Развитие современной брюшной хирургии немыслимо без использования лапароскопических хирургических вмешательств. За последние 25 лет, в течение которых развивается данный метод, доля эндоскопических операций значительно возросла, а в случае лечения желчнокаменной болезни достигла 85—90% [1]. Преимущества лапароскопических операций давно известны: сокращение времени операции, уменьшение операционной агрессии, снижение расходов на шовный материал и лекарственные препараты, сокращение времени пребывания больного в стационаре [1]. При этом, несмотря на несомненные преимущества, наложение пневмоперитонеума, необходимого для проведения операций, сопровождается некоторыми отрицательными влияниями на центральную и периферическую гемодинамику, кислотно-основное состояние и др. Данные изменения происходят вследствие увеличения давления в брюшной полости, снижения венозного оттока от нижних конечностей, ограничения экскурсии диафрагмы. Кроме того, на организм влияют вещества, входящие в состав инсуффлируемого газа (CO₂, N₂O) [2—7]. Операционная травма в сочетании с высоким внутрибрюшным давлением может привести к дисфункции эндотелия, нарушениям сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции [8—11]. Данной теме посвящено множество исследований, однако до настоящего момента остаются невыясненными некоторые патофизиологические механизмы воздействия интраоперационного пневмоперитонеума на периферическую микроциркуляцию и их роль в патогенезе тромбоэмболических осложнений, не определены безопасные лимиты внутрибрюшного давления.

Цель работы — изучить изменения периферической микроциркуляции под влиянием интраоперационного пневмоперитонеума.

Обследованы 100 больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни лапароскопическим методом. Все пациенты находились на лечении в ГУЗ ГКБ № 1 Читы. Из исследования исключались лица, имеющие тяжелую сопутствующую патологию, операционно-анестезиологический риск выше II класса по ASA. Пациенты не получали антикоагулянты и дезагреганты. Осцилляции кровотока регистрировались в одно время суток, при одинаковой температуре в операционной аппаратом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7—10 мин. Проводили запись ЛДФ-грамм во время проведения лапароскопических холецистэктомий, первый раз после введения пациентов в наркоз, перед наложением пневмоперитонеума, затем через 30 и 60 мин от момента наложения пневмоперитонеума. ЛДФ-зонд устанавливался в первом межплюсневом промежутке левой стопы. Регистрировались такие параметры, как показатель микроциркуляции (ПМ), нейрогенный тонус (НТ), миогенный тонус (МТ), показатель шунтирования (ПШ), коэффициент вариации (К_у) (отражающий соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) (отражает соотношение активных и пассивных механизмов в регуляции кровотока по микрососудам). Методом вейвлет-преобразования определялись максимальные амплитуды эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам), дыхательного (Ад) и пульсового (Ас) диапазонов колебаний сосудистой стенки.

Обследуемые пациенты разделялись на четыре группы: 1-я группа (n=25), которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с давлением в брюшной полости от 8 до 12 мм рт.ст., временем выполнения операции до 30 мин; 2-я группа больных (n=25) — с давлением пневмоперитонеума от 12 до 16 мм рт.ст., временем операции до 30 мин; 3-я группа больных (n=25) — с давлением пневмоперитонеума от 8 до 12 мм рт.ст., временем выполнения операции от 30 до 60 мин; 4-я группа больных (n=25) — с давлением пневмоперитонеума от 12 до 16 мм рт.ст., временем операции от 30 до 60 мин.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Microsoft Excel с применением параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна—Уитни) статистических методов. Критический уровень значимости при проверке гипотез: p=0,05.

Исследование микроциркуляции у пациентов 1-й группы, которым применялось давление пневмоперитонеума от 8 до 12 мм рт.ст., при продолжительности операции до 30 мин, не выявило достоверных различий между показателями до и после наложения пневмоперитонеума.

Установлено, что применение пневмоперитонеума во время лапароскопических холецистэктомий у больных 2-й группы с использованием давления от 12 до 16 мм рт.ст., при продолжительности операции до 30 мин приводит к снижению показателя микроциркуляции на 22% (p<0,05) (табл. 1). Одновременно у пациентов данной группы коэффициент вариации, отражающий соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости, снижался на 61% (p<0,05). При этом происходило повышение нейрогенного тонуса на 28% (p<0,05), снижение миогенного тонуса на 31% (p<0,05). Показатель шунтирования уменьшался на 70%, индекс эффективности микроциркуляции не менялся (см. табл. 1).

Оценка параметров микроциркуляции у больных 3-й группы при использовании давления от 8 до 12 мм рт.ст. при более длительном наложении пневмоперитонеума, от 30 до 60 мин, не выявило значительных сдвигов показателей микроциркуляции. Более высокое внутрибрюшное давление в сочетании с более длительным временем операции у пациентов 4-й группы приводило к уменьшению показателя микроциркуляции на 43% (p<0,05). Коэффициент вариации при этом снижался на 82% (p<0,05). Одновременно происходило повышение нейрогенного тонуса на 50% (p<0,05), миогенный тонус снижался на 90% (p<0,05). Показатель шунтирования уменьшался в 2,8 раза (p<0,05), индекс эффективности микроциркуляции снижался на 25% (p<0,05). Изменение показателя микроциркуляции у больных 2-й и 4-й групп свидетельствует о снижении перфузии в тестируемой области. Также у пациентов 2-й и 4-й групп отмечено падение показателя шунтирования ниже единицы, что, по данным А.И. Куропаткина и В.В. Сидорова (2005), указывает на спазм артерио-венулярных анастомозов [10, 11]. Эти изменения приводят к поступлению значительного количества крови в нутритивное русло, повышению капиллярной фильтрации, увеличению гидратации тканей и развитию синдрома высокого микроциркуляторного давления [12]. При этом интраоперационный пневмоперитонеум сопровождается снижением мышечного тонуса прекапилляров, регулирующих приток крови в нутритивное русло. Увеличение нейрогенного тонуса свидетельствует о возрастании периферического сопротивления артериол и снижении притока крови в нутритивное русло [10, 11].

Таким образом, внутрибрюшное давление относительно временного интервала в исследуемых параметрах оказалось более значимым фактором, влияющим на состояние периферического микрокровотока.

При анализе спектра максимальных амплитуд колебаний отмечалось уменьшение Аэ в 1,9 раза во 2-й группе пациентов (p<0,05), в 2,5 раза — в 4-й группе (p<0,05). Уменьшение амплитуд колебаний в эндотелиальном диапазоне показывает наличие васкулярной констрикции, вызванной снижением выброса оксида азота (NO) или высвобождением эндотелина-1 сосудистой стенкой [10, 11]. Амплитуды максимальных колебаний в нейрогенном диапазоне снижались в 2 раза во 2-й группе больных (p<0,05), в 2,1 раза — в 4-й группе (p<0,05). Изменения в нейрогенном диапазоне свидетельствуют о спазме артериол под влиянием пневмоперитонеума (табл. 2) [9].

Установлено что амплитуды максимальных колебаний в миогенном диапазоне увеличивались на 19% (p<0,05) во 2-й группе больных, на 44% — в 4-й группе (p<0,05). Данные изменения миогенных колебаний позволяют предположить вазодилатацию на уровне прекапилляров [10, 11]. Можно отметить наличие разнонаправленного влияния пневмоперитонеума на отдельные элементы регуляции микроциркуляторного русла, а именно спазм артериол и вазодилатацию прекапилляров, что может вести к значительному ухудшению микрокровотока и реологических свойств крови. В дыхательном диапазоне амплитуды максимальных колебаний снижались в 1,7 раза во 2-й группе пациентов (p<0,05), в 2,1 раза — в 4-й группе (p<0,05). Это свидетельствует о повышении микроциркуляторного давления, что уменьшает влияние дыхательной помпы на возникновение колебаний в венах на периферии [10, 11]. Изменения в сосудистом диапазоне также выявлялись у пациентов с высоким внутрибрюшным давлением: амплитуды максимальных колебаний снижались в 1,4 раза во 2-й группе (p<0,05), в 2 раза — в 4-й группе (p<0,05). Повышенное внутрибрюшное давление может препятствовать распространению пульсовой волны, в то же время уменьшение колебаний в сосудистом диапазоне можно объяснить микроциркуляторными расстройствами, в том числе спазмом артериол и увеличением эластичности микрососудов [4]. У пациентов 1-й и 3-й групп, с используемым давлением пневмоперитонеума менее 12 мм рт.ст., не отмечено влияние пневмоперитонеума на показатели максимальных амплитуд колебаний сосудистой стенки.

Таким образом, пневмоперитонеум, применяемый во время лапароскопических операций, оказывает существенное влияние на периферическую микроциркуляцию при применении давления более 12 мм рт.ст. Изменения микрогемодинамики в сочетании с повреждением эндотелия могут способствовать активации системного гемостаза и участвовать в патогенезе тромбоэмболических осложнений.

1. Состояние микрокровотока у пациентов при лапароскопических вмешательствах зависит от величины внутрибрюшного давления и продолжительности внутрибрюшной гипертензии.

2. Давление пневмоперитонеума менее 12 мм рт.ст. не оказывает влияния на периферическую микроциркуляцию.

3. Абдоминальная гипертензия при лапароскопических вмешательствах сопровождается снижением максимальных амплитуд всего спектра колебаний кровотока.

4. Под влиянием пневмоперитонеума происходит падение показателя шунтирования ниже 1.