Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бурмистров М.В.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Сигал Е.И.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Шарапов Т.Л.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Иванов А.И.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Бакиров М.Р.

Республиканский клинический онкологический диспансер, Казань, Россия, Больница Скорой Медицинской Помощи, Набережные Челны, Россия

Отдаленные результаты эндохирургического лечения ахалазии кардии

Авторы:

Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Шарапов Т.Л., Иванов А.И., Бакиров М.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(5): 3‑6

Просмотров: 942

Загрузок: 26

Как цитировать:

Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Шарапов Т.Л., Иванов А.И., Бакиров М.Р. Отдаленные результаты эндохирургического лечения ахалазии кардии. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(5):3‑6.
Burmistrov MV, Sigal EI, Sharapov TL, Ivanov AI, Bakirov MR. Long-term results of endosurgical treatment of achalasia. Endoscopic Surgery. 2016;22(5):3‑6. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20162253-5

?>

Ахалазия кардии (АК) — это идиопатическое заболевание, при котором происходит нарушение рефлекторного раскрытия кардии при глотании. В связи с этим отмечается прогрессирующее снижение тонуса грудного отдела пищевода, что приводит к нарушению перистальтики пищевода. Наибольший процент заболеваемости данной патологией приходится на период между 20 и 50 годами жизни [1].

К настоящему времени известно более 25 классификаций АК. В нашей стране наиболее часто применяется классификация, разработанная Б.В. Петровским. В мире общепринятой стала Чикагская классификация ахалазии (2008 г.) в пересмотре 2011 г., согласно которой выделяют 3 типа ахалазии в зависимости от преобладания тех или иных дисмоторных нарушений пищевода, таких как гипертензия нижнего пищеводного сфинктера (НПС), диффузный спазм пищевода, неспецифическая или неэффективная моторика пищевода.

При 1-м типе АК (классическая ахалазия) в 100% влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода. При 2-м типе отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения, однако наблюдается равномерное спастическое сокращение умеренной интенсивности (>30 mmHg) по всей длине пищевода от верхнего до нижнего пищеводного сфинктера более чем в 20% влажных глотков. И 3-й тип характеризуется отсутствием нормальной перистальтической волны, наличием отдельных эпизодов перистальтики в дистальном отделе пищевода или преждевременными спастическими сокращениями (дистальный эзофагоспазм), зарегистрированными более чем в 20% влажных глотков [2].

На сегодняшний день альтернативным способом лечения АК является пероральная эндоскопическая миотомия с использованием подслизистого тунеллирования [3]. При обзоре зарубежной литературы ряд авторов указывают на 96—100% положительных результатов при лечении пациентов с АК этим методом, однако наблюдения ведутся не более 1 года, поэтому объективно оценить результат пока не представляется возможным [4, 5].

Наиболее оптимальным методом лечения АК, признанным во всем мире, следует считать разработанную E. Heller в 1913 г. переднюю вертикальную внеслизистую эзофагокардиомиотомию. Миотомия по Геллеру лапароскопическим методом изменила и алгоритм лечения пациентов с А.К. Недавний метаанализ лечения 3086 пациентов показал наибольшую эффективность лапароскопической миотомии — до 90% среди всех методов лечения этого заболевания [6]. Это доказывает, что данный метод лечения должен быть использован в качестве первой линии, особенно у молодых пациентов. Однако, несмотря на все имеющиеся преимущества лапароскопической кардиомиотомии (ранняя реабилитация, малая травматичность доступа, косметический эффект), в данном методе встречаются осложнения как в раннем послеоперационном, так и в позднем послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении АК присутствуют специфические осложнения, которые можно разделить на интраоперационные и послеоперационные. Во время миотомии возможна перфорация слизистой пищевода, которая встречается, по данным литературы, в 8—25% случаев [7]. Вероятность повреждения слизистой оболочки увеличивается при рубцово-склеротических процессах в мышечном и подслизистом слое пищевода. Также данный вид осложнения встречается при операциях у пациентов, первично леченных методом кардиодилатации. Как правило, данный вид осложнения контролируем и устраняется во время операции. Другой вид осложнения, с которым сталкиваются хирурги при миотомии без антирефлюксной пластики в послеоперационном периоде, — образования дивертикула в результате пролабирования слизистой пищевода и рефлюкс-эзофагита и заброса желудочного содержимого в пищевод вследствие зияющей кардии.

На отдаленных сроках после хирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5—14% больных независимо от хирургического доступа [8]. Данные результаты заставили заняться поиском причин возникновения, методов лечения и разработкой классификации рецидивов АК.

А.Л. Гребенев и В.М. Нечаев (1987) выделили 3 типа рецидивов. В происхождении рецидивов 1-го типа основное значение имеют спастические сокращения нижней трети пищевода. 2-й (истинный) тип обусловлен повторным повышением давления в нижнем пищеводном сфинктере и встречается чаще всего. Рецидив 3-го типа отмечается редко и связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие атонии его грудной части, хотя давление в кардии при этом не выходит за пределы нормы.

Мнения специалистов о выборе методов разрешения дисфагии при послеоперационном рецидиве АК разделились. Одни предлагают проведение кардиодилатации и добиваются хороших результатов у 80% больных [9], другие выполняют сегментарную резекцию суженного участка пищевода. Часть хирургов отдают предпочтение релапароскопической миотомии, где получены наилучшие результаты в разрешении рецидива симптомов дисфагии и регургитации [10].

Для оценки отдаленных результатов у пациентов с АК используются инструментальные методы диагностики, такие как ВГДС, R-скопия, манометрия. На сегодняшний день активно изучается качество жизни пациентов после операции. Существуют различные методы оценки качества жизни. Наиболее активно в странах Европы и в США используется опросник QoL SF-36. Опросник показывает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, которые зависят от состояния здоровья.

В опроснике 36 пунктов сгруппированы в 8 шкал: 1) физическое функционирование; 2) ролевая деятельность; 3) телесная боль; 4) общее здоровье; 5) жизнеспособность; 6) социальное функционирование; 7) эмоциональное состояние; 8) психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллами, где 100 баллов представляют полное здоровье. Все шкалы формируют 2 показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Материал и методы

В период с 1996 по 2016 г. на базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД находились на лечении 262 пациента с диагнозом А.К. Из них мужчин 123, женщин 99, в возрасте от 18 до 80 лет.

Все пациенты проходили комплексное предоперационное обследование, которое включало ВГДС, R-скопию пищевода с контрастированием жидким барием, эзофагоманометрию.

Всем пациентам выполнялась лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней модифицированной гемифундопликацией по Дору (табл. 1) с элементами эзофагофундорафии Лорта—Жакоба.

Таблица 1. Показания для лапароскопической операции Геллера—Дора у пациентов с АК

Для контроля целостности слизистой оболочки пищевода во время кардиомиотомии и эффективной полной миотомии использовался трансиллюминационный тензометрический зонд (см. рисунок), который вводили в пищевод во время операции.

Трансиллюминационный тензометрический зонд.

Для оценки результатов лечения в послеоперационном периоде проводились обследования: ВГДС, R-скопия пищевода с контрастированием жидким барием, эзофагоманометрия. Показатели давления в НПС после операции (табл. 2) свидетельствуют о том, что давление в НПС снизилось до нормальных величин. Результаты доказывают высокую эффективность лечения АК эндохирургическим методом.

Таблица 2. Показатели давления в нижнем пищеводном сфинктере

В ходе эзофагокардиомиотомии у 45 (17,2%) пациентов произошла перфорация слизистой оболочки пищевода, которая была ушита Z-образным швом аппаратом Endostich и укрыта фундопликационной манжеткой по Дору. Желудок для декомпрессии дренирован назогастральным зондом. Послеоперационный период протекал благополучно. Все больные были выписаны на 5—7-е сутки. Данное осложнение встречалось в 100% случаев у пациентов с АК, ранее перенесших манипуляции в кардиоэзофагеальной области (кардиодилатацию, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А), что объясняется наличием интерстициального фиброза в стенке НПС и спаечного процесса между слизистой оболочкой и мышечным слоем пищевода.

В раннем и отдаленном послеоперационном периоде осложнения были констатированы у 4 (2,8%) больных.

Эмпиема плевры у 1 (0,7%) больного явилась следствием перфорации пищевода при проведении зонда в желудок. Данное осложнение было ликвидировано консервативно: обеспечено питание через назогастральный зонд и дренирована левая плевральная полость. Наличие внутрибрюшной гематомы у 1 (0,7%) пациента потребовало дополнительного дренирования брюшной полости под контролем ультразвукового исследования. У 1 (0,7%) пациентки в отдаленном послеоперационном периоде на фоне рубцового рецидива дисфагии развился псевдодивертикул в области миотомного разреза. Осложнение потребовало повторной лапароскопической операции: рассечения рубцового кольца и резекции дивертикула.

Наиболее тяжелым осложнением у 1 (0,7%) пациента был спонтанный разрыв пищевода, который произошел в раннем послеоперационном периоде с формированием высокого желудочного свища. Потребовалось длительное питание через зонд, проведенный непосредственно в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа, а также установка в область свища активного дренажа для аспирации желудочного содержимого в комплексе с антисекреторной и инфузионной терапией. Свищ зажил консервативно на 32-е сутки. Больной благополучно выписан из стационара.

Отдаленные результаты эндохирургического лечения у пациентов с АК оценивались нами по шкале качества жизни QoL SF-36 (табл. 3). Сроки наблюдения составляли от 6 мес до 20 лет.

Таблица 3. Оценка качества жизни пациентов по QoL SF-36

23 пациента с АК после лечения эндохирургическим методом обозначили свое качество жизни как неудовлетворительное, что связано с возникновением рецидива заболевания.

Все послеоперационные рецидивы АК мы подразделили согласно классификации А.Л. Гребенева и В.Х. Василенко (1995) на 3 типа.

Рецидив 1-го типа (неэффективная миотомия НПС) проявляет себя в раннем послеоперационном периоде. Этот тип рецидива диагностирован у 5 (1,9%) пациентов. Для устранения дисфагии 2 пациентам выполнили релапароскопию, ремиотомию с отличным эффектом. Трем пациентам, вследствие их отказа от повторной операции, выполнили эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина, А (Диспорт 250 ед.) с хорошим эффектом.

Рецидив 2-го типа (рубцово-спаечный процесс в области НПС) дисфагия, как правило, появляется на отдаленных сроках (3—12 мес) после операции. Данный тип рецидива был верифицирован у 10 (3,8%) пациентов, в связи с чем провели кардиодилатацию 9 больным с хорошим отдаленным эффектом. Одной пациентке вследствие развития небужируемого стеноза нижней трети пищевода более 6 см выполнили его экстирпацию с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее.

Рецидив 3-го типа (атония пищевода) связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие аганглиоза его грудной части, хотя давление в НПС при этом не выходит за пределы нормы. Дисфагия проявляется на сроках 5—10 и более лет. Данный тип рецидива был диагностирован у 8 (3%) больных. Тактика лечения данного вида рецидива была следующая:

— тораколапаротомия, экстирпация пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением ЭГА на шее — у 3 пациентов;

— видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, лапаротомия, пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее выполнено — у 2 пациентов;

— видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, видеолапароскопическая пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее — у 3 пациентов.

Хирургический доступ у пациентов с рецидивом 3-го типа определялся индивидуально.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail