Нарушение проходимости верхних отделов пищеварительного тракта является частым осложнением онкологического заболевания на последних стадиях. Причиной обструкции может быть как первичная опухоль, так и рецидив злокачественного процесса в зоне анастомоза, а также сдавливание/прорастание пищевода, желудка или тонкой кишки извне опухолью другой локализации.

В течение длительного времени основным способом восстановления энтерального питания для таких пациентов являлись паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия (еюностомия) или формирование обходных анастомозов. Однако результаты подобных операций остаются неудовлетворительными ввиду большого количества осложнений (до 19,9% при гастростомии и до 40% при гастроэнтеростомии) и высокой летальности (до 2,5 и 25—33% соответственно); кроме того, наличие стомы снижает качество жизни пациентов [1—3].

Ситуация изменилась с появлением саморасширяющихся металлических стентов, первая установка которых в пищевод с использованием эндоскопической техники была описана в 1983 г. E. Frimberger. С 90-х годов прошлого столетия по мере совершенствования конструкции стентов и методики их установки эндопротезирование постепенно нашло клиническое применение при злокачественных стенозах не только пищевода, но и выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, пищеводных и желудочных анастомозов [4—8].

Появление нового метода лечения обусловливает необходимость проведения исследований, направленных на сравнение результатов его применения с традиционно используемыми методиками для оценки эффективности, уровня осложнений и летальности, что позволяет судить о целесообразности использования метода и его месте в лечении пациентов. Результаты ряда исследований демонстрируют высокую эффективность стентирования при злокачественном стенозе пищевода и пилородуоденальной зоны [9, 10].

Цель настоящего исследования — сравнительная статистическая оценка ближайших и отдаленных результатов паллиативных хирургических операций и эндоскопического протезирования металлическими саморасширяющимися стентами у пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта по результатам работы двух клинических центров Москвы — хирургических клиник РУДН и РНИМУ им. Н.И. Пирогова (ГКБ № 31).

В основу ретроспективного нерандомизированного исследования положен анализ клинического наблюдения 245 пациентов, которым в период с 1999 по 2014 г. были выполнены паллиативные вмешательства по поводу злокачественной обструкции верхних отделов пищеварительного тракта.

В 1-ю группу вошли пациенты (n=101), которым в период 1999—2005 гг. произведены хирургические операции; 2-я группа представлена 144 пациентами после эндоскопического стентирования в период 2003—2014 гг.

Обе группы явились сопоставимыми по полу, возрасту и длительности симптомов обструкции. У всех пациентов выполнение радикальной операции было невозможным ввиду распространенности опухолевого процесса либо тяжести состояния, обусловленного основной и сопутствующей патологией. Средний возраст в 1-й и 2-й группах составил 67,5±11,1 и 68,7±11,6 года, соотношение мужчин и женщин 67/34 и 87/57 соответственно.

Локализация уровня обструкции представлена на рис. 1. Чаще всего стеноз локализовался в области пищевода и кардии (48,5% в 1-й группе и 63,9% во 2-й группе). Наиболее частой причиной обструкции явились опухоли желудка (61,4% в 1-й группе и 48,6% во 2-й группе) и пищевода (30,7 и 38,9% соответственно).

В 1-й группе выполнены следующие вмешательства: гастростомия (50), гастроэнтеростомия (46) и еюностомия (5). Во 2-й группе для восстановления энтерального питания пациентам было установлено 158 саморасширяющихся стентов (Wilson-Cook, M. Tech).

Статистический анализ полученных данных выполнен с применением пакета прикладных программ Statistica 8.0 («StatSoftInc.»). При сравнении групп по качественному бинарному признаку (осложнения, летальность) использовали точный критерий Фишера (ТКФ), по количественному признаку — U-критерий Манна—Уитни (КМУ). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05 и высокозначимыми при p<0,01.

Ближайшие результаты. В 1-й группе после хирургических паллиативных вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились в 19 (18,8%) случаях. У 10 (9,9%) пациентов осложнения были обусловлены техническими особенностями операции: несостоятельность гастростомы (3), выпадение гастростомической трубки (1), кровотечение из раны (1), раневая инфекция (2), эвентрация (2), «синдром позднего опорожнения» после гастроэнтеростомии (1); 4 пациента скончались в стационаре. В 9 (8,9%) случаях осложнения носили неспецифический характер: острая печеночно-почечная недостаточность (4), пневмония (4), инфаркт миокарда (1); 7 пациентов умерли. В послеоперационном периоде в сроки от 1 до 24 сут умерли 28 пациентов, летальность составила 27,7%. Наиболее частыми причинами летального исхода стали дистрофия внутренних органов на фоне раковой интоксикации и отек легких. Средняя продолжительность стационарного лечения (медиана, интерквартильный размах — ИКР) составила 21 день (от 16 до 28 дней). Средняя продолжительность послеоперационного периода достигала 10 дней (от 8 до 13 дней).

Во 2-й группе установка стентов была успешной во всех случаях. В раннем послеоперационном периоде отмечено 18 (12,5%) осложнений, 15 (10,4%) из которых явились специфическими: миграция покрытого стента (10), медиастинит, гнойный плеврит (2), перфорация пищевода при баллонной дилатации (1), аррозивное кровотечение из пищеводного свища с дефектом в заднее средостение (1), кровотечение из опухоли эзофагогастроанастомоза (1). В 2 случаях осложнения послужили причиной смерти пациентов. У пациента с распространенной опухолью пищевода с распадом и прорастанием в заднее средостение, перикард, бронхи на 4-е сутки после баллонной дилатации и стентирования наступила смерть от септического шока вследствие прорыва ранее существовавшего абсцесса средостения в плевральную полость. Во втором случае опухоли пищевода с наличием пищеводно-бронхиального свища на 6-е сутки после успешного стентирования развилось кровотечение из области свища с летальным исходом; при патологоанатомическом исследовании был выявлен дополнительный свищевой ход с дефектом в заднее средостение, с аррозией межреберной артерии. В 3 (2,1%) случаях имелись осложнения общего плана: острое нарушение мозгового кровообращения (2), инфаркт миокарда (1). Во время пребывания в стационаре в сроки от 4 до 7 сут умерли 8 пациентов, летальность составила 5,6%. Медиана продолжительности стационарного лечения составила 15 дней (ИКР от 10 до 22 дней), продолжительности послеоперационного периода — 6 дней (от 4 до 7 дней).

Отдаленные результаты. После лечения из стационара были выписаны 209 пациентов, отдаленный результат прослежен у 92 (44%).

В 1-й группе после хирургических вмешательств были выписаны 73 пациента, отдаленный результат прослежен у 25 (34,2%). В сроки от 96 до 140 сут осложнения развились у 3 (12%) пациентов: несостоятельность гастростомы (2) и опухолевый стеноз гастроэнтероанастомоза (1). Медиана продолжительности жизни пациентов после операции составила 87 сут (ИКР от 61 до 103 сут).

Во 2-й группе после стентирования были выписаны 136 пациентов, отдаленный результат прослежен у 67 (49,3%). В сроки от 110 до 260 сут осложнения зафиксированы у 8 (11,9%) пациентов: прорастание непокрытого стента опухолевой тканью с рецидивом симптомов обструкции (6), рецидив дисфагии вследствие стриктуры по верхнему краю пищеводного стента с формированием эзофагобронхиального свища после лучевой терапии (1), перфорация опухоли антрального отдела желудка в зоне стояния стента (1). Медиана продолжительности жизни пациентов после стентирования составила 105 сут (ИКР от 64 до 180 сут).

Сравнительный анализ результатов хирургических операций и стентирования. После оценки ближайших и отдаленных результатов проведен сравнительный статистический анализ двух паллиативных методов лечения пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта. При этом учитывались такие параметры, как количество послеоперационных осложнений и летальность, среднее число дней стационарного лечения, продолжительность послеоперационного периода, количество зафиксированных поздних осложнений, средняя продолжительность жизни после вмешательства.

Сравнение ближайших результатов хирургических паллиативных операций и эндоскопического стентирования представлено в табл. 1.

При сравнении не выявлено статистически значимых различий как по общему числу осложнений (p=0,1200; ТКФ), так и по количеству специфических осложнений, т. е. обусловленных техническими аспектами операции (p=0,0537); однако различие по количеству неспецифических осложнений общего плана явилось статистически значимым (p=0,0167). Более высокая послеоперационная летальность в хирургической группе явилась статистически высокозначимой (p<0,001; ТКФ) (рис. 2).

Пациенты, которым в качестве окончательного метода лечения было выполнено эндопротезирование пищеварительного тракта, провели в стационаре достоверно меньшее число дней по сравнению с больными после хирургических вмешательств (p<0,001; КМУ). Уменьшение длительности стационарного лечения при стентировании достигнуто за счет сокращения продолжительности послеоперационного периода (p<0,001).

Сравнение отдаленных результатов хирургических паллиативных вмешательств и эндоскопического стентирования представлено в табл. 2.

Обе группы больных не различались по количеству поздних осложнений (p=0,4242; ТКФ). Средняя продолжительность жизни пациентов после стентирования была несколько больше, чем у пациентов после хирургических вмешательств, результат при этом явился статистически значимым (p=0,0282; КМУ).

Результаты нашего двухцентрового исследования позволяют заключить, что паллиативные хирургические операции и эндоскопическое протезирование саморасширяющимися стентами сопровождаются сопоставимым общим количеством осложнений, при том что количество неспецифических осложнений меньше после стентирования. Применение эндопротезирования позволяет статистически значимо снизить летальность и сократить время пребывания больных в стационаре за счет уменьшения продолжительности послеоперационного периода. Эндопротезирование позволяет продлить жизнь неоперабельным пациентам на более длительный срок, чем паллиативное хирургическое вмешательство.

Одним из очевидных преимуществ стентирования пищевода и кардиального отдела желудка по сравнению с гастростомией является сохранение возможности перорального питания.

Таким образом, полученные нами результаты позволяют рекомендовать протезирование саморасширяющимися стентами в качестве окончательного паллиативного метода лечения тяжелой категории неоперабельных пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта.