Оценка эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у пациентов с трудной канюляцией большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Первое сообщение об эндоскопическом контрастировании протоковых структур сделано в 1968 г. доктором W. McCune [1], а первые сообщения о выполнении эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) появились в 1974 г. [2, 3]. В СССР первое контрастирование протоковых структур через дуоденоскоп выполнил Ю.В. Васильев [4], а первую в СССР эндоскопическую папиллотомию выполнила в 1976  г. доктор Н.Н. Малкерова в ЦКБ под руководством проф. Д.Ф. Благовидова [5, 6].

Благодаря совершенствованию аппаратуры и инструментария значительно расширились возможности эндоскопической билиарной хирургии, накопился большой опыт их выполнения. В настоящее время в специализированных центрах выполняются такие высокотехнологичные вмешательства, как бужирование и дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК) и рубцово-измененных протоковых структур, литоэкстракция билиарных конкрементов и вирсунголитов, литотрипсия билиарных конкрементов и вирсунголитов (механическая, электрогидравлическая, лазерная), стентирование, назобилиарное дренирование протоковых структур, биопсия и браш-биопсия, папиллэктомия и др.

В современной гастроэнтерологии эндоскопические чреспапиллярные вмешательства играют важную роль в диагностике и лечении многих заболеваний органов панкреатобилиарной зоны. При многих патологических состояниях данные вмешательства являются методами выбора [7].

Однако, по данным разных авторов, в 4—28% случаев возникают сложности с канюляцией БС ДПК и, как следствие, трудности, а иногда и невозможности выполнения чреспапиллярных вмешательств, что, несомненно, ограничивает клиническое применение эндоскопических методов лечения [8, 9].

Итак, что же такое «трудная канюляция». По нашему представлению, трудная канюляция это невозможность выполнения канюляции БС ДПК, а также других чреспапиллярных вмешательств с использованием традиционной техники. В настоящее время общих критериев трудной канюляции нет. В литературе описывается временной фактор выполнения попыток канюляции (не более 5 мин, не более 15 мин, 20 мин и др.) или количественный (3,5 попытки канюляций и др.).

По нашему мнению, основные причины трудной канюляции БС ДПК можно разделить на 2 большие группы: трудности доступа к БС ДПК и трудности непосредственно канюляции БС ДПК.

К трудностям доступа к БС ДПК (рис. 1) мы относим пострезекционные состояния желудка (по Бильрот-II, на отключенной по Ру петле); гастроптоз различной этиологии; рубцовые деформации привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК); сдавление стенки ДПК извне (острый панкреатит, хронический осложненный панкреатит, изменения в головке поджелудочной железы доброкачественного или злокачественного генеза).

К трудностям канюляции БС ДПК (рис. 2) мы относим следующие:

1) анатомически атипичное расположение БС ДПК;

2) дислокация БС ДПК в результате интрадивертикулярного расположения или наличия парапапиллярных дивертикулов;

3) морфологические изменения БС ДПК (доброкачественные — папиллит, вклиненный конкремент, аденома, фиброз или злокачественные);

4) морфологические изменения стенки ДПК (доброкачественные — гиперплазия или злокачественные);

5) особенности внутреннего строения внешне неизмененного БС ДПК (характер слияния протоковых систем, извитость терминального отдела общего желчного протока, «клапанное» строение слизистой оболочки ампулы, особенности мышечного аппарата).

В случае неудачной канюляции необходимо применять более активную тактику. В настоящее время известны следующие варианты нетипичных способов чреспапиллярных вмешательств (рис. 3):

— канюляция по струне-проводнику;

— канюляция папиллотомом;

— рименение нетипичных способов ЭПТ (предрассечение или супрапапиллярная холедоходуоденостомия);

— антеградная канюляция;

— методика «РАНДЕВУ»;

—  выполнение чреспапиллярного вмешательства энтероскопом.

Цель данной работы — анализ причин, вызывающих трудную канюляцию БС ДПК в условиях многопрофильного лечебного учреждения, а также определение эффективности чреспапиллярных вмешательств в этой группе больных.

Проведен проспективный анализ выполненных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в условиях нашей клиники с января 2008 г. по декабрь 2012 г. Случаи сложной канюляции отмечены у 607 (40,1%) больных: 249 (41%) мужчин и 358 (59%) женщин.

Интересным, на наш взгляд, показателем является этапность выполнения чреспапиллярных вмешательств (или количество вмешательств у одного пациента). Данный показатель косвенно отражает сложность проводимых манипуляций, а также квалификацию оперирующего эндоскописта. В исследуемой группе распределение распространенности среди пациентов различной этапности эндоскопических вмешательств составила в 1 этап — 427 пациентов (70,35%), в 2 этапа — 121 (19,93%), в 3 этапа  — 44 (7,25%), в 4 этапа — 13 (2,14%), в 5 этапов  — 2 (0,33%).

Анализировали ежегодную относительную долю пациентов в группе с различным количеством чреспапиллярных вмешательств (рис. 4). Всего в исследуемой группе больных (n=607) за все годы наблюдения было проведено 863 вмешательства.

Одновременно анализировали ежегодную относительную долю вмешательств с различным количеством этапов для одного пациента (рис. 5).

Корреляционный анализ связи между ежегодной относительной долей пациентов в группе с различным количеством чреспапиллярных вмешательств и ежегодной относительной долей вмешательств с различным количеством этапов показал сильную степень связи (коэффициент корреляции r=0,94) при высоком уровне достоверности (р<0,001). Поэтому в дальнейшем анализировали ежегодные относительные доли с различным числом чреспапиллярных вмешательств, потребовавшихся при лечении одного пациента.

С помощью двухфакторного дисперсионного анализа без повторений было выявлено достоверное различие (р<0,0001) значений долей вмешательств с различным количеством этапов между собой.

Из рис. 6 следует, что относительная доля вмешательств в один этап только в 2010 г. (58,6%) была больше среднего значения (49,5%) доли за все года наблюдения. В остальные годы она была близка к среднему значению, и в 2012 г. равнялась 51%. Относительная доля двухэтапных вмешательств с каждым годом возрастала и в 2012 г. (35%) была больше среднего значения (28%) за все годы наблюдения.

Поведение относительной доли трех- и четырехэтапных вмешательств имело тенденцию к снижению. Так, для трехэтапных вмешательств в 2012  г. доля равна 12%, что меньше среднего значения 15,3%, а для четырехэтапных вмешательств в 2012  г. доля составляла 6%, что также меньше среднего значения 9,6%

Пятиэтапные вмешательства наблюдались только в 2008 г. В последующие годы таких вмешательств не выявлено.

Следовательно, доля одноэтапных вмешательств имеет тенденцию к постоянному значению, близкому 50%. Доля двухэтапных вмешательств имеет тенденцию к увеличению за счет уменьшения доли трех- и четырехэтапных и отсутствия пятиэтапных вмешательств. При неизменном составе оперирующих эндоскопистов эти тенденции указывают на повышение эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в этой группе больных.

В дальнейшем анализировали количество и вид выполненных чреспапиллярных манипуляций в исследуемой группе пациентов. Общее количество манипуляций составило 1855 (табл. 1).

Изменение доли групп манипуляций в зависимости от года приведено на рис. 6, 7.

С помощью двухфакторного дисперсионного анализа без повторений было выявлено достоверное различие (р<0,0001) значений долей манипуляций между собой. Не выявлено достоверного (р>0,05) различия значений относительных долей в зависимости от года. Следовательно, каждый год значения долей манипуляций были различными, но распределение из года в год было сопоставимым.

Анализировали основные виды причин, которые в той или иной мере, прямо или косвенно были причиной трудной канюляции (табл. 2). Основными причинами, затрудняющими канюляцию, являются дивертикулы (21,96%), аденомы БС ДПК (18,81%), реактивные папиллиты (15,88%) и хронический осложненный панкреатит (10,7%). Доли указанных видов причин трудной канюляции достоверно отличались от долей остальных видов причин (р<0,00001).

Анализировали долю манипуляций для различных видов ЭПТ в наблюдаемый период времени с 2008 по 2012 г. (рис. 8).

С помощью двухфакторного дисперсионного анализа установлено различие значений долей для различных видов ЭПТ с высокой степенью достоверности (р<0,0001), но не наблюдалось достоверного различия в долях для видов ЭПТ по годам (р=0,999>0,05). Хотя для каждого года доли видов ЭПТ отличались, однако значения долей изменялись вблизи средних значений за все наблюдаемые года. Наибольшую долю, равную в среднем 39,92%, составляли манипуляции нетипичной ЭПТ. Доля типичной ЭПТ за это время была равна 31,45%. Для комбинированной ЭПТ среднее значение доли было равно 28,21%. Менее одного процента (0,71%) составила средняя доля ЭПТ по струнам (см. рис. 8).

Эффективность наших вмешательств представлена в табл. 3.

Различие долей эффективных и неэффективных вмешательств статистически значимо (р<0,0001). Доля эффективных чреспапиллярных вмешательств превышает долю неэффективных вмешательств почти в 7,8 раза (см. табл. 3).

У пациентов с неэффективным вмешательством определили различные причины, приведшие к неудачному результату (табл. 4).

Наибольшую долю (39,1%) среди пациентов с неудачным вмешательством составляют пациенты, для которых наблюдалась дистальной резекции желудка по схеме Бильрот-II». Доля таких пациентов статистически значимо (р<0,05) отличается от всех других долей с различными видами причин. Для остальных причин статистически значимого отличия от других причин не выявлено (р>0,05).

В данной группе было проанализировано количество постманипуляционных осложнений. За все годы наблюдения было выявлено 33 (5,46%) пациента, у которых имелись осложнения наших вмешательств. Распределение по видам осложнений приведено в табл. 5. Максимальную долю (78,8%) среди пациентов с осложнениями составили больные с острым постманипуляционным панкреатитом. Эта доля статистически значимо (р<0,001) отличалась от долей с другими видами осложнений.

Различные причины в той или иной степени могут затруднять канюляцию у 40% больных. Наиболее частой причиной трудной канюляции БС ДПК являются дивертикулы, аденомы и папиллиты.

Наиболее частыми причинами, которые делают невозможными выполнение чреспапиллярных вмешательств, являются пострезекционные состояния желудка, а также дивертикулы парапапиллярной области.

Нетипичные способы папиллотомии позволяют добиться канюляции протоковых структур в технически сложных случаях. Частота выполнения нетипичной папиллотомии в данной группе больных составляет 39,92%. К этому числу присоединяется частота комбинированных папиллотомий (28,21%), так как выполнение их начинается с нетипичной папиллотомии. Таким образом, общее число больных, которым папиллотомию начинали нетипичным папиллотомом, составило 68,13%.

Вмешательства у данной группы больных, естественно, являются более сложными в техническом исполнении, поэтому число многоэтапных вмешательств больше, чем в общей группе (в 2 этапа — 19,93 и 16% соответственно, в 3 этапа и более — 9,72 и 7,9% соответственно).

Эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в этой группе больных ниже, чем в общей, и составила 88,6% по сравнению с общей группой — 96,5%.

Количество осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств у пациентов с трудной канюляцией оказалось больше, чем в общей, и составило 5,46% по сравнению с 4,31% в общей группе.