В настоящий момент грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются одной из наиболее распространенных хирургических патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В России частота встречаемости ГПОД составляет от 3 до 30% всех заболеваний ЖКТ [1].

Самое частое осложнение ГПОД - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Число больных, страдающих ГЭРБ, обусловленной наличием ГПОД, неуклонно увеличивается. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии - 5%, в России - 13,3%, с тенденцией к росту [2]. ГЭРБ отнесена к основным популяционно-значимым заболеваниям, в наибольшей степени ухудшающим качество жизни человека: согласно проведенным исследованиям в США, качество жизни у больных с ГЭРБ снижено до 80% [3]. Примерно у трети больных ГЭРБ выявляется воспаление дистального отдела пищевода (рефлюкс-эзофагит). В основе развития рефлюкс-эзофагита лежит нарушение клапанного механизма кардии, в результате чего утрачивается способность предупреждать желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести, вплоть до пептической стриктуры [4]. Пищевод Барретта- одно из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ, возникающее в подавляющем большинстве случаев на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Данное состояние является облигатным предраком и по прошествии 10-15 лет может приводить к развитию аденокарциномы пищевода [5]. Пищевод Барретта в среднем диагностируется у 8-15% пациентов с эзофагитом [6].

Довольно часто консервативная терапия, направленная на устранение симптомов ГЭРБ, не дает желаемого результата или, несмотря на видимое излечение, через короткий промежуток времени наступает рецидив симптомов, а желудочно-пищеводный рефлюкс осложняется стенозом или рубцовой деформацией пищевода [7]. По данным многих авторов, единственным методом, позволяющим восстановить функцию кардиального сфинктера и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс с его последствиями, является выполнение антирефлюксных операций [8, 9]. Появление видеолапароскопической технологии открыло новую эру в антирефлюксной хирургии ГЭРБ и ГПОД, но, несмотря на имеющийся опыт лечения ГПОД, нерешенным вопросом остается определение тактики лечения осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных осложненными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы путем использования видеоэндохирургических методик.

За период с 2005 по 2015 г. в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета нами выполнено 112 видеоэндохирургических вмешательств по поводу осложненных форм ГПОД.

В нашем исследовании мы применяли две классификации ГПОД: по Б.В. Петровскому, Н.Н. Каншину (1967) и по Granderath и соавт. (2007) - в зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (ПППОД). К малым ГПОД относятся те, у которых ПППОД составляет менее 10 см², большими считаются ГПОД с ПППОД 10-20 см² и гигантскими - с ПППОД более 20 см² [10]. У 94 пациентов были аксиальные грыжи, у 18 - параэзофагеальные (табл. 1).

Возраст больных колебался от 17 до 72 лет (средний возраст составил 49,9±14,5 года). Частота заболевания у мужчин (47,2%) и у женщин (52,8%) была практически одинакова.

Изжога являлась самым частым симптомом и отмечена у 84% больных с аксиальными ГПОД и у 72,2% с параэзофагеальными ГПОД. Жалобы на боль предъявляли 59,6% больных с аксиальными ГПОД. Из 18 пациентов с параэзофагеальной ГПОД болевой синдром наблюдался у всех пациентов (табл. 2). Практически все пациенты отмечали длительный анамнез симптомов ГЭРБ.

У 83 (74,1%) больных имелись различные сопутствующие заболевания, в частности у 14 (12,5%) пациентов отмечалось сочетание ГПОД с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 11 (9,8%) - с хроническим калькулезным холециститом.

В наших наблюдениях мы выявили такие осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как ГЭРБ, стеноз, эрозии, ущемление, пищевод Барретта (табл. 3).

Всем пациентам проводились рентгеноконтрастное, эндоскопическое исследование, эзофагоманометрия и рH-метрия - высокоинформативные методы диагностики ГПОД. Рентгеноконтрастное исследование проводили как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга. При эндоскопическом исследовании у всех больных выявлен рефлюкс-эзофагит: легкой степени тяжести - у 20 (17,9%), средней тяжести - у 67 (59,8%), тяжелой степени тяжести - у 25 (22,3%).Во время исследования мы также осматривали слизистую пищевода в режиме NBI (рис. 1,). При выявлении подозрительных участков проводилась прицельная биопсия, в дополнение к прицельной биопсии использовался также четырехквадрантный метод забора материала через каждые 2 см.

Лечение осложненных ГПОД должно иметь комплексный подход и сочетать консервативную терапию, хирургическое лечение (операция Ниссена или Ниссена-Розетти), контроль лечения (эндоскопическое исследование), при метаплазии слизистой пищевода (пищевод Барретта) включать последующие курсы аргон-плазменной коагуляции.

Поскольку на первый план в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативная терапия, главным образом, направлена на их устранение. Это достигается применением комплекса диетических мероприятий, а также медикаментозной терапии, которая должна быть направлена на снижение кислотности желудочного сока, нейтрализацию выработанной соляной кислоты и ускорение эвакуации пищи из желудка. У 112 пациентов не удалось добиться существенного положительного результата после проведения длительной медикаментозной терапии, им всем выполнена операция Ниссена или Ниссена-Розетти из лапароскопического доступа. После мобилизации пищевода, дна желудка и ножек диафрагмы выполнялась задняя крурорафия. Затем отдельными узловыми швами накладывалась фундопликационная манжетка размером около 3-4 см (рис. 2,). При больших и гигантских ГПОД выполнялась комбинированная пластика пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатого имплантата.

Мы придерживались общепринятых показаний к хирургическому лечению ГПОД: неэффективность многократных курсов консервативного лечения; наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения); большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах; параэзофагеальная грыжа; метаплазия слизистой пищевода (пищевод Барретта).

Средняя продолжительность операции составила 107 мин. Интраоперационные кровотечения отмечены у 12 (10,7%) пациентов, в связи с этим у 6 пациентов выполнена конверсия, у 2 пациентов причиной конверсии стал выраженный спаечный процесс. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный койко-день у пациентов с ГПОД, оперированных из лапароскопического доступа, составил 5,2±0,6. В отдаленные сроки у 2 (1,8%) больных возникли рецидивы заболевания, связанные с феноменом «соскальзывания манжетки». Данным пациентам произведено повторное оперативное вмешательство из лапаротомного доступа.

У 16 пациентов с пищеводом Барретта в послеоперационном периоде через 1-2 мес проводились эндоскопическая аргон-плазменная коагуляция очагов метаплазии пищевода в режиме FORСED (мощность 30-32 Вт с расходом аргона 2,0-2,2 л/мин) и последующая медикаментозная терапия.

Из 112 больных в сроки от 1 года до 10 лет обследованы 89 (79,5%) больных. У 5 (5,6%) больных наблюдалась дисфагия, которая носила функциональный характер и купировалась приемом прокинетиков. 7 (6,25%) пациентов предъявляли жалобы на периодически возникающие боли в эпигастрии, купируемые приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. У 2 (2,2%) больных возник рецидив заболевания, что связано с феноменом «соскальзывания манжетки». Данным пациентам произведено повторное оперативное вмешательство из лапаротомного доступа. Отдаленные результаты оценены как хорошие у 76 (85,4%) пациентов, удовлетворительные - у 11 (12,4%), неудовлетворительные - у 2 (2,2%).

Лечение осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы должно иметь комплексный подход, начинать его следует с консервативных мероприятий. При отсутствии эффекта от неоднократной длительной медикаментозной терапии, частых рецидивах, выраженной клинической картине рефлюкс-эзофагита следует применять оперативное лечение. Видеоэндохирургические вмешательства (операция Ниссена или Ниссена-Розетти) являются операциями выбора при лечении больных осложненными формами ГПОД. При наличии пищевода Барретта в послеоперационном периоде показано применение аргон-плазменной коагуляции, а также проведение медикаментозной терапии.