Отдаленные результаты эндохирургического лечения ахалазии кардии

Ахалазия кардии (АК) — это идиопатическое заболевание, при котором происходит нарушение рефлекторного раскрытия кардии при глотании. В связи с этим отмечается прогрессирующее снижение тонуса грудного отдела пищевода, что приводит к нарушению перистальтики пищевода. Наибольший процент заболеваемости данной патологией приходится на период между 20 и 50 годами жизни [1].

К настоящему времени известно более 25 классификаций АК. В нашей стране наиболее часто применяется классификация, разработанная Б.В. Петровским. В мире общепринятой стала Чикагская классификация ахалазии (2008 г.) в пересмотре 2011 г., согласно которой выделяют 3 типа ахалазии в зависимости от преобладания тех или иных дисмоторных нарушений пищевода, таких как гипертензия нижнего пищеводного сфинктера (НПС), диффузный спазм пищевода, неспецифическая или неэффективная моторика пищевода.

При 1-м типе АК (классическая ахалазия) в 100% влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода. При 2-м типе отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения, однако наблюдается равномерное спастическое сокращение умеренной интенсивности (>30 mmHg) по всей длине пищевода от верхнего до нижнего пищеводного сфинктера более чем в 20% влажных глотков. И 3-й тип характеризуется отсутствием нормальной перистальтической волны, наличием отдельных эпизодов перистальтики в дистальном отделе пищевода или преждевременными спастическими сокращениями (дистальный эзофагоспазм), зарегистрированными более чем в 20% влажных глотков [2].

На сегодняшний день альтернативным способом лечения АК является пероральная эндоскопическая миотомия с использованием подслизистого тунеллирования [3]. При обзоре зарубежной литературы ряд авторов указывают на 96—100% положительных результатов при лечении пациентов с АК этим методом, однако наблюдения ведутся не более 1 года, поэтому объективно оценить результат пока не представляется возможным [4, 5].

Наиболее оптимальным методом лечения АК, признанным во всем мире, следует считать разработанную E. Heller в 1913 г. переднюю вертикальную внеслизистую эзофагокардиомиотомию. Миотомия по Геллеру лапароскопическим методом изменила и алгоритм лечения пациентов с А.К. Недавний метаанализ лечения 3086 пациентов показал наибольшую эффективность лапароскопической миотомии — до 90% среди всех методов лечения этого заболевания [6]. Это доказывает, что данный метод лечения должен быть использован в качестве первой линии, особенно у молодых пациентов. Однако, несмотря на все имеющиеся преимущества лапароскопической кардиомиотомии (ранняя реабилитация, малая травматичность доступа, косметический эффект), в данном методе встречаются осложнения как в раннем послеоперационном, так и в позднем послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении АК присутствуют специфические осложнения, которые можно разделить на интраоперационные и послеоперационные. Во время миотомии возможна перфорация слизистой пищевода, которая встречается, по данным литературы, в 8—25% случаев [7]. Вероятность повреждения слизистой оболочки увеличивается при рубцово-склеротических процессах в мышечном и подслизистом слое пищевода. Также данный вид осложнения встречается при операциях у пациентов, первично леченных методом кардиодилатации. Как правило, данный вид осложнения контролируем и устраняется во время операции. Другой вид осложнения, с которым сталкиваются хирурги при миотомии без антирефлюксной пластики в послеоперационном периоде, — образования дивертикула в результате пролабирования слизистой пищевода и рефлюкс-эзофагита и заброса желудочного содержимого в пищевод вследствие зияющей кардии.

На отдаленных сроках после хирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5—14% больных независимо от хирургического доступа [8]. Данные результаты заставили заняться поиском причин возникновения, методов лечения и разработкой классификации рецидивов АК.

А.Л. Гребенев и В.М. Нечаев (1987) выделили 3 типа рецидивов. В происхождении рецидивов 1-го типа основное значение имеют спастические сокращения нижней трети пищевода. 2-й (истинный) тип обусловлен повторным повышением давления в нижнем пищеводном сфинктере и встречается чаще всего. Рецидив 3-го типа отмечается редко и связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие атонии его грудной части, хотя давление в кардии при этом не выходит за пределы нормы.

Мнения специалистов о выборе методов разрешения дисфагии при послеоперационном рецидиве АК разделились. Одни предлагают проведение кардиодилатации и добиваются хороших результатов у 80% больных [9], другие выполняют сегментарную резекцию суженного участка пищевода. Часть хирургов отдают предпочтение релапароскопической миотомии, где получены наилучшие результаты в разрешении рецидива симптомов дисфагии и регургитации [10].

Для оценки отдаленных результатов у пациентов с АК используются инструментальные методы диагностики, такие как ВГДС, R-скопия, манометрия. На сегодняшний день активно изучается качество жизни пациентов после операции. Существуют различные методы оценки качества жизни. Наиболее активно в странах Европы и в США используется опросник QoL SF-36. Опросник показывает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, которые зависят от состояния здоровья.

В опроснике 36 пунктов сгруппированы в 8 шкал: 1) физическое функционирование; 2) ролевая деятельность; 3) телесная боль; 4) общее здоровье; 5) жизнеспособность; 6) социальное функционирование; 7) эмоциональное состояние; 8) психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллами, где 100 баллов представляют полное здоровье. Все шкалы формируют 2 показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

В период с 1996 по 2016 г. на базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД находились на лечении 262 пациента с диагнозом А.К. Из них мужчин 123, женщин 99, в возрасте от 18 до 80 лет.

Все пациенты проходили комплексное предоперационное обследование, которое включало ВГДС, R-скопию пищевода с контрастированием жидким барием, эзофагоманометрию.

Всем пациентам выполнялась лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней модифицированной гемифундопликацией по Дору (табл. 1) с элементами эзофагофундорафии Лорта—Жакоба.

Для контроля целостности слизистой оболочки пищевода во время кардиомиотомии и эффективной полной миотомии использовался трансиллюминационный тензометрический зонд (см. рисунок), который вводили в пищевод во время операции.

Для оценки результатов лечения в послеоперационном периоде проводились обследования: ВГДС, R-скопия пищевода с контрастированием жидким барием, эзофагоманометрия. Показатели давления в НПС после операции (табл. 2) свидетельствуют о том, что давление в НПС снизилось до нормальных величин. Результаты доказывают высокую эффективность лечения АК эндохирургическим методом.

В ходе эзофагокардиомиотомии у 45 (17,2%) пациентов произошла перфорация слизистой оболочки пищевода, которая была ушита Z-образным швом аппаратом Endostich и укрыта фундопликационной манжеткой по Дору. Желудок для декомпрессии дренирован назогастральным зондом. Послеоперационный период протекал благополучно. Все больные были выписаны на 5—7-е сутки. Данное осложнение встречалось в 100% случаев у пациентов с АК, ранее перенесших манипуляции в кардиоэзофагеальной области (кардиодилатацию, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А), что объясняется наличием интерстициального фиброза в стенке НПС и спаечного процесса между слизистой оболочкой и мышечным слоем пищевода.

В раннем и отдаленном послеоперационном периоде осложнения были констатированы у 4 (2,8%) больных.

Эмпиема плевры у 1 (0,7%) больного явилась следствием перфорации пищевода при проведении зонда в желудок. Данное осложнение было ликвидировано консервативно: обеспечено питание через назогастральный зонд и дренирована левая плевральная полость. Наличие внутрибрюшной гематомы у 1 (0,7%) пациента потребовало дополнительного дренирования брюшной полости под контролем ультразвукового исследования. У 1 (0,7%) пациентки в отдаленном послеоперационном периоде на фоне рубцового рецидива дисфагии развился псевдодивертикул в области миотомного разреза. Осложнение потребовало повторной лапароскопической операции: рассечения рубцового кольца и резекции дивертикула.

Наиболее тяжелым осложнением у 1 (0,7%) пациента был спонтанный разрыв пищевода, который произошел в раннем послеоперационном периоде с формированием высокого желудочного свища. Потребовалось длительное питание через зонд, проведенный непосредственно в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа, а также установка в область свища активного дренажа для аспирации желудочного содержимого в комплексе с антисекреторной и инфузионной терапией. Свищ зажил консервативно на 32-е сутки. Больной благополучно выписан из стационара.

Отдаленные результаты эндохирургического лечения у пациентов с АК оценивались нами по шкале качества жизни QoL SF-36 (табл. 3). Сроки наблюдения составляли от 6 мес до 20 лет.

23 пациента с АК после лечения эндохирургическим методом обозначили свое качество жизни как неудовлетворительное, что связано с возникновением рецидива заболевания.

Все послеоперационные рецидивы АК мы подразделили согласно классификации А.Л. Гребенева и В.Х. Василенко (1995) на 3 типа.

Рецидив 1-го типа (неэффективная миотомия НПС) проявляет себя в раннем послеоперационном периоде. Этот тип рецидива диагностирован у 5 (1,9%) пациентов. Для устранения дисфагии 2 пациентам выполнили релапароскопию, ремиотомию с отличным эффектом. Трем пациентам, вследствие их отказа от повторной операции, выполнили эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина, А (Диспорт 250 ед.) с хорошим эффектом.

Рецидив 2-го типа (рубцово-спаечный процесс в области НПС) дисфагия, как правило, появляется на отдаленных сроках (3—12 мес) после операции. Данный тип рецидива был верифицирован у 10 (3,8%) пациентов, в связи с чем провели кардиодилатацию 9 больным с хорошим отдаленным эффектом. Одной пациентке вследствие развития небужируемого стеноза нижней трети пищевода более 6 см выполнили его экстирпацию с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее.

Рецидив 3-го типа (атония пищевода) связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие аганглиоза его грудной части, хотя давление в НПС при этом не выходит за пределы нормы. Дисфагия проявляется на сроках 5—10 и более лет. Данный тип рецидива был диагностирован у 8 (3%) больных. Тактика лечения данного вида рецидива была следующая:

— тораколапаротомия, экстирпация пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением ЭГА на шее — у 3 пациентов;

— видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, лапаротомия, пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее выполнено — у 2 пациентов;

— видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, видеолапароскопическая пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее — у 3 пациентов.

Хирургический доступ у пациентов с рецидивом 3-го типа определялся индивидуально.