Грыжи передней брюшной стенки — одна из самых обсуждаемых проблем в хирургии. Активное изучение различных аспектов этой патологии длится не одно десятилетие, и кажется, что многие вопросы уже решены или будут решены в ближайшее время. Одним из таких вопросов, который редко вызывает споры в профессиональной среде, является распространенность грыж передней брюшной стенки. С рядовых фраз о распространенности грыж передней брюшной стенки начинается большая часть работ на герниологические темы, публикуемых на всех языках мира, при этом из статьи в статью перекочевывают приблизительно одни и те же данные, говорящие о наличии грыж передней брюшной стенки как минимум у 3—4% взрослого населения [1]. Хотя некоторые авторы приводят и более высокие оценки (до 24%) [2, 3]. Так же, как данные об эпидемиологии грыж передней брюшной стенки, из одной работы в другую переходят сообщения о факторах риска развития грыж передней брюшной стенки и их осложнений. Такая солидарность исследователей различных стран создает впечатление, что эти общепризнанные, не подвергаемые никем сомнению цифры получены в результате крупных и схожих исследований, проведенных на материале различных популяций и представивших профессиональному сообществу согласованные логичные данные. Тем не менее внимательный анализ данных литературы по распространенности грыж передней брюшной стенки показывает, что в этой проблеме вопросов значительно больше, чем ответов. В настоящей статье мы намереваемся рассмотреть результаты печатных работ, опубликованных за последние 100 лет начиная с конца 20-х годов XX века и посвященных эпидемиологии грыж передней брюшной стенки.

К грыжам передней брюшной стенки относят наиболее распространенные: паховые, пупочные, бедренные и послеоперационные вентральные грыжи. Также к грыжам передней брюшной стенки относятся грыжи белой линии живота, спигелевой линии и мечевидного отростка. Вместе с тем следует отметить, что почти все выполненные к настоящему времени эпидемиологические исследования учитывали лишь какой-то один вид грыж передней брюшной стенки, что делает затруднительным обобщающий анализ имеющихся данных. Распространенность грыж передней брюшной стенки, по данным различных исследований, варьирует в весьма широких пределах — от 3,9 до 18,3% (чаще всего рассматривают паховые грыжи у мужчин) [4, 5]. Такой весьма ощутимый разброс данных вызывает вопросы, и при первом взгляде на территориальность проведенных исследований может сложиться впечатление, что он обусловлен именно этническими различиями обследованного населения. Например, распространенность паховых грыж среди населения Ганы составляет 3,15% [6]. В Нигерии пупочная грыжа выявлена у 102 (1,3%) из 7968 детей [7], в арабских странах — у 42 из 15 321 ребенка [8]. В то же время в Европе и Северной Америке доля лиц с грыжами передней брюшной стенки составляет десятки процентов среди взрослого населения [4, 5, 9—11]. Роль этнического фактора в развитии пупочных грыж у детей косвенно подтверждена в двух исследованиях, проведенных в США. Оказалось, что у цветных детей частота появления пупочной грыжи выше, чем у белых (24,7 и 3,0% соответственно) [12, 13]. На первый взгляд, эти данные опровергают тенденцию к меньшей вероятности развития заболевания у лиц неевропейского происхождения. При этом нельзя не отметить, что у цветных детей, проживающих в США, частота пупочных грыж в несколько раз превышает таковую на территории Африки [7, 12, 13]. Тем не менее, по данным целого ряда исследований, проведенных в США, частота грыж передней брюшной стенки у белого населения все же выше, чем у афроамериканцев [14—16]. В частности, количество паховых грыж у белых мужчин (15,1%) больше, чем у чернокожих (8,4%) [17].

Учитывая вышесказанное, можно предположить, что главную роль в развитии грыжевой болезни играет не этнический фактор, а образ жизни. Доказательством этому служит работа J. Carbonell и соавт. [18], которые обнаружили единственный существенный фактор риска — физические нагрузки. Схожие данные получены и в другом исследовании, где показано, что физические нагрузки являются основным фактором риска развития паховых грыж, в то время как хронический кашель и запоры имеют пограничное значение. Кроме того, доля паховых грыж увеличивается в сельской местности, где более распространен физический труд [17]. Большой интерес представляет исследование, выполненное в 2002 г. в Дании, основной целью которого было доказать, что курение служит фактором риска рецидива паховой грыжи после хирургического вмешательства за счет формирования неполноценной соединительной ткани. Результаты исследования показали, что у курящих вероятность рецидива грыжи значительно выше, чем у некурящих (р=0,001) [19]. Что касается послеоперационных вентральных грыж, то такие факторы риска, как ожирение, сахарный диабет, инфицирование послеоперационной раны, достоверно повышают вероятность рецидива. Послеоперационные грыжи с небольшими грыжевыми воротами (менее чем 4 см), имели значительно (p=0,01) более низкую частоту рецидивов (25%), чем грыжи больших размеров (41%) [20].

Другим часто обсуждаемым фактором риска, имеющим влияние на развитие грыж передней брюшной стенки, служит пол пациента. Еще в 1931 г. С.А. Мезенев [21] сообщил, что грыжи чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек (89,6 и 10,3% соответственно). Общепринятая точка зрения признает, что паховая грыжа чаще встречается у мужчин, а пупочная — у женщин. Свидетельством этому служат данные многих исследований. Еще в XX веке A. Keith [22] писал, что «если мы возьмем 1000 мужчин с грыжами, то обнаружим в 970 случаях паховую грыжу, в 20 случаях — бедренную грыжу, а в остальных 10 случаях — пупочную грыжу. Если мы возьмем 1000 женщин с грыжами, то увидим 500 паховых грыж, 340 бедренных грыж и примерно 160 пупочных грыж». Вместе с тем в ряде работ утверждается, что мужчин с пупочной грыжей больше (57%), чем женщин (33%) [15, 23, 24]. Объяснить подобные различия можно более частой по сравнению с мужчинами обращаемостью женщин с пупочными грыжами за медицинской помощью, поскольку женщины отличаются более высокими косметическими требованиями и более внимательным отношением к своему здоровью. Поэтому в работах, где подвергаются анализу выборки больных, самостоятельно обратившихся к врачу, число зафиксированных случаев заболевания у женщин может значительно увеличиваться. Послеоперационные вентральные грыжи также чаще встречаются у женщин (65%), чем у мужчин (35%) [23]. В этой связи большой интерес вызывает работа R. Luijendijk [25], который в 1997 г. осмотрел 300 женщин, оперированных в период с 1986 по 1992 г. с использованием доступа по Пфанненштилю, и при этом не выявил ни одного случая послеоперационной вентральной грыжи.

Многие авторы обращают внимание на такой фактор риска, как возраст. Как правило, с возрастом частота грыж увеличивается [2, 4, 5, 22, 23]. Так, J. Abramson и соавт. [4] в 1978 г. сообщили о том, что в Израиле частота паховых грыж у мужчин в возрасте от 25 до 34 лет составляет 1%, у мужчин в возрасте от 35 до 44, от 45 до 54 и от 55 до 64 лет — 4,8, 9,0, и 14,3% соответственно. В то же время департамент здравоохранения и социальных служб США в 1979 г. на основании данных страховых компаний сообщил, что в возрасте от 25 до 34 лет частота паховых грыж составляет 1,2%, в возрасте от 35 до 44, от 45 до 54, и от 55 до 64 лет — 1,8, 2,2 и 3,9% соответственно [26]. С увеличением возраста пациента растет число осложнений, в том числе ущемленных грыж. Для паховых грыж максимум ущемлений приходится на возраст 60 лет и старше и составляет 9,8% [27].

При оценке других факторов риска грыж передней брюшной стенки, кроме уже указанных нами пола, возраста, образа жизни, этнической принадлежности, обсуждают наследственную предрасположенность. В настоящее время роль наследственной предрасположенности в образовании грыж не вызывает сомнения. При тщательном опросе влияние этого фактора выявляется примерно у 20—25% больных [28, 29]. Еще в 1907 г. R. Berger [30] на основании обследования 10 000 больных с грыжами установил, что каждый 4 из них имел родственника с грыжей. H. Lau и соавт. [31] в 2007 г. в своем исследовании показали, что у мужчин с паховыми грыжами имеется положительная семейная история (р<0,01, отношение шансов 8,73). Также в 2009 г. была опубликована работа, в которой у 44% пациентов с паховыми грыжами был выявлен семейный анамнез. Кроме того, у грыженосителей с семейным анамнезом в более ранние сроки развивался рецидив заболевания [32]. Вместе с тем, несмотря на присущую многим врачам уверенность в значительном влиянии наследственного фактора, искать этому обоснование в данных эпидемиологических исследований недостаточно оправданно. Нужно понимать, что грыженосители зачастую лучше информированы о наличии грыж у родителей и ближайших родственников просто в силу интереса к имеющейся проблеме.

Вопрос об избыточной массе тела как о факторе риска развития грыж можно назвать спорным. Неожиданным стал факт, обнаруженный в ряде работ, что для паховой грыжи более высокий индекс массы тела ассоциирован с более низкой частотой заболевания [17, 31]. Однако следует принять во внимание, что пациенты с избыточной массой тела имеют более высокие риски рецидива грыжи и развития послеоперационных осложнений [33].

Помимо паховых и пупочных грыж, клинически наиболее значимыми среди грыж передней брюшной стенки являются бедренные грыжи, грыжи белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные), спигелевой и дугласовой линий, поясничные, запирательные, седалищные, промежностные, мечевидного отростка. К настоящему времени в отечественной литературе отсутствуют данные о том, насколько часто указанные варианты грыж встречаются у населения Российской Федерации. Зато эпидемиологические данные можно найти в зарубежной литературе.

G. Sandblom [34] в 1999 г., пользуясь данными Шведского грыжевого регистра, опубликовал работу, посвященную бедренным грыжам. Из 18 281 оперативного вмешательства в паховой области 588 были выполнены по поводу бедренных грыж. Соотношение мужчин и женщин составило 1,00:1,16. В правой паховой области были расположены 64% всех бедренных грыж, в левой — 36%. Частота рецидива за 3-летний период составила 4,6%. Любопытно, что у больных, перенесших оперативное лечение по поводу паховой грыжи, в послеоперационном периоде в 15 раз чаще выявляют бедренную грыжу, что, вероятнее всего, обусловлено недостаточностью первоначальной диагностики [35].

Грыжа спигелевой линии составляет 0,1—2,0% от всех грыж передней брюшной стенки [36]. Этот вид грыж назван в честь французского анатома Adriaan Van Spieghel, который в 1645 г. описал полулунную линию. Однако первым, кто описал грыжу данной локализации, был Klinkosch [37]. В исследовании G. Campanelli и D. Pettinari [38], выполненном в период с 1992 по 2004 г. и посвященном выбору метода лечения спигелевой грыжи, проведен анализ 2500 грыжесечений, в том числе 32 операций по поводу грыжи спигелевой линии (1,3% от общего числа). A. Ruiz de la Hermosa в 2010 г. представил следующие данные: в период с января 2001 г. по декабрь 2008 г. 39 пациентам выполнена операция по поводу грыжи спигелевой линии (25 пациентов (64,1%) — женщины и 14 (35,9%) пациентов — мужчины). Средний возраст составил 70 лет (диапазон 37—92 года). В 41% случаев грыжа спигелевой линии сочеталась с грыжами передней брюшной стенки другой локализации [39].

Поясничные грыжи относятся к редким грыжам брюшной стенки. В мировой литературе описано около 300 таких случаев [40]. Поясничные грыжи обычно разделяют на врожденные и приобретенные. Приобретенные грыжи подразделяют на первичные и вторичные, в зависимости от причинного фактора — например, оперативное лечение в анамнезе, инфекция или травма [41—45]. Примерно 55% грыж — первичные, 25% — послеоперационные или травматические, остальные — врожденные [46]. Подавляющее большинство поясничных грыж односторонние, преимущественно левосторонние [47—49], и чаще встречаются у мужчин [50]. Невправимую поясничную грыжу имеют 24% грыженосителей [51], а 18% оперированы в экстренном порядке по поводу ущемления грыжи [43]. X. Zhou [52] в 2004 г. представил следующие данные, посвященные поясничным грыжам. В период с 1998 по 2000 г. оперированы 11 пациентов с поясничной грыжей: 9 мужчин и 3 женщины, средний возраст составил 62 года. Все пациенты были фермерами. Один пациент был оперирован в экстренном порядке по поводу ущемленной грыжи. Кроме того, у 2 пациентов были выявлены паховые грыжи, у 1 пациента — эпигастральная грыжа.

В 1987 г. было представлено исследование, в котором пациентам по поводу боли в спине с целью дифференциальной диагностики выполняли компьютерную томографию. За 15 мес с поясничной грыжей были выявлены 7 пациентов — 5 женщин и 2 мужчины, средний возраст составил 58 лет [53].

Запирательная грыжа — редко встречающаяся разновидность грыж, которая тем не менее является одной из причин смертности среди грыженосителей, особенно в пожилом возрасте. Показатели заболеваемости запирательными грыжами широко варьируют по всему миру. На долю запирательных грыж приходится 0,07—1,00% всех грыж, а также 0,2—1,6% всех случаев механической непроходимости тонкой кишки [54—56]. За 15 лет в клинике Мейо 8 пациентов оперированы по поводу запирательной грыжи, что составило 0,073% (8 из 15 098) от всех видов грыж, оперированных в данном учреждении [57]. В 1994 г. в Американском хирургическом журнале была опубликована статья, посвященная запирательным грыжам. За 7 лет у 16 пациентов с механической непроходимостью тонкой кишки выявлена запирательная грыжа, что составило 1% (16 из 1554 пациентов) от всех оперированных грыж и 1,6% (16 из 1000) от всех случаев механической кишечной непроходимости. Все 16 пациентов были пожилыми женщинами. Преобладали правосторонние запирательные грыжи, двусторонняя грыжа была обнаружена только у одной пациентки [58]. I. Rieko [59] в 1996 г. опубликовал результаты компьютерной диагностики запирательных грыж. В период с апреля 1983 г. по декабрь 1994 г. были выявлены 17 человек с запирательными грыжами, из них 16 женщин и 1 мужчина. Средний возраст составил 79,9 года.

Первичные промежностные грыжи — редкий тип грыж тазового дна. Промежностные грыжи чаще встречаются в возрасте от 40 до 60 лет с заметным преобладанием у женщин (5:1). Основным предрасполагающим фактором является слабость мышц тазового дна в результате беременности и родов [60]. В клинике Мейо в период с 1990 по 2000 г. было выполнено 3761 брюшно-промежностное удаление прямой кишки, у 8 пациентов в послеоперационном периоде возникла промежностная грыжа. Таким образом, риск послеоперационных промежностных грыж может быть оценен как 1:500 (8:3761, или 0,2%). Истинная распространенность, с поправкой на смертность, составила примерно 1:350 (8/2732, или 0,34%). Факторами риска для развития грыж были химиотерапия, лучевая терапия и курение. Из 8 пациентов с промежностными грыжами 5 были женщины. Средний возраст пациентов составил 76 лет (диапазон 69—84 года). Средний срок от операции до появления грыжи составил 22 мес (диапазон — от 1 мес до 5 лет) [61]. H. Christensen [62] в 2011 г. опубликовал исследование по закрытию дефекта промежности после брюшно-промежностной резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки. В исследование были включены 57 больных: 33 больных с пластикой при помощи ягодичного лоскута и 24 с реконструкцией тазового дна при помощи биологической сетки. Промежностная грыжа развилась у 7 (21%) пациентов в группе, где был применен ягодичный лоскут, и ни у одного пациента с пластикой биологической сеткой возникновение грыж не отмечено. Медиана наблюдения составила 3,2 (1,7—4,3) года для пациентов, у которых был применен ягодичный лоскут, и 1,7 (0,4—2,2) года для пациентов, у которых была применена биологическая сетка.

Анализ литературы, опубликованной в нашей стране, позволяет сказать, что реальные данные о распространенности грыж передней брюшной стенки в Российской Федерации практически отсутствуют. Проведенный нами поиск по литературным базам привел всего лишь к нескольким исследованиям. В 1970 г. М.А. Трубицын [63] сообщил, что было проведено обследование 83,5% жителей Ольховатского района Воронежской области, население которого составляло 36 181 человек. Было выявлено 672 (2,18%) больных с различными грыжами передней брюшной стенки. М.К. Бобков [64] в 1977 г. с помощью врачей других специальностей провел массовое обследование жителей одного из районов Белоруссии. Всего осмотрен 38 121 человек, у 810 (2,1%) выявлены грыжи. Данные о распространенности грыж передней брюшной стенки в современной России отсутствуют.

Следует отметить, что многие работы, заявленные как эпидемиологические, нельзя в полной мере отнести к таковым. Никак нельзя назвать адекватным подход, когда на общую популяцию экстраполируются результаты исследований, полученные на основе анализа списков страховых карт [26], лиц определенного пола [4, 26] или определенной возрастной группы [4, 26, 31, 32]. Точные эпидемиологические данные можно получить только в популяционных исследованиях, когда в качестве участников выступают все жители того или иного населенного пункта или региона, либо если участников исследования отбирают методом случайной выборки.

Условия исследований, проведенных М.А. Трубицыным и М.К. Бобковым, в которых обследование выполнялось не хирургами, а средним медицинским персоналом и врачами других специальностей, не позволяют признать полученные данные корректными [63, 64].

Завершая обзор, можно констатировать, что, несмотря на большой интерес к проблеме эпидемиологии грыж передней брюшной стенки, опубликованные результаты зачастую противоречивы, получены с грубыми нарушениями методологии обследования и не позволяют судить об истинной распространенности грыж передней брюшной стенки. В полной мере это относится и к нашей стране. До сих пор в России не было проведено ни одного полноценного эпидемиологического исследования. Между тем знание о распространенности грыж передней брюшной стенки в российской популяции важно не только с академической точки зрения, но и имеет весомое значение для планирования и решения задач организации здравоохранения.

Конфликт интересов отсутствует.