Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Габриэль С.А.

МБУЗ "Городская клиническая больница №2" Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение (МБУЗ ГБ №2 "КМЛДО")

Дынько В.Ю.

МБУЗ "Городская клиническая больница №2" Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение (МБУЗ ГБ №2 "КМЛДО")

Гольфанд В.В.

МБУЗ "Городская клиническая больница №2" Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение (МБУЗ ГБ №2 "КМЛДО")

Зобенко В.Я.

ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского Края, Краснодар, Россия

Оценка эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у пациентов с трудной канюляцией большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В., Зобенко В.Я.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4): 11‑21

Просмотров: 510

Загрузок: 7

Как цитировать:

Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В., Зобенко В.Я. Оценка эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у пациентов с трудной канюляцией большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4):11‑21.
Gabriél' SA, Dyn'ko VIu, Gol'fand VV, Zobenko VYa. Evaluation of efficacy of endoscopic transpapillary interventions in patients with difficult cannulation of the ampulla of Vater. Endoscopic Surgery. 2015;21(4):11‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521411-21

?>

Первое сообщение об эндоскопическом контрастировании протоковых структур сделано в 1968 г. доктором W. McCune [1], а первые сообщения о выполнении эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) появились в 1974 г. [2, 3]. В СССР первое контрастирование протоковых структур через дуоденоскоп выполнил Ю.В. Васильев [4], а первую в СССР эндоскопическую папиллотомию выполнила в 1976  г. доктор Н.Н. Малкерова в ЦКБ под руководством проф. Д.Ф. Благовидова [5, 6].

Благодаря совершенствованию аппаратуры и инструментария значительно расширились возможности эндоскопической билиарной хирургии, накопился большой опыт их выполнения. В настоящее время в специализированных центрах выполняются такие высокотехнологичные вмешательства, как бужирование и дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК) и рубцово-измененных протоковых структур, литоэкстракция билиарных конкрементов и вирсунголитов, литотрипсия билиарных конкрементов и вирсунголитов (механическая, электрогидравлическая, лазерная), стентирование, назобилиарное дренирование протоковых структур, биопсия и браш-биопсия, папиллэктомия и др.

В современной гастроэнтерологии эндоскопические чреспапиллярные вмешательства играют важную роль в диагностике и лечении многих заболеваний органов панкреатобилиарной зоны. При многих патологических состояниях данные вмешательства являются методами выбора [7].

Однако, по данным разных авторов, в 4—28% случаев возникают сложности с канюляцией БС ДПК и, как следствие, трудности, а иногда и невозможности выполнения чреспапиллярных вмешательств, что, несомненно, ограничивает клиническое применение эндоскопических методов лечения [8, 9].

Итак, что же такое «трудная канюляция». По нашему представлению, трудная канюляция это невозможность выполнения канюляции БС ДПК, а также других чреспапиллярных вмешательств с использованием традиционной техники. В настоящее время общих критериев трудной канюляции нет. В литературе описывается временной фактор выполнения попыток канюляции (не более 5 мин, не более 15 мин, 20 мин и др.) или количественный (3,5 попытки канюляций и др.).

По нашему мнению, основные причины трудной канюляции БС ДПК можно разделить на 2 большие группы: трудности доступа к БС ДПК и трудности непосредственно канюляции БС ДПК.

К трудностям доступа к БС ДПК (рис. 1) мы относим пострезекционные состояния желудка (по Бильрот-II, на отключенной по Ру петле); гастроптоз различной этиологии; рубцовые деформации привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК); сдавление стенки ДПК извне (острый панкреатит, хронический осложненный панкреатит, изменения в головке поджелудочной железы доброкачественного или злокачественного генеза).

Рис. 1. Трудности доступа к БС ДПК. а — состояние после резекции желудка по Бильрот-II; б — рубцовая деформация луковицы ДПК; в — гастроптоз; г — злокачественная опухоль ДПК. БС — большой сосочек; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

К трудностям канюляции БС ДПК (рис. 2) мы относим следующие:

Рис. 2. Трудности канюляции БС ДПК. а — атипичное расположение БС ДПК + аденома БС ДПК; б — интрадивертикулярное расположение БС ДПК; в — злокачественная опухоль БС ДПК; г — гиперплазия слизистой оболочки ДПК. Здесь и на рис. 4: БС — большой сосочек; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

1) анатомически атипичное расположение БС ДПК;

2) дислокация БС ДПК в результате интрадивертикулярного расположения или наличия парапапиллярных дивертикулов;

3) морфологические изменения БС ДПК (доброкачественные — папиллит, вклиненный конкремент, аденома, фиброз или злокачественные);

4) морфологические изменения стенки ДПК (доброкачественные — гиперплазия или злокачественные);

5) особенности внутреннего строения внешне неизмененного БС ДПК (характер слияния протоковых систем, извитость терминального отдела общего желчного протока, «клапанное» строение слизистой оболочки ампулы, особенности мышечного аппарата).

В случае неудачной канюляции необходимо применять более активную тактику. В настоящее время известны следующие варианты нетипичных способов чреспапиллярных вмешательств (рис. 3):

Рис. 3. Варианты нетипичных способов чреспапиллярных вмешательств. 1 — канюляция по струне-проводнику; 2 — канюляция папиллотомом; 3 — супрапапиллярная эндоскопическая папиллотомия; 4 — методика «Рандеву».

— канюляция по струне-проводнику;

— канюляция папиллотомом;

— рименение нетипичных способов ЭПТ (предрассечение или супрапапиллярная холедоходуоденостомия);

— антеградная канюляция;

— методика «РАНДЕВУ»;

—  выполнение чреспапиллярного вмешательства энтероскопом.

Цель данной работы — анализ причин, вызывающих трудную канюляцию БС ДПК в условиях многопрофильного лечебного учреждения, а также определение эффективности чреспапиллярных вмешательств в этой группе больных.

Материал и методы

Проведен проспективный анализ выполненных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в условиях нашей клиники с января 2008 г. по декабрь 2012 г. Случаи сложной канюляции отмечены у 607 (40,1%) больных: 249 (41%) мужчин и 358 (59%) женщин.

Интересным, на наш взгляд, показателем является этапность выполнения чреспапиллярных вмешательств (или количество вмешательств у одного пациента). Данный показатель косвенно отражает сложность проводимых манипуляций, а также квалификацию оперирующего эндоскописта. В исследуемой группе распределение распространенности среди пациентов различной этапности эндоскопических вмешательств составила в 1 этап — 427 пациентов (70,35%), в 2 этапа — 121 (19,93%), в 3 этапа  — 44 (7,25%), в 4 этапа — 13 (2,14%), в 5 этапов  — 2 (0,33%).

Анализировали ежегодную относительную долю пациентов в группе с различным количеством чреспапиллярных вмешательств (рис. 4). Всего в исследуемой группе больных (n=607) за все годы наблюдения было проведено 863 вмешательства.

Рис. 4. Динамический ряд доли пациентов, у которых потребовалось различное количество чреспапиллярных вмешательств.

Одновременно анализировали ежегодную относительную долю вмешательств с различным количеством этапов для одного пациента (рис. 5).

Рис. 5. Динамический ряд доли с различным количеством чреспапиллярных вмешательств, потребовавшихся при лечении одного пациента.

Корреляционный анализ связи между ежегодной относительной долей пациентов в группе с различным количеством чреспапиллярных вмешательств и ежегодной относительной долей вмешательств с различным количеством этапов показал сильную степень связи (коэффициент корреляции r=0,94) при высоком уровне достоверности (р<0,001). Поэтому в дальнейшем анализировали ежегодные относительные доли с различным числом чреспапиллярных вмешательств, потребовавшихся при лечении одного пациента.

С помощью двухфакторного дисперсионного анализа без повторений было выявлено достоверное различие (р<0,0001) значений долей вмешательств с различным количеством этапов между собой.

Из рис. 6 следует, что относительная доля вмешательств в один этап только в 2010 г. (58,6%) была больше среднего значения (49,5%) доли за все года наблюдения. В остальные годы она была близка к среднему значению, и в 2012 г. равнялась 51%. Относительная доля двухэтапных вмешательств с каждым годом возрастала и в 2012 г. (35%) была больше среднего значения (28%) за все годы наблюдения.

Рис. 6. Виды выполненных чреспапиллярных вмешательств. а — ретроградная холангиопанкреатография: ревизия общего желчного протока корзиной Дормиа; б — эндоскопическая механическая литоэкстракция конкремента общего желчного протока; в — эндоскопическое стентирование БС ДПК; г — эндоскопическая электрогидравлическая литотрипсия.

Поведение относительной доли трех- и четырехэтапных вмешательств имело тенденцию к снижению. Так, для трехэтапных вмешательств в 2012  г. доля равна 12%, что меньше среднего значения 15,3%, а для четырехэтапных вмешательств в 2012  г. доля составляла 6%, что также меньше среднего значения 9,6%

Пятиэтапные вмешательства наблюдались только в 2008 г. В последующие годы таких вмешательств не выявлено.

Следовательно, доля одноэтапных вмешательств имеет тенденцию к постоянному значению, близкому 50%. Доля двухэтапных вмешательств имеет тенденцию к увеличению за счет уменьшения доли трех- и четырехэтапных и отсутствия пятиэтапных вмешательств. При неизменном составе оперирующих эндоскопистов эти тенденции указывают на повышение эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в этой группе больных.

В дальнейшем анализировали количество и вид выполненных чреспапиллярных манипуляций в исследуемой группе пациентов. Общее количество манипуляций составило 1855 (табл. 1).

Таблица 1. Число различных видов выполненных чреспапиллярных манипуляций (n=13)

Изменение доли групп манипуляций в зависимости от года приведено на рис. 6, 7.

Рис. 7. Динамический ряд доли различных манипуляций. 1— РХПГ; 2 — ЭПТ; 3 —ЭМЛЭ; 4 — стент; 5 — ЭМЛТ; 6 — НБД; 7 — биопсия; 8 —БРАШ-биопсия; 9 — бужирование; 10 — ЭГЛТ; 11 — электроэксцизия БДС; 12 —балонная дилятация холедоха;13 — эндоскопическая антеградная холецистолитоэкстракция.

С помощью двухфакторного дисперсионного анализа без повторений было выявлено достоверное различие (р<0,0001) значений долей манипуляций между собой. Не выявлено достоверного (р>0,05) различия значений относительных долей в зависимости от года. Следовательно, каждый год значения долей манипуляций были различными, но распределение из года в год было сопоставимым.

Анализировали основные виды причин, которые в той или иной мере, прямо или косвенно были причиной трудной канюляции (табл. 2). Основными причинами, затрудняющими канюляцию, являются дивертикулы (21,96%), аденомы БС ДПК (18,81%), реактивные папиллиты (15,88%) и хронический осложненный панкреатит (10,7%). Доли указанных видов причин трудной канюляции достоверно отличались от долей остальных видов причин (р<0,00001).

Таблица 2. Структура видов причин, которые привели к трудной канюляции Примечание. ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Анализировали долю манипуляций для различных видов ЭПТ в наблюдаемый период времени с 2008 по 2012 г. (рис. 8).

Рис. 8. Доля манипуляций с различными видами ЭПТ и среднее значение доли (%) за период с 2008 по 2012 г.

С помощью двухфакторного дисперсионного анализа установлено различие значений долей для различных видов ЭПТ с высокой степенью достоверности (р<0,0001), но не наблюдалось достоверного различия в долях для видов ЭПТ по годам (р=0,999>0,05). Хотя для каждого года доли видов ЭПТ отличались, однако значения долей изменялись вблизи средних значений за все наблюдаемые года. Наибольшую долю, равную в среднем 39,92%, составляли манипуляции нетипичной ЭПТ. Доля типичной ЭПТ за это время была равна 31,45%. Для комбинированной ЭПТ среднее значение доли было равно 28,21%. Менее одного процента (0,71%) составила средняя доля ЭПТ по струнам (см. рис. 8).

Эффективность наших вмешательств представлена в табл. 3.

Таблица 3. Эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в анализируемой группе пациентов

Различие долей эффективных и неэффективных вмешательств статистически значимо (р<0,0001). Доля эффективных чреспапиллярных вмешательств превышает долю неэффективных вмешательств почти в 7,8 раза (см. табл. 3).

У пациентов с неэффективным вмешательством определили различные причины, приведшие к неудачному результату (табл. 4).

Таблица 4. Различные виды причин при неудачных вмешательствах и их доля среди больных с неэффективным результатом

Наибольшую долю (39,1%) среди пациентов с неудачным вмешательством составляют пациенты, для которых наблюдалась дистальной резекции желудка по схеме Бильрот-II». Доля таких пациентов статистически значимо (р<0,05) отличается от всех других долей с различными видами причин. Для остальных причин статистически значимого отличия от других причин не выявлено (р>0,05).

В данной группе было проанализировано количество постманипуляционных осложнений. За все годы наблюдения было выявлено 33 (5,46%) пациента, у которых имелись осложнения наших вмешательств. Распределение по видам осложнений приведено в табл. 5. Максимальную долю (78,8%) среди пациентов с осложнениями составили больные с острым постманипуляционным панкреатитом. Эта доля статистически значимо (р<0,001) отличалась от долей с другими видами осложнений.

Таблица 5. Виды осложнений чреспапиллярных вмешательств и их доля среди пациентов с осложненным результатом

Выводы

Различные причины в той или иной степени могут затруднять канюляцию у 40% больных. Наиболее частой причиной трудной канюляции БС ДПК являются дивертикулы, аденомы и папиллиты.

Наиболее частыми причинами, которые делают невозможными выполнение чреспапиллярных вмешательств, являются пострезекционные состояния желудка, а также дивертикулы парапапиллярной области.

Нетипичные способы папиллотомии позволяют добиться канюляции протоковых структур в технически сложных случаях. Частота выполнения нетипичной папиллотомии в данной группе больных составляет 39,92%. К этому числу присоединяется частота комбинированных папиллотомий (28,21%), так как выполнение их начинается с нетипичной папиллотомии. Таким образом, общее число больных, которым папиллотомию начинали нетипичным папиллотомом, составило 68,13%.

Вмешательства у данной группы больных, естественно, являются более сложными в техническом исполнении, поэтому число многоэтапных вмешательств больше, чем в общей группе (в 2 этапа — 19,93 и 16% соответственно, в 3 этапа и более — 9,72 и 7,9% соответственно).

Эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в этой группе больных ниже, чем в общей, и составила 88,6% по сравнению с общей группой — 96,5%.

Количество осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств у пациентов с трудной канюляцией оказалось больше, чем в общей, и составило 5,46% по сравнению с 4,31% в общей группе.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail