% (25) до 5,7% (3) (p<0,05), а также уровень летальности с 8,3% (7) до 0% (0) (p<0,05).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail