Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Давыдова С.В.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. — д.м.н., проф. А.Е. Климов)

Фёдоров А.Г.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. — д.м.н., проф. А.Е. Климов)

Климов А.Е.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. — д.м.н., проф. А.Е. Климов)

Юдин О.И.

Медицинский реабилитационный центр "Клиника+31", Москва

Иванова Е.В.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Горбачев Е.В.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»;
ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Ближайшие и отдаленные сравнительные результаты паллиативных хирургических операций и стентирования у пациентов со злокачественным стенозом верхних отделов пищеварительного тракта

Авторы:

Давыдова С.В., Фёдоров А.Г., Климов А.Е., Юдин О.И., Иванова Е.В., Горбачев Е.В., Федоров Е.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(2): 16‑19

Просмотров: 283

Загрузок: 2

Как цитировать:

Давыдова С.В., Фёдоров А.Г., Климов А.Е., Юдин О.И., Иванова Е.В., Горбачев Е.В., Федоров Е.Д. Ближайшие и отдаленные сравнительные результаты паллиативных хирургических операций и стентирования у пациентов со злокачественным стенозом верхних отделов пищеварительного тракта. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(2):16‑19.
Davydova SV, Fedorov AG, Klimov AE, Iudin OI, Ivanova EV, Gorbachev EV, Fedorov ED. Short-term and long-term postsurgical comparative results of palliative surgery and stenting in patients with malignant stenosis of the upper gastrointestinal tract. Endoscopic Surgery. 2015;21(2):16‑19. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521216-19

?>

Нарушение проходимости верхних отделов пищеварительного тракта является частым осложнением онкологического заболевания на последних стадиях. Причиной обструкции может быть как первичная опухоль, так и рецидив злокачественного процесса в зоне анастомоза, а также сдавливание/прорастание пищевода, желудка или тонкой кишки извне опухолью другой локализации.

В течение длительного времени основным способом восстановления энтерального питания для таких пациентов являлись паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия (еюностомия) или формирование обходных анастомозов. Однако результаты подобных операций остаются неудовлетворительными ввиду большого количества осложнений (до 19,9% при гастростомии и до 40% при гастроэнтеростомии) и высокой летальности (до 2,5 и 25—33% соответственно); кроме того, наличие стомы снижает качество жизни пациентов [1—3].

Ситуация изменилась с появлением саморасширяющихся металлических стентов, первая установка которых в пищевод с использованием эндоскопической техники была описана в 1983 г. E. Frimberger. С 90-х годов прошлого столетия по мере совершенствования конструкции стентов и методики их установки эндопротезирование постепенно нашло клиническое применение при злокачественных стенозах не только пищевода, но и выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, пищеводных и желудочных анастомозов [4—8].

Появление нового метода лечения обусловливает необходимость проведения исследований, направленных на сравнение результатов его применения с традиционно используемыми методиками для оценки эффективности, уровня осложнений и летальности, что позволяет судить о целесообразности использования метода и его месте в лечении пациентов. Результаты ряда исследований демонстрируют высокую эффективность стентирования при злокачественном стенозе пищевода и пилородуоденальной зоны [9, 10].

Цель настоящего исследования — сравнительная статистическая оценка ближайших и отдаленных результатов паллиативных хирургических операций и эндоскопического протезирования металлическими саморасширяющимися стентами у пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта по результатам работы двух клинических центров Москвы — хирургических клиник РУДН и РНИМУ им. Н.И. Пирогова (ГКБ № 31).

Материал и методы

В основу ретроспективного нерандомизированного исследования положен анализ клинического наблюдения 245 пациентов, которым в период с 1999 по 2014 г. были выполнены паллиативные вмешательства по поводу злокачественной обструкции верхних отделов пищеварительного тракта.

В 1-ю группу вошли пациенты (n=101), которым в период 1999—2005 гг. произведены хирургические операции; 2-я группа представлена 144 пациентами после эндоскопического стентирования в период 2003—2014 гг.

Обе группы явились сопоставимыми по полу, возрасту и длительности симптомов обструкции. У всех пациентов выполнение радикальной операции было невозможным ввиду распространенности опухолевого процесса либо тяжести состояния, обусловленного основной и сопутствующей патологией. Средний возраст в 1-й и 2-й группах составил 67,5±11,1 и 68,7±11,6 года, соотношение мужчин и женщин 67/34 и 87/57 соответственно.

Локализация уровня обструкции представлена на рис. 1. Чаще всего стеноз локализовался в области пищевода и кардии (48,5% в 1-й группе и 63,9% во 2-й группе). Наиболее частой причиной обструкции явились опухоли желудка (61,4% в 1-й группе и 48,6% во 2-й группе) и пищевода (30,7 и 38,9% соответственно).

Рис. 1. Локализация уровня стеноза. * — анастомоз — эзофагогастро (энтеро)анастомоз (1/5), гастроэнтероанастомоз (1/4).

В 1-й группе выполнены следующие вмешательства: гастростомия (50), гастроэнтеростомия (46) и еюностомия (5). Во 2-й группе для восстановления энтерального питания пациентам было установлено 158 саморасширяющихся стентов (Wilson-Cook, M. Tech).

Статистический анализ полученных данных выполнен с применением пакета прикладных программ Statistica 8.0 («StatSoftInc.»). При сравнении групп по качественному бинарному признаку (осложнения, летальность) использовали точный критерий Фишера (ТКФ), по количественному признаку — U-критерий Манна—Уитни (КМУ). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05 и высокозначимыми при p<0,01.

Результаты

Ближайшие результаты. В 1-й группе после хирургических паллиативных вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились в 19 (18,8%) случаях. У 10 (9,9%) пациентов осложнения были обусловлены техническими особенностями операции: несостоятельность гастростомы (3), выпадение гастростомической трубки (1), кровотечение из раны (1), раневая инфекция (2), эвентрация (2), «синдром позднего опорожнения» после гастроэнтеростомии (1); 4 пациента скончались в стационаре. В 9 (8,9%) случаях осложнения носили неспецифический характер: острая печеночно-почечная недостаточность (4), пневмония (4), инфаркт миокарда (1); 7 пациентов умерли. В послеоперационном периоде в сроки от 1 до 24 сут умерли 28 пациентов, летальность составила 27,7%. Наиболее частыми причинами летального исхода стали дистрофия внутренних органов на фоне раковой интоксикации и отек легких. Средняя продолжительность стационарного лечения (медиана, интерквартильный размах — ИКР) составила 21 день (от 16 до 28 дней). Средняя продолжительность послеоперационного периода достигала 10 дней (от 8 до 13 дней).

Во 2-й группе установка стентов была успешной во всех случаях. В раннем послеоперационном периоде отмечено 18 (12,5%) осложнений, 15 (10,4%) из которых явились специфическими: миграция покрытого стента (10), медиастинит, гнойный плеврит (2), перфорация пищевода при баллонной дилатации (1), аррозивное кровотечение из пищеводного свища с дефектом в заднее средостение (1), кровотечение из опухоли эзофагогастроанастомоза (1). В 2 случаях осложнения послужили причиной смерти пациентов. У пациента с распространенной опухолью пищевода с распадом и прорастанием в заднее средостение, перикард, бронхи на 4-е сутки после баллонной дилатации и стентирования наступила смерть от септического шока вследствие прорыва ранее существовавшего абсцесса средостения в плевральную полость. Во втором случае опухоли пищевода с наличием пищеводно-бронхиального свища на 6-е сутки после успешного стентирования развилось кровотечение из области свища с летальным исходом; при патологоанатомическом исследовании был выявлен дополнительный свищевой ход с дефектом в заднее средостение, с аррозией межреберной артерии. В 3 (2,1%) случаях имелись осложнения общего плана: острое нарушение мозгового кровообращения (2), инфаркт миокарда (1). Во время пребывания в стационаре в сроки от 4 до 7 сут умерли 8 пациентов, летальность составила 5,6%. Медиана продолжительности стационарного лечения составила 15 дней (ИКР от 10 до 22 дней), продолжительности послеоперационного периода — 6 дней (от 4 до 7 дней).

Отдаленные результаты. После лечения из стационара были выписаны 209 пациентов, отдаленный результат прослежен у 92 (44%).

В 1-й группе после хирургических вмешательств были выписаны 73 пациента, отдаленный результат прослежен у 25 (34,2%). В сроки от 96 до 140 сут осложнения развились у 3 (12%) пациентов: несостоятельность гастростомы (2) и опухолевый стеноз гастроэнтероанастомоза (1). Медиана продолжительности жизни пациентов после операции составила 87 сут (ИКР от 61 до 103 сут).

Во 2-й группе после стентирования были выписаны 136 пациентов, отдаленный результат прослежен у 67 (49,3%). В сроки от 110 до 260 сут осложнения зафиксированы у 8 (11,9%) пациентов: прорастание непокрытого стента опухолевой тканью с рецидивом симптомов обструкции (6), рецидив дисфагии вследствие стриктуры по верхнему краю пищеводного стента с формированием эзофагобронхиального свища после лучевой терапии (1), перфорация опухоли антрального отдела желудка в зоне стояния стента (1). Медиана продолжительности жизни пациентов после стентирования составила 105 сут (ИКР от 64 до 180 сут).

Сравнительный анализ результатов хирургических операций и стентирования. После оценки ближайших и отдаленных результатов проведен сравнительный статистический анализ двух паллиативных методов лечения пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта. При этом учитывались такие параметры, как количество послеоперационных осложнений и летальность, среднее число дней стационарного лечения, продолжительность послеоперационного периода, количество зафиксированных поздних осложнений, средняя продолжительность жизни после вмешательства.

Сравнение ближайших результатов хирургических паллиативных операций и эндоскопического стентирования представлено в табл. 1.

Таблица 1. Ближайшие результаты хирургических вмешательств и стентирования Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде абсолютного числа (%) или медианы (интерквартильный размах). ТКФ — точный критерий Фишера; КМУ — критерий Манна—Уитни.

При сравнении не выявлено статистически значимых различий как по общему числу осложнений (p=0,1200; ТКФ), так и по количеству специфических осложнений, т. е. обусловленных техническими аспектами операции (p=0,0537); однако различие по количеству неспецифических осложнений общего плана явилось статистически значимым (p=0,0167). Более высокая послеоперационная летальность в хирургической группе явилась статистически высокозначимой (p<0,001; ТКФ) (рис. 2).

Рис. 2. Осложнения и летальность после хирургических вмешательств и стентирования.

Пациенты, которым в качестве окончательного метода лечения было выполнено эндопротезирование пищеварительного тракта, провели в стационаре достоверно меньшее число дней по сравнению с больными после хирургических вмешательств (p<0,001; КМУ). Уменьшение длительности стационарного лечения при стентировании достигнуто за счет сокращения продолжительности послеоперационного периода (p<0,001).

Сравнение отдаленных результатов хирургических паллиативных вмешательств и эндоскопического стентирования представлено в табл. 2.

Таблица 2. Отдаленные результаты хирургических вмешательств и стентирования

Обе группы больных не различались по количеству поздних осложнений (p=0,4242; ТКФ). Средняя продолжительность жизни пациентов после стентирования была несколько больше, чем у пациентов после хирургических вмешательств, результат при этом явился статистически значимым (p=0,0282; КМУ).

Выводы

Результаты нашего двухцентрового исследования позволяют заключить, что паллиативные хирургические операции и эндоскопическое протезирование саморасширяющимися стентами сопровождаются сопоставимым общим количеством осложнений, при том что количество неспецифических осложнений меньше после стентирования. Применение эндопротезирования позволяет статистически значимо снизить летальность и сократить время пребывания больных в стационаре за счет уменьшения продолжительности послеоперационного периода. Эндопротезирование позволяет продлить жизнь неоперабельным пациентам на более длительный срок, чем паллиативное хирургическое вмешательство.

Одним из очевидных преимуществ стентирования пищевода и кардиального отдела желудка по сравнению с гастростомией является сохранение возможности перорального питания.

Таким образом, полученные нами результаты позволяют рекомендовать протезирование саморасширяющимися стентами в качестве окончательного паллиативного метода лечения тяжелой категории неоперабельных пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail