Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черкасов Д.М.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Черкасов М.Ф.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Старцев Ю.М.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Меликова С.Г.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Современный подход к лечению осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Авторы:

Черкасов Д.М., Черкасов М.Ф., Старцев Ю.М., Меликова С.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2): 14‑17

Просмотров: 540

Загрузок: 15

Как цитировать:

Черкасов Д.М., Черкасов М.Ф., Старцев Ю.М., Меликова С.Г. Современный подход к лечению осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2):14‑17.
Cherkasov DM, Cherkasov MF, Startsev YuM, Melikova SG. Modern approach to the treatment of complicated hiatal hernias. Endoscopic Surgery. 2016;22(2):14‑17. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622214-17

?>

Актуальность

В настоящий момент грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются одной из наиболее распространенных хирургических патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В России частота встречаемости ГПОД составляет от 3 до 30% всех заболеваний ЖКТ [1].

Самое частое осложнение ГПОД - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Число больных, страдающих ГЭРБ, обусловленной наличием ГПОД, неуклонно увеличивается. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии - 5%, в России - 13,3%, с тенденцией к росту [2]. ГЭРБ отнесена к основным популяционно-значимым заболеваниям, в наибольшей степени ухудшающим качество жизни человека: согласно проведенным исследованиям в США, качество жизни у больных с ГЭРБ снижено до 80% [3]. Примерно у трети больных ГЭРБ выявляется воспаление дистального отдела пищевода (рефлюкс-эзофагит). В основе развития рефлюкс-эзофагита лежит нарушение клапанного механизма кардии, в результате чего утрачивается способность предупреждать желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести, вплоть до пептической стриктуры [4]. Пищевод Барретта- одно из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ, возникающее в подавляющем большинстве случаев на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Данное состояние является облигатным предраком и по прошествии 10-15 лет может приводить к развитию аденокарциномы пищевода [5]. Пищевод Барретта в среднем диагностируется у 8-15% пациентов с эзофагитом [6].

Довольно часто консервативная терапия, направленная на устранение симптомов ГЭРБ, не дает желаемого результата или, несмотря на видимое излечение, через короткий промежуток времени наступает рецидив симптомов, а желудочно-пищеводный рефлюкс осложняется стенозом или рубцовой деформацией пищевода [7]. По данным многих авторов, единственным методом, позволяющим восстановить функцию кардиального сфинктера и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс с его последствиями, является выполнение антирефлюксных операций [8, 9]. Появление видеолапароскопической технологии открыло новую эру в антирефлюксной хирургии ГЭРБ и ГПОД, но, несмотря на имеющийся опыт лечения ГПОД, нерешенным вопросом остается определение тактики лечения осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных осложненными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы путем использования видеоэндохирургических методик.

Материал и методы

За период с 2005 по 2015 г. в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета нами выполнено 112 видеоэндохирургических вмешательств по поводу осложненных форм ГПОД.

В нашем исследовании мы применяли две классификации ГПОД: по Б.В. Петровскому, Н.Н. Каншину (1967) и по Granderath и соавт. (2007) - в зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (ПППОД). К малым ГПОД относятся те, у которых ПППОД составляет менее 10 см2, большими считаются ГПОД с ПППОД 10-20 см2 и гигантскими - с ПППОД более 20 см2 [10]. У 94 пациентов были аксиальные грыжи, у 18 - параэзофагеальные (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в соответствии с классификациями ГПОД (по Б.В. Петровскому, Н.Н. Каншину (1967) и Granderath и соавт. (2007))

Возраст больных колебался от 17 до 72 лет (средний возраст составил 49,9±14,5 года). Частота заболевания у мужчин (47,2%) и у женщин (52,8%) была практически одинакова.

Изжога являлась самым частым симптомом и отмечена у 84% больных с аксиальными ГПОД и у 72,2% с параэзофагеальными ГПОД. Жалобы на боль предъявляли 59,6% больных с аксиальными ГПОД. Из 18 пациентов с параэзофагеальной ГПОД болевой синдром наблюдался у всех пациентов (табл. 2). Практически все пациенты отмечали длительный анамнез симптомов ГЭРБ.

Таблица 2. Клинические проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы

У 83 (74,1%) больных имелись различные сопутствующие заболевания, в частности у 14 (12,5%) пациентов отмечалось сочетание ГПОД с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 11 (9,8%) - с хроническим калькулезным холециститом.

В наших наблюдениях мы выявили такие осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как ГЭРБ, стеноз, эрозии, ущемление, пищевод Барретта (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Всем пациентам проводились рентгеноконтрастное, эндоскопическое исследование, эзофагоманометрия и рH-метрия - высокоинформативные методы диагностики ГПОД. Рентгеноконтрастное исследование проводили как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга. При эндоскопическом исследовании у всех больных выявлен рефлюкс-эзофагит: легкой степени тяжести - у 20 (17,9%), средней тяжести - у 67 (59,8%), тяжелой степени тяжести - у 25 (22,3%).Во время исследования мы также осматривали слизистую пищевода в режиме NBI (рис. 1,). При выявлении подозрительных участков проводилась прицельная биопсия, в дополнение к прицельной биопсии использовался также четырехквадрантный метод забора материала через каждые 2 см.

Рис. 1. Эзофагоскопия. Слизистая пищевода в режиме NBI при пищеводе Барретта, «языки пламени».

Результаты и их обсуждение

Лечение осложненных ГПОД должно иметь комплексный подход и сочетать консервативную терапию, хирургическое лечение (операция Ниссена или Ниссена-Розетти), контроль лечения (эндоскопическое исследование), при метаплазии слизистой пищевода (пищевод Барретта) включать последующие курсы аргон-плазменной коагуляции.

Поскольку на первый план в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативная терапия, главным образом, направлена на их устранение. Это достигается применением комплекса диетических мероприятий, а также медикаментозной терапии, которая должна быть направлена на снижение кислотности желудочного сока, нейтрализацию выработанной соляной кислоты и ускорение эвакуации пищи из желудка. У 112 пациентов не удалось добиться существенного положительного результата после проведения длительной медикаментозной терапии, им всем выполнена операция Ниссена или Ниссена-Розетти из лапароскопического доступа. После мобилизации пищевода, дна желудка и ножек диафрагмы выполнялась задняя крурорафия. Затем отдельными узловыми швами накладывалась фундопликационная манжетка размером около 3-4 см (рис. 2,). При больших и гигантских ГПОД выполнялась комбинированная пластика пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатого имплантата.

Рис. 2. Этапы операции Ниссена. а - выделение грыжевого мешка; б - выделение диафрагмальных ножек; в - задняя крурорафия; г - формирование фундопликационной манжетки.

Мы придерживались общепринятых показаний к хирургическому лечению ГПОД: неэффективность многократных курсов консервативного лечения; наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения); большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах; параэзофагеальная грыжа; метаплазия слизистой пищевода (пищевод Барретта).

Средняя продолжительность операции составила 107 мин. Интраоперационные кровотечения отмечены у 12 (10,7%) пациентов, в связи с этим у 6 пациентов выполнена конверсия, у 2 пациентов причиной конверсии стал выраженный спаечный процесс. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный койко-день у пациентов с ГПОД, оперированных из лапароскопического доступа, составил 5,2±0,6. В отдаленные сроки у 2 (1,8%) больных возникли рецидивы заболевания, связанные с феноменом «соскальзывания манжетки». Данным пациентам произведено повторное оперативное вмешательство из лапаротомного доступа.

У 16 пациентов с пищеводом Барретта в послеоперационном периоде через 1-2 мес проводились эндоскопическая аргон-плазменная коагуляция очагов метаплазии пищевода в режиме FORСED (мощность 30-32 Вт с расходом аргона 2,0-2,2 л/мин) и последующая медикаментозная терапия.

Из 112 больных в сроки от 1 года до 10 лет обследованы 89 (79,5%) больных. У 5 (5,6%) больных наблюдалась дисфагия, которая носила функциональный характер и купировалась приемом прокинетиков. 7 (6,25%) пациентов предъявляли жалобы на периодически возникающие боли в эпигастрии, купируемые приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. У 2 (2,2%) больных возник рецидив заболевания, что связано с феноменом «соскальзывания манжетки». Данным пациентам произведено повторное оперативное вмешательство из лапаротомного доступа. Отдаленные результаты оценены как хорошие у 76 (85,4%) пациентов, удовлетворительные - у 11 (12,4%), неудовлетворительные - у 2 (2,2%).

Заключение

Лечение осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы должно иметь комплексный подход, начинать его следует с консервативных мероприятий. При отсутствии эффекта от неоднократной длительной медикаментозной терапии, частых рецидивах, выраженной клинической картине рефлюкс-эзофагита следует применять оперативное лечение. Видеоэндохирургические вмешательства (операция Ниссена или Ниссена-Розетти) являются операциями выбора при лечении больных осложненными формами ГПОД. При наличии пищевода Барретта в послеоперационном периоде показано применение аргон-плазменной коагуляции, а также проведение медикаментозной терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail