Коррекция сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний с применением эндовидеохирургических технологий

Авторы:
  • А. Т. Байгазаков
    Эндовидеохирургический центр ЮРФА-Clinic, Бишкек, Кыргызстан
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4): 7-10
Просмотрено: 212 Скачано: 59

Одним из наиболее актуальных направлений в современной хирургии является эндовидеохирургия. Накопленный мировой опыт использования лапароскопического доступа для осуществления оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза продемонстрировал высокую эффективность и техническую возможность проведения операции различной сложности, определив тем самым место эндовидеохирургии как основной методики лечения широкого спектра хирургических и гинекологических заболеваний. Эндовидеохирургия свела до минимума число послеоперационных осложнений и летальность. Малоинвазивные оперативные вмешательства стали переносимыми для пациентов пожилого и старческого возраста с фоновыми заболеваниями [1—5].

В последние годы наметилась тенденция к возрастанию числа больных, имеющих сочетанные хирургические и гинекологические заболевания. По данным разных авторов, частота их возникновения колеблется от 2,8 до 63% [2, 4, 7]. Исследования последних лет позволяют находить все новые закономерности в сочетании заболеваний различных органов и систем, как патогенетически взаимосвязанных, так и имеющих случайный характер. Всемирной организацией здравоохранения в 1985 г. опубликованы статистические данные, согласно которым у 25—30% больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения [1]. Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5—6% таких пациентов производятся симультанные оперативные вмешательства [1—3, 7]. Низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется различными авторами целым рядом причин: неполное обследование больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости и малого таза, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов и гинекологов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности врача при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства [3, 4, 6]. Между тем, наличие сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза и их неустранение могут обусловить неудовлетворительные результаты лечения. Все это может быть обусловлено разными тактическими взглядами хирургов и гинекологов, отсутствием общепринятой, научно обоснованной концепции симультанного лечения больных с сочетанными хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Все вышесказанное позволяет говорить об актуальности изучения результатов малоинвазивных симультанных операций с использованием эндовидеохирургических технологий.

Цель работы — анализ эффективности симультанного оперативного лечения сочетанных хирургических и гинекологических патологий с применением эндовидеохирургических технологий.

Материал и методы

В настоящей работе проанализированы результаты оперативного лечения 340 пациентов с сочетанными заболеваниями, требующими хирургической коррекции. Преобладали лица женского пола — 324 (95,3%) человека, мужчин было 16 (4,8%). Возрастная характеристика выглядит следующим образом: пациентов до 20 лет было 5 (1,5%), 20—40 лет — 242 (71,2%), 40—60 лет — 74 (21,7%), старше 60 лет — 19 (5,6%). Из всего числа больных 175 (51,4%) в анамнезе ранее были оперированы по поводу различных заболеваний органов пищеварительной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и опорно-двигательной систем. Из них 1 операцию перенесли 95 больных, 2 операции — 41, 3 операции — 29, 4 операции — 9 и 5 операций — 1 пациент.

Поскольку одной из основных причин низкой выявляемости сочетанных заболеваний является неполное обследование больных в предоперационном периоде, считаем необходимым расширить стандартное предоперационное обследование, которое включает в себя: 1) общеклиническое физикальное обследование; 2) общий анализ крови и мочи, глюкозу крови, печеночные и почечные тесты, коагулограмму, ИФА на выявление ВИЧ и сифилиса, маркеры вирусных гепатитов, онкомаркеры, ПЦР-диагностику урогенитальных инфекций, определение ХГЧ крови; 3) ЭКГ, ЭхоКГ; 4) рентгенологические методы (рентгенография органов грудной клетки, гистеросальпингография); 5) полипозиционное УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; 6) МРТ, РКТ; 7) консультации смежных профильных специалистов.

По количеству сочетания нозологий, требующих хирургической коррекции, больные распределены следующим образом: 2 патологии — 215 (63,2%) больных, 3 патологии — 103 (30,3%), 4 патологии — 18 (5,3%), 5 патологий — 3 (0,9%) и 6 патологий — 1 (0,3%) больной. Были выявлены следующие хирургические заболевания: желчнокаменная болезнь — 48, эхинококковая киста — 3, непаразитарная киста печени — 1, киста поджелудочной железы — 1, пупочная грыжа  — 3, паховая грыжа — 4, послеоперационная вентральная грыжа — 1, острый аппендицит — 9, спаечная болезнь — 189, узловой зоб — 2, гнойный мастит  — 1, хронический геморрой — 3, полипы анального канала — 2, папиллома паховой области  — 1, доброкачественная гиперплазия простаты  — 1, киста почек  — 2, варикоцеле — 3, внематочная беременность  — 110, кисты яичников — 139, миома матки  — 55, сактосальпинкс (гидро- и пиосальпинкс)  — 89, гидатидные кисты маточных труб  — 59, аденомиоз матки — 4, полип эндометрия  — 18, фиброма яичников — 3, гематома малого таза — 1, опущение передней стенки влагалища — 1.

У 42 (12,3%) пациентов были установлены сопутствующие терапевтические заболевания, среди которых преобладали коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, анемия, гепатит, тиреоидит, варикозное расширение вен нижних конечностей, врожденный порок сердца.

При выполнении эндовидеохирургических операций использовали эндохирургический комплекс производства фирмы «ЭФА-медика» (Санкт-Петербург, Россия) с необходимым инструментальным набором.

Результаты и обсуждение

Желание пациентов являлось основополагающим для рассмотрения вопроса о возможности симультанного вмешательства. Во всех случаях при выявлении сочетанной патологии, требующей оперативной коррекции, нами проводилась беседа с пациентами, которые информировались о преимуществах симультанного хирургического лечения, о прогрессировании сочетанной патологии и возможном развитии ее осложнений. Также учитывались и экономические аспекты одновременной коррекции сочетанных патологий.

В результате расширенного комплексного предоперационного обследования у 207 (60,9%) больных заранее были диагностированы основное и сопутствующее хирургическое заболевание и, соответственно, объем лапароскопической операции был запланированным. В остальных 133 (39,1%) наблюдениях сочетанные патологии были выявлены интраоперационно в результате панорамной лапароскопической ревизии брюшной полости и малого таза. На операционном этапе проводили ревизию и уточняли имеющиеся патологии, определяли очередность вмешательств по принципу от «чистого к инфицированному».

Лапароскопическая холецистэктомия комбинировалась резекцией щитовидной железы с узлом, клиновидной резекцией правого яичника + кистэктомией левого яичника, кистэктомией из правого яичника + каутеризацией кисты левого яичника + адгезиолизисом, сальпинготомией правой маточной трубы + сальпингоовариолизисом + каутеризацией кист обеих яичников + хромосальпингоскопией, герниопластикой с предбрюшинной имплантацией полипропиленовой сетки по поводу паховой грыжи. В наблюдениях с пупочными грыжами и ЖКБ на первом этапе выполняли грыжесечение. После ЛХЭ симультанная операция завершалась пластикой грыжевых ворот по Сапежко или Мейо. В остальных случаях ЛХЭ сочеталась с адгезиолизисом, удалением гидатидных кист придатков матки + сальпингоовариолизисом, двусторонней каутеризацией кист яичников, адгезиолизис + двусторонняя каутеризация кист обеих яичников. Одна больная, которая перенесла ЛХЭ + адгезиолизис, в 2010 г. перенесла брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием одноствольной колостомы по поводу рака прямой кишки. Здесь следует отметить роль лапароскопии в визуальной верификации локорегиональных и отдаленных метастазов.

Экстренная лапароскопическая аппендэктомия комбинировалась с кистэктомией из яичника, каутеризацией кисты яичника, лигированием левой яичковой вены (рецидив варикоцеле), адгезиолизисом, консервативной миомэктомией. Определение очередности этапов симультанной операции основывалось в первую очередь на принципе асептичности, т. е. изначально операция выполнялась на менее инфицированном органе.

При нарушении проходимости маточных труб, сакто- и гидросальпинксе, выполняли сальпинготомии (сальпингонеостомии). Это оперативное вмешательство сопровождалось выполнением хромосальпингоскопии с целью верификации восстановления проходимости маточных труб. При этом в 81% случае интраоперационно констатировано восстановление проходимости одной или обеих маточных труб.

Из всех операций наиболее часто произведен симультанный адгезиолизис (сальпингоовариолизис).

У больных с трубной беременностью (нарушенная и ненарушенная) тубэктомия выполнена лишь у 5. В остальных случаях произведена органосохраняющая операция — сальпинготомия с удалением плодного яйца. Эти операции комбинировались кистэктомией, каутеризацией кисты яичника, адгезиолизисом и удалением гидатидных кист маточных труб, консервативной миомэктомией.

При субсерозном расположении миоматозных узлов выполнена лапароскопическая консервативная миомэктомия. При субмукозной миоме матки осуществляли гистерорезектоскопию. В 1 случае с интерстициальной миомой матки больших размеров произведена конверсия с лапаротомией по Пфаненштилю и консервативная миомэктомия. В данном случае изначально лапароскопическим путем были выполнены двусторонняя сальпингонеостомия, адгезиолизис и хромосальпингоскопия. Перечисленные этапы операции всегда выполняем лапароскопически, т.к. они требуют использования минитравматичного инструментария с высокопрецизионными манипуляционными возможностями и в условиях многократного оптического увеличения, чего лишены открытые вмешательства. Соответственно, такие случаи нами не рассматриваются как неудачи операции, а запланированные этапы операции.

Дезартеризация геморроидальных узлов с лифтинговой мукопексией под контролем допплерографии при хроническом геморрое всегда выполнялась как симультанный этап оперативного лечения.

В наших наблюдениях перевод в конверсию был осуществлен у 6 больных из 340 (1,7%). Показаниями для конверсии послужили большие размеры интрамурально расположенной миомы матки (4 больных), выраженный спаечный процесс и нагноение кисты яичника с формированием абсцесса малого таза (1 больной), эхинококковая киста размером 8—10 см в 7—8 сегментах печени (1 больной).

Длительность пребывания пациентов в клинике после симультанных лапароскопических операций составила 1—4 дня. После открытых вмешательств (конверсии) длительность пребывания пациентов на койке составляла 4—6 дней.

В послеоперационном периоде клинически значимых осложнений, в частности гнойно-воспалительных (нагноение ран, внутрибрюшные абсцессы и др.), не выявлено. Больные активировались к концу дня операции и начинали раннее энтеральное питание. В первые сутки после операции наблюдали восстановление желудочно-кишечной моторики, боли в области троакарных ран были минимальными и редко требовали применения ненаркотических анальгетиков. Стандартная профилактика тромбоэмболических осложнений включала в себя назначение подкожных инъекций фраксипарина 0,3 мл.

Лапароскопическая методика оперативного лечения сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний решала проблему доступа к разным органам, благодаря чему открываются большие возможности в проведении симультанных операций. Не отмечено отягощающего влияния на течение послеоперационного периода выполненных симультанных операций.

Выводы

Низкая выявляемость сочетанных заболеваний связана с недостаточным, односторонним обследованием больных в предоперационном периоде. Необходимо расширить объем стандартного предоперационного обследования независимо от заболевания, по поводу которого планируется оперативное лечение.

В лечении больных с сочетанными хирургическими и гинекологическими заболеваниями методом выбора являются симультанные эндовидеохирургические операции, которые позволяют избавить больных от риска повторной хирургической агрессии, повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни больных.

Список литературы:

  1. Альтмарк Е.М. Симультанные лапароскопические операции (обзор литературы). Вестник хирургии. 2007;166:4:117-125.
  2. Байрамов Н.Ю. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении сочетанной гинекологической и хирургической патологии. Эндоскопическая хирургия. 2009;5:17-20.
  3. Баулина Н.В. Симультанные операции в хирургии и гинекологии. Вестник хирургии. 2004;163:2:87-91.
  4. Пучков К.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: монография. М.: Медпрактика; 2005.
  5. Федоров А.В., Кригер А.Г., Колыгин А.В. и др. Одномоментные операции. Терминология (обзор литературы и собственное предложение). Хирургия. 2011;7:72-76.
  6. Hart S, Ross S, Rosemurgy А. Laparoendoscopic single-site combined cholecystectomy and hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:6:798-801.
  7. Surico D. Laparoendoscopic single-site surgery for treatment of concomitant ovarian cystectomy and cholecystectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:5:656-659.