Введение

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава (РЭПС), предложенное Paul Grammont в 1985 г., постепенно завоевало популярность в качестве метода лечения различных заболеваний плечевого сустава. В отличие от предыдущих протезов, которые характеризовались неудовлетворительными результатами и высокой частотой развития нестабильности гленоидального компонента, конструкция Paul Grammont сразу же показала хорошие клинические результаты. Этот тип протеза решил проблемы самых первых конструкций за счет медиализации и дистализации центра вращения с увеличением стабильности конструкции.

Первоначально показания были ограничены артропатией при невосстанавливаемых разрывах сухожилий вращательной манжеты плеча. Затем они были расширены до массивных разрывов вращательной манжеты и переломов головки плечевой кости со смещением.

Наиболее частыми проблемами в послеоперационном периоде, связанными с этой конструкцией, являются ограниченная наружная ротация и выработка суставного отростка лопатки. Предложены различные модификации оригинальной конструкции Paul Grammont с целью снижения риска неудач и осложнений, а также улучшения клинических результатов.

Как расположение, так и наклон, инклинация гленосферы, а также конфигурация плечевой кости (например, угол наклона шейки) влияют на результаты РЭПС.

Латерализованный гленоидальный компонент (аутокость или металлический аугмент) и плечевой компонент с интегрированной чашкой и углом шейки 135° создают рычаг, который наиболее приближен к нормальной анатомии интактного плечевого сустава.

Клинические исследования будут сосредоточены на разработке имплантатов, снижающих ремоделирование кости и частоту ревизионных вмешательств, а также на стратегиях более эффективной профилактики инфекционных осложнений. Кроме того, все еще есть возможности для улучшения внутренней и наружной ротации в послеоперационном периоде и клинических результатов после РЭПС при переломах проксимального отдела плечевой кости и ревизионном эндопротезировании плечевого сустава.

1. Этапы развития метода реверсивного эндопротезирования плечевого сустава

1.1. Раннее реверсивное эндопротезирование плечевого сустава

Первоначально эндопротезирование плечевого сустава применялось в качестве метода лечения при тяжелых повреждениях плечевого сустава. Ранняя история эндопротезирования плечевого сустава широко известна [1]. На рассвете эры эндопротезирования плечевого сустава в основном применялась гемиартропластика. Несмотря на уменьшение болевого синдрома, клинические результаты были неудовлетворительными. Зачастую это было связано с краниальным смещением плечевой кости у пациентов с отсутствующими сухожилиями вращательной манжеты плеча.

Затем анатомическое тотальное эндопротезирование плечевого сустава (ТЭПС) стали применять для лечения омартрозза и массивных разрывов вращательной манжеты плечевого сустава. Предполагалось, что установка гленоидального компонента позволит избежать краниального смещения плечевой кости. Однако послеоперационные результаты оказались неудовлетворительными из-за высокой частоты несостоятельности, в основном вызванной феноменом «лошади-качалки» [1, 2].

Пациенты и с омартрозом и с невосстанавливаемыми разрывами вращательной манжеты плечевого сустава были определены C.S. Neer как пациенты с «ограниченными возможностями хирургического лечения» [3]. В то время было признано, что основной проблемой при эндопротезировании плечевого сустава является достижение стабильности плечевого сустава у пациентов с нефункционирующей вращательной манжетой плечевого сустава.

Чтобы избежать необходимости реконструкции вращательной манжеты плечевого сустава, предложены измененные типы эндопротезов: либо изменяющие нормальную анатомию плечевого сустава (углубление в проксимальном отделе плечевой кости и полусфера на суставном отростке лопатки), либо с более связанными стандартными анатомическими компонентами. Поскольку динамические стабилизаторы плеча не функционируют должным образом, конструкция протеза отвечает за предотвращение краниального смещения плечевой кости [4]. Поменяв местами выстоящую и вогнутую суставные поверхности плечевого сустава, можно достичь поставленной цели.

Внутренняя стабильность двух компонентов протеза зависит от соотношения между их глубиной и диаметром: чем больше глубина вогнутой части, тем выше стабильность протеза [5, 6]. Кроме того, соответствие радиуса кривизны выстоящей и вогнутой поверхностей имплантатов повышает стабильность конструкции.

Стандартные анатомические компоненты с большей степенью связанности были отменены из-за чрезмерно высокой вероятности развития нестабильности гленоидального компонента — до 50% [7, 8].

В течение десятилетий разработано несколько конструкций реверсивного эндопротеза плечевого сустава. Большинство из этих протезов приводили к плохим клиническим результатам и высокой вероятности развития нестабильности гленоидального компонента, поломки компонентов и передней нестабильности эндопротеза, поскольку одной из целей этих конструкций было соответствие нативному центру вращения плечевого сустава [4, 9, 10].

1.2. Конструкция Grammont

В 1985 г. Paul Grammont разработал первое поколение новой системы, отличающейся от предыдущих конструкций реверсивных эндопротезов [11—13]. Среди ключевых особенностей этой системы выделялись медиализированный и дистализированный центр вращения; бесцементная фиксация гленоидального компонента; использование ножки с установкой «пресс-фит» и периферических винтов для фиксации гленоидального компонента; плечевой проксимальный компонент вогнутый, а гленодальный компонент имеет форму полусферы. Кроме того, центр вращения реверсивного эндопротеза смещается с головки плечевой кости на гленосферу и плечевая кость дистализируется [4, 14]. Движение плеча создает результирующий вектор силы, состоящий как из сжимающих, так и сдвигающих усилий, изменяющихся во всем диапазоне движения, которые, как предполагается, пересекают центр вращения «плечевая кость — суставной отросток лопатки» [11].

Момент силы на суставных поверхностях эндопротеза пропорционален как сдвигающим силам, так и расстоянию между центром вращения и границей «имплантат — кость» [15]. Медиализация центра вращения увеличивает сжимающие усилия в суставе и уменьшает момент силы на границе гленоидального компонента с костью [4, 15—17]. Латерализация центра вращения увеличивает расстояние от границы имплантата с костью, что приводит к увеличению момента силы [4]. Чем выше сила компрессии, создаваемой дельтовидной мышцей и натяжением сохранной вращательной манжеты, тем выше стабильность плечевого сустава [18, 19].

Количественным показателем стабильности сустава является коэффициент стабильности, определяемый как максимально приложенное усилие для вывиха протеза, которому может противостоять сустав, связанное с силой медиальной компрессии. Нормальный коэффициент стабильности плечевого сустава составляет приблизительно 0,5. При ТЭПС этот коэффициент составляет приблизительно 1,0 [20, 21]. Известно, что РЭПС имеет коэффициент стабильности >2,0. При 90% отведения в плечевом суставе РЭПС примерно в 4—5 раз стабильнее нативного плечевого сустава и в 2—3 раза стабильнее стандартного тотального эндопротеза плечевого сустава [21]. Коэффициент стабильности увеличивается примерно на 60% при 90% отведения в плечевом суставе и уменьшается при полностью приведенном плече [19].

Основной двигательной единицей плеча при РЭПС является дельтовидная мышца, а не вращательная манжета плеча. Конструкция РЭПС увеличивает рычаг дельтовидной мышцы, поскольку центр вращения смещен по сравнению с нативным плечевым суставом. Кроме того, для отведения задействуется больше мышечных волокон дельтовидной мышцы, так как они латерализованы по отношению к центру вращения [22]. Рычаг дельтовидной мышцы также увеличивается за счет дистализации плечевой кости, поскольку общее напряжение, создаваемое мышцей, является суммой активного и остаточного напряжения [23].

2. Показания к реверсивному эндопротезированию плечевого сустава

По мере того как хирурги приобретают все больший опыт выполнения РЭПС, показания к этой методике расширяются. Основным показанием к РЭПС остается наличие у пациента артропатии, связанной с невосстанавливаемыми разрывами сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава, болевой синдром, уменьшение объема движений, нарушение качества жизни. Омартроз может сопровождаться изменениями, включая ретроверсию суставного отростка лопатки, задний подвывих плечевой кости и костный дефицит суставного отростка лопатки. Перечисленные пункты, как показано, связаны с неоднозначными результатами и высокой частотой осложнений при ТЭПС. Кроме того, даже если сухожилия вращательной манжеты плеча остаются неповрежденными, дегенеративные изменения могут привести к последующему разрыву последних, в основном у пожилых пациентов (старше 70 лет).

A.A. Young и соавт. показали, что частота вторичных разрывов вращательной манжеты плечевого сустава значительно возрастает с течением времени, прошедшего после выполненного ТЭПС, приводя к краниальному смещению плечевой кости и сужению субакромиального пространства [24].

Несмотря на то что РЭПС показывает удовлетворительные результаты при лечении артропатий, связанных с невосстанавливаемыми разрывами сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава, его эффективность в качестве метода лечения омартроза при неповрежденной вращательной манжете плечевого сустава позволяет достичь оптимальных результатов при низкой частоте осложнений в течение короткого периода наблюдения. По сравнению с ТЭПС РЭПС демонстрирует сходные клинические результаты у пациентов с омартрозом. Результаты исследований, сравнивающих результаты ТЭПС с РЭПС, могут быть связаны с различиями в частоте выявления более тяжелых форм остеоартрита плечевого сустава, в хирургическом лечении которых чаще прибегают к РЭПС [25—28].

Прежде чем планировать эндопротезирование плечевого сустава (например, ревизионное РЭПС), следует исключить наличие глубокой инфекции, так как это может негативно сказаться на клинических результатах. Однако предоперационная диагностика инфекции остается сложной задачей, поскольку ни один из предоперационных тестов (лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень C-реактивного белка (СРБ), пункция и мультиспиральная компьютерная томография) не показал своей надежности [29]. Таким образом, диагноз устанавливается на основании сочетания данных клинического обследования, повышения уровня маркеров воспаления и интраоперационных находок.

Другие известные противопоказания к РЭПС включают повреждение подмышечного нерва и нефункционирующую дельтовидную мышцу, поскольку последняя представляет собой основную двигательную единицу при РЭПС и тесно связана с послеоперационным результатом. Перед операцией следует клинически оценить функцию дельтовидной мышцы (сила переднего сгибания, отведения, разгибания), а также объем и жировое перерождение мышцы [30, 31].

3. Хирургическая техника

Под общим наркозом пациента укладывают в положение пляжного кресла с фиксацией конечности на держателе [32, 33]. Для доступа к плечевому суставу во время РЭПС используются два хирургических доступа: дельтопекторальный доступ и передневерхний доступ. Оба доступа имеют определенные преимущества и недостатки. Как правило, предпочтение отдается дельтопекторальному доступу.

Проводится тщательная оценка вращательной манжеты плеча и двуглавой мышцы плеча. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча систематически отсекается. На подлопаточную мышцу накладываются швы биодеградируемой нитью. Предложено несколько методов работы с сухожилием подлопаточной мышцы: тенотомия, послойное отсечение, остеотомия малого бугорка плечевой кости с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. При тенотомии выполняется внутрисухожильная сепарация, в то время как при послойном отсечении проводят полное отделение сухожилия от малого бугорка плечевой кости. Остеотомия малого бугорка плечевой кости позволяет сохранить анатомическое прикрепление сухожилия подлопаточной мышцы без отделения от кости. Доказано, что каждый метод воздействия на подлопаточную мышцу эффективен и безопасен в краткосрочной перспективе без каких-либо различий [34].

Затем выполняют капсулотомию и вывих головки плечевой кости. Определяют анатомическую шейку плечевой кости. При необходимости может быть использован специальный инструмент для подготовки костного аугмента из головки плечевой кости. Затем, согласно предоперационному плану, выполняется резекция головки плечевой кости, часто на 2 мм ниже границы суставного хряща. В зависимости от конструкции и характеристик для каждого эндопротеза используется оригинальная система для опила головки плечевой кости. Степень ретроверсии определяется хирургом.

Влияние ретроверсии ножки эндопротеза на клинический результат неясно. Окончательное мнение по этому вопросу еще не высказано, но большинство хирургов склоняются к ретроверсии ножки эндопротеза в диапазоне от 0° до 20° [35]. Показано, что увеличение ретроверсии ножки эндопротеза увеличивает наружную и уменьшает внутреннюю ротацию плеча [36].

Затем подготавливают костномозговой канал и метафиз плечевой кости в соответствии с используемой конструкцией ножки эндопротеза. После определения размера ножки эндопротеза примерочный шаблон или специализированный защитник оставляют внутри костномозгового канала, чтобы избежать перелома проксимального отдела плечевой кости при подготовке суставного отростка лопатки к имплантации гленосферы.

Чтобы полностью обнажить суставную поверхность суставного отростка лопатки, фиброзно-хрящевая губа полностью иссекается. Выполняется релиз капсулы вокруг суставного отростка лопатки. Суставная поверхность суставного отростка лопатки должна быть полностью обнажена и освобождена от мягких тканей. Для улучшения визуализиции разработано несколько гленоидных ретракторов (например, Hohmann, Fukuda). Суставной хрящ можно удалить с помощью кюретки. Для корректной установки опорной пластины необходимо определить нижний край суставного отростка лопатки.

Для римирования суставного отростка лопатки и позиционирования опорной пластины разработаны интраоперационные направляющие инструменты. В качестве направляющей для римирования суставного отростка лопатки зачастую используется металлическая спица. Направление спицы соответствует направлению центрального штифта опорной пластины. Римирование и расположение опорной пластины основаны на предоперационном планировании и должны исключать чрезмерную ретроверсию и верхнюю инклинацию. Следует избегать чрезмерного римирования с целью сохранения костной массы.

С учетом ограниченной точности засверливания металлической спицы методом «свободной руки» для более корректного засверливания спицы и правильного размещения опорной пластины при возможности целесообразно использование интраоперационных направляющих инструментов (стандартные направляющие для суставного отростка лопатки, индивидуально изготовленные направители, различные типы навигации).

Интраоперационное использование индивидуально изготовленных гленоидальных компонентов эндопротеза и/или систем навигации помогает выполнить имплантацию опорной пластины суставной впадины в соответствии с предоперационным 3D-планированием [37].

Направитель для спицы следует поместить на суставную поверхность, убедившись, что его нижняя поверхность идеально прилегает к кости, засверление спицы транскортикально.

По окончании римирования выполняется установка опорной пластины с костной аутопластикой суставного отростка лопатки или без нее. В зависимости от модели эндопротеза фиксация опорной пластины осуществляется, как правило, 2—4 винтами. Основная задача состоит в том, чтобы установить винты как можно длиннее для увеличения стабильности имплантата. Направление для установки верхнего и нижнего винтов — клювовидный отросток и масса лопатки соответственно. Два других винта могут располагаться по направлению к центральному штифту опорной пластины или от него. Затем устанавливают шаблонную гленосферу и компоненты на ножку эндопротеза, после чего производят вправление эндопротеза. После вправления оценивают мышечное натяжение и корректность подобранных примерочных шаблонов. Стабильность сустава проверяют оценкой объема движений с приложением незначительной тракции по оси конечности. Обязательно следует оценить отсутствие мягкотканного интерпоната, особенно при приведении и отведении плеча. После оценки производят имплантацию окончательных компонентов, начиная с гленосферы. Сухожилие подлопаточной мышцы реплантируют к анатомическому месту прикрепления.

Установка дренажа в субакромиальное простарнство является предметом дискуссии [38]. Далее выполняют послойное закрытие раны.

Хирургическая техника может быть изменена в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), возраста и пола пациента. Более высокий ИМТ зачастую способствует увеличению времени операции. Хирургический доступ к плечевому суставу технически более сложен из-за большего объема мягких тканей и увеличенной глубины раны. Кроме того, достижение полного приведения плеча может быть затруднено из-за увеличенного объема верхней конечности и туловища пациента. Кроме тогго, увеличенный вес руки может быть связан с более высоким риском вывиха эндопротеза, поэтому следует с осторожностью оценивать натяжение мягких тканей [39].

Анатомические различия, связанные с полом пациента, могут иметь значение при РЭПС. У мужчин размер головки плечевой кости и суставного отростка лопатки больше, а дельтовидная и большая грудная мышцы развиты лучше, что может в среднем на 9 мин увеличивать время хирургического вмешательства. Кроме того, мужчины в целом крупнее женщин, поэтому хирургический доступ и закрытие раны могут занять больше времени [40].

Доказано, что большая степень жирового перерождения мышц обычно выявляется у женщин и у пожилых пациентов. Кроме того, у пожилых пациентов наблюдался значительно более высокий уровень ретракции мышц [41]. Это может повлиять на восстановление вращательной манжеты плеча в конце операции и клинические результаты с точки зрения восстановления наружной и внутренней ротации плеча. Сахарный диабет и заболевания периферических сосудов, которым чаще подвержены пожилые пациенты, связаны с более высоким риском осложнений и периоперационной смертности (например, инфекционные осложнения) [42] и влияют на послеоперационную тактику ведения пациентов.

4. Восстановление подлопаточной мышцы при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава

Обсуждается вопрос о том, следует ли восстанавливать подлопаточную мышцу при РЭПС [43]. Теоретически восстановление подлопаточной мышцы должно улучшить стабильность плечевого сустава, снижая риск вывиха эндопротеза. Эту рекомендацию следует принимать во внимание при медиализированном эндопротезе, в то время как отсутствие восстановления подлопаточной мышцы при латерализированном эндопротезе не приводит к увеличению риска нестабильности. Этот эффект обусловлен тем, что при латерализации эндопротеза дельтовидная мышца создает большую компрессию [44].

Кроме того, до сих пор остается спорным вопрос о том, влияет ли восстановление подлопаточной мышцы на послеоперационный объем движений с точки зрения улучшения наружной и внутренней ротации, отведения плеча. N.J. Dedy и соавт. оценили результат 48 случаев реверсивного эндопротезирования плечевого сустава с восстановлением подлопаточной мышцы [45]. В послеоперационном периоде целостность сухожилия подлопаточной мышцы оценивали при помощи ультразвукового исследования: 46% из них оценены как «сохранные», а 54% — как «поврежденные». У пациентов первой группы внутренняя ротация плеча была значительно выше. P. Collin и соавт. провели аналогичное ретроспективное исследование 86 пациентов с двухлетним наблюдением после операции. Авторы выявили, что у 52,6% пациентов сухожилие подлопаточной мышцы восстановилось, что позволило значительно улучшить внутреннюю ротацию и не повлияло на наружную ротацию плеча [46].

Некоторые авторы полагают, что восстановление подлопаточной мышцы может уменьшить отведение плеча в послеоперационном периоде, поскольку при РЭПС подлопаточная мышца фиксируется ниже центра вращения, становясь приводящей мышцей почти во всем диапазоне движений, тем самым создавая антагонистический эффект, который увеличивает нагрузку на дельтовидную мышцу и плечевой сустав [22, 44, 47, 48].

5. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при неповрежденной вращательной манжете

Вначале РЭПС было показано только при артропатии, связанной с невосстанавливаемым разрывом вращательной манжеты плеча и массивных разрывах вращательной манжеты плеча [47]. Затем эти показания были расширены и включили омартроз с дефицитом суставного отростка лопатки >A2, согласно классификации G. Walch, даже при неповрежденной вращательной манжете плеча [44, 49, 50]. Таким образом, в подобных случаях у хирурга есть возможность сохранить или выполнить релиз вращательной манжеты плеча. Целью операции является сохранение задневерхнего сегмента вращательной манжеты, но зачастую бывает необходимо выполнить релиз или отсечение интактного сухожилия надостной мышцы, чтобы избежать чрезмерного натяжения и трудностей с вправлением эндопротеза [51].

6. Классификация реверсивных эндопротезов

H.D. Routman и соавт. предложена система классификации реверсивных эндопротезов плечевого сустава, основанная на характеристиках гленоидального и плечевого компонентов [52]. Гленоидальные компоненты могут быть классифицированы как медиализированные или латерализованные в зависимости от положения центра вращения [53]. Положение центра вращения определяется толщиной и радиусом гленосферы, а также использованием костных или металлических аугментов. Компоненты плечевой кости подразделяются на медиализированные и латерализованные в зависимости от расстояния между осью интрамедуллярного канала плечевой кости и центром вращения полиэтиленового вкладыша. На этот показатель влияют угол наклона шейки плечевой кости, размеры чашки и полиэтиленового вкладыша, а также высота остеотомии плечевой кости.

Таким образом, имплантаты классифицируются как: MedG-MedH (медиализированная гленосфера — медиализированная плечевая кость), MedG-LatH (медиализированная гленосфера — латерализованная плечевая кость), LatG-MedH (латерализованная гленосфера — медиализированная плечевая кость), LatG-LatH (латерализованная гленосфера — латерализованная плечевая кость). Каждая из этих четырех конфигураций имеет свои плюсы и минусы. Данная классификация модифицирована J.D. Werthel и соавт. в соответствии с конкретными характеристиками различных конструкций реверсивных эндопротезов плечевого сустава [54].

6.1. Медиализированная гленосфера

Такая конфигурация, которая является частью конструкции Grammont, характеризуется большим медиальным смещением центра вращения. Теоретически это увеличило бы отводящий момент дельтовидной мышцы, требуя меньшего усилия для подъема конечности. Кроме того, медиализированный центр вращения преобразует срезающие силы в компрессионные на границе «опорная пластина — кость», тем самым улучшая интеграцию и фиксацию компонентов [22, 55, 56]. Однако такая конфигурация может привести к уменьшению наружной и внутренней ротации плеча из-за уменьшения задействованности заднего и переднего пучков дельтовидной мышцы/сохранной вращательной манжеты, что, следовательно, снижает горизонтальную стабилизацию и компрессию, увеличивая риск нестабильности эндопротеза и выработки лопатки [55—58].

6.2. Латерализованная гленосфера

Гленосфера по определению является латерализованной по сравнению с конструкцией, изначально предложенной Grammont. Однако следует помнить, что при использовании даже такой конфигурации центр вращения по-прежнему является медиализированным по сравнению с интактным плечевым суставом. Латерализация достигается за счет использования гленосферы-эксцентрика или костного/металлического аугмента. Латерализация увеличивает натяжение дельтовидной мышцы, что может снизить риск вывиха эндопротеза [55]. Кроме того, латерализация центра вращения используется в качестве способа улучшения наружной ротации плеча за счет сохранения натяжения заднего сегмента вращательной манжеты плеча и задействования большего количества мышечных волокон заднего пучка дельтовидной мышцы [4, 59]. Кроме того, натяжение переднего сегмента вращательной манжеты может быть увеличено за счет латерализации гленосферы, что уменьшает контакт сухожилия подлопаточной мышцы с передним отделом суставного отростка лопатки и клювовидным отростком, как показано в исследовании J.W. Giles и соавт. [44].

Кроме того, S. Gutierrez и соавт. показали, что фактором, оказывающим наибольшее влияние на отведение плеча, является увеличение верхнемедиального пространства над гленосферой, что дистигается латерализацией центра вращения [60]. И наоборот, при латерализации, когда центр вращения смещается ближе к центру тяги дельтовидной мышцы, усилие, требуемое дельтовидной мышце для отведения плеча, может увеличиваться, что негативно сказывается на послеоперационном объеме движений и повышает риск стресс-переломов [47, 51, 54, 55]. Кроме того, гленоидальный компонент подвергается более высокому воздействию срезающих сил, поскольку центр вращения в латерализованных гленосферах-эксцентриках находится не на границе «кость — имплантат», что может способствовать развитию нестабильности гленоидального компонента [54].

Для решения проблем медиализированной гленосферы предложена техника реверсивного эндопротезирования плечевого сустава с увеличением офсета костным аутотрансплантатом (BIO-RSA), которое позволяет использовать потенциальные преимущества латерализации гленоидального компонента без увеличения расстояния между центром вращения и границей «кость — имплантат» [59, 61—63]. Однако не стоит забывать, что чрезмерная латерализация может привести к стрессовым переломам акромиона и ости лопатки [51].

6.3. Медиализированная плечевая кость

Эта конфигурация, которая является частью конструкции Grammont, характеризуется наличием метафизарного вкладыша и ножки с углом шейки 155°. Такая конструкция смещает плечевую кость медиально и дистально, увеличивая натяжение дельтовидной мышцы. Данная конфигурация позволит укоротить оставшуюся вращательную манжету, это негативно скажется на послеоперационной внутренней и наружной ротации плеча, увеличит риск выработки лопатки, пассивный объем отведения плеча, что, следовательно, снизит риск акромиально-плечевого соударения при отведении [4, 6, 58].

6.4. Латерализованная плечевая кость

Плечевая кость может быть латерализована за счет уменьшения угла шейки плечевой кости (со 155° до 135°), увеличения толщины чашки или вкладыша, использования выстоящей вместо интегрированной чашки или латерализации плечевой кости за счет увеличения и позиционирования большего эксцентриситета [51]. Чашка называется выстоящей, если она расположена над зоной выполненной остеотомии анатомической шейки плечевой кости, полуинтегрированной, если половина ее расположена дистальнее места остеотомии, и интегрированной, если она полностью находится внутри метафиз плечевой кости, дистальнее места остеотомии. Использование латерализованной плечевой кости имеет ряд преимуществ. Это восстанавливает более анатомическое расположение малого и большого бугорков плечевой кости, увеличивая длину и натяжение сухожилий оставшейся вращательной манжеты плеча.

Латерализованная плечевая кость/большой бугорок плечевой кости также увеличивает плечо рычага отведения дельтовидной мышцы [14, 54, 58]. J.W. Giles и соавт. показали, что такая конфигурация приводит к увеличению компрессионной нагрузки на сустав при движении [44]. Такое воздействие желательно, поскольку оно способствует улучшению фиксации опорной пластины гленосферы, что имеет основополагающее значение для костной интеграции в раннем послеоперационном периоде.

7. Клинические результаты и осложнения

Доказана эффективность РЭПС в уменьшении болевого синдрома, что приводит к улучшению функции плечевого сустава. Показаниями к РЭПС являются артропатия, связанная с невосстанавливаемым разрывом вращательной манжеты плеча, массивные разрывы вращательной манжеты плеча, омартроз с дефектами суставного отростка лопатки и переломы проксимального отдела плечевой кости. За последние десятилетия количество РЭПС, осуществляемых ежегодно, увеличивается в геометрической прогрессии, а совершенствование хирургической техники, позиционирования имплантатов и эволюция конструкции эндопротезов позволяют снизить частоту осложнений и, следовательно, ревизионных вмешательств [64, 65]. В литературе частота осложнений варьирует от 0 до 75% при среднем значении 9,4% [64]. Частота ревизионных вмешательств через 2 года от момента операции составляет 2,6% [64].

В течение 2 лет от момента операции РЭПС продемонстрировало увеличение показателей шкал ASES (с 36,7 до 67,6) и Constant (с 32,2 до 69,0), а также значительное снижение болевого синдрома в плечевом суставе. Активное переднее сгибание, отведение и наружная ротация улучшились на 56°, 50° и 14° соответственно [64]. Показано, что РЭПС приводит к улучшению бытовой функций конечности и качества жизни пациента. Недавно опубликовано сообщение об отдаленных результатах. H. De La Selle и соавт. в недавнем исследовании ретроспективно оценили последовательную серию выполненных РЭПС при минимальном сроке наблюдения 7,4 года, показав частоту повторных операций 3% и средний результат по шкале Constant 59,0±16,2 [66].

M. Chelli и соавт. сообщили о выживаемости 91% в большой серии первичных РЭПС, оцениваемых в течение 10 лет [67]. Авторы показали более низкую выживаемость при осложненных переломах и опухолях проксимального отдела плечевой кости, соответственно 83,9% и 53,1%. M.M. Sheth и соавт. провели обследование 94 пациентов после РЭПС с продолжительностью наблюдения не менее 10 лет, у которых не выявлено ухудшения функции или прогрессирования болевого синдрома ни в среднесрочной, ни в долгосрочной перспективе [68]. Пациенты оценили результат хирургического вмешательства как хороший в 56% случаев, удовлетворительный — в 26%, неудовлетворительный — в 14%, плохой — в 4%. Показано, что выживаемость эндопротеза через 10 лет составила 81%. G. Bacle и соавт. сообщили о результатах РЭПС минимум через 10 лет [69]. Авторы продемонстрировали высокую выживаемость (93%) и хорошие отдаленные клинические результаты, несмотря на то что отмечали некоторое ухудшение по сравнению со среднесрочными результатами.

Показано, что использование РЭПС как метода лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости ведет к снижению послеоперационных результатав. M.A. Zumstein и соавт. разделили осложнения и проблемы при РЭПС. Осложнения определены как события, влияющие на клинический результат. Наиболее распространенными осложнениями, связанными с реверсивным эндопротезированием, являются переломы акромиона и лопатки, нестабильность эндопротеза, асептическая нестабильность гленоидального и плечевого компонентов эндопротеза, инфекционные осложнения, переломы плечевой кости и повреждения нервов. Наиболее распространенной проблемой является выработка лопатки. Частота осложнений со временем меняется. В последнее десятилетие инфекционные осложнения, по-видимому, опережают нестабильность, становясь основной причиной осложнений [65, 70]. Снижение частоты вывихов эндопротеза может быть связано с улучшением конструкции реверсивных эндопротезов и навыков хирургов.

Частота переломов акромиона и лопатки колеблется от 1% до 4% [64]. Пожилые женщины с остеопорозом подвержены более высокому риску этих переломов. Кроме того, на этот показатель влияет конструкция имплантируемого реверсивного эндопротеза: конструкция Grammont ассоциируется с более высокой частотой переломов. Эти переломы могут быть вызваны травмой (падение) или перенапряжением дельтовидной мышцы (стрессовый перелом) и разделены J.C. Levy и соавт. на три вида [71]. Перенатяжение дельтовидной мышцы за счет дистализации плечевой кости является основным фактором риска стрессовых переломов [72—74].

A. Lädermann и соавт. заключили, что удлинение верхней конечности более чем на 2,5 см по сравнению с контралатеральной конечностью увеличивает риск стресс-перелома [74]. Установка верхнего винта опорной пластины в направлении ости лопатки является фактором риска для последующего перелома. Ориентация винта в направлении клювовидного отростка значительно снижает частоту переломов лопатки [75]. Тактика лечения таких переломов до сих пор остается спорной. Хирургическое вмешательство не привело к значительному улучшению клинических результатов в послеоперационном периоде. Чаще используется консервативное лечение с использованием косыночной повязки на отводящей шине в течение 4 нед. Оперативное лечение с фиксацией пластиной может быть рассмотрено у молодых пациентов с высокими функциональными требованиями.

Переломы такого плана приводят к худшим клиническим результатам по сравнению с неосложненным РЭПС [76]. Показано, что частота нестабильности плечевого сустава после РЭПС составляет 1,4% [64]. С эволюцией конструкции эндопротезов, частота вывихов, по-видимому, снижается [77, 78]. На стабильность реверсивного эндопротеза влияют состояние мягких тканей и объем движений в суставе без соударения. Факторами риска вывиха реверсивного эндопротеза являются выполненная ранее операция, недостаточное натяжение мягких тканей, неправильный наклон/инклинация имплантата [79]. Несмотря на то что конструкция реверсивного эндопротеза увеличивает стабильность плечевого сустава, для предотвращения передних и задних вывихов необходима мягкотканная составляющая. При различных типах реверсивных эндопротезов меняется натяжение мягких тканей: в конструкции Grammont недостаточное натяжение мягких тканей может привести к нестабильности протеза.

Подлопаточная мышца, которая считается защитником от переднего вывиха при тотальном эндопротезировании плечевого сустава и медиализированном реверсивном эндопротезировании (конструкция Grammont), может не восстанавливаться при латерализованных реверсивных эндопротезах, поскольку вся необходимая компрессия осуществляется дельтовидной мышцей [80]. При ревизионном вмешательстве натяжение мягких тканей также может быть снижено из-за уменьшения высоты плечевой кости по сравнению с контрлатеральной конечностью. Напряжение в дельтовидной мышце и мышц вращательной манжеты плеча может быть увеличено за счет дистализации и/или латерализации суставного отростка лопатки и плечевой кости [21, 73, 81].

Согласно данным F. Ascione и соавт., частота инфекционных осложнений составила 4,1% [70]. Предшествующая операция на плече (например, артроскопическое восстановление вращательной манжеты плеча), ожирение, ревматоидный артрит, недостаточное питание и длительное время операции увеличивают риск развития инфекционных осложнений [79]. Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes), которая является наиболее распространенным возбудителем инфекционных осложнений, обычно присутствует на коже, и для выявления ее в культуре требуется до 14 дней.

Классически перипротезные инфекционные осложнения можно разделить на острые (от 1 до 3 мес), подострые (от 4 до 12 мес) и поздние (>12 мес) в зависимости от времени установления диагноза после операции [82]. Перипротезная инфекция представляет собой сложную диагностическую задачу, поскольку часто протекает без типичных признаков и симптомов. Распространенные методы диагностики, такие как определение уровня СРБ в сыворотке крови и СОЭ, не обеспечивают достаточной диагностической ценности. Для диагностики инфекции предложена предоперационная пункция плечевого сустава [82].

Однако из-за низкой чувствительности бактериальных культур некоторые хирурги выступают за проведение артроскопической биопсии тканей, но до сих пор обсуждается необходимое количество образцов тканей (обычно более трех), которые необходимо взять для бактериологического исследования и установления диагноза. До сих пор обсуждается также предпочтительная стратегия лечения. При острой (менее 45 дней) инфекции возможно проведение открытой санации и замены полиэтиленового вкладыша эндопротеза. При хронической (более 45 дней) инфекции «золотым стандартом» с лучшими клиническими результатами является двухэтапная ревизия. Асептическая нестабильность гленоидального компонента может быть вызвана низким качеством костной ткани, чрезмерным наклоном/верхней инклинацией, конструкцией гленоидального компонента, техникой фиксации и чрезмерной нагрузкой на сустав.

Коррекция костного дефекта суставного отростка лопатки обязательна и может быть выполнена с помощью эксцентрического римирования и/или использования костных трансплантатов (BIO-RSA) или аугментов. Следует избегать чрезмерного римирования, так как это приводит к ослаблению субхондральной кости с потерей объема и площади поверхности. Костные или металлические аугменты позволяют сохранить костный объем, улучшая фиксацию опорной пластины и увеличивая латерализацию имплантата. Центральный штифт является основным элементом, обеспечивающим стабильность опорной пластины. Количество устанавливаемых винтов зависит от конструкции гленоидального компонента. После разработки и применения винтов частота развития нестабильности гленоидального компонента значительно снизилась. Оптимальное положение винтов достигается увеличением длины винта, глубокой кортикальной фиксацией и расположением винта в плотной костной массе [83].

Компрессия на гленоидальный компонент эндопротеза действует как стабилизатор, в то время как срезающие воздействия, имеющие параллельное направление с гленоидальным компонентом, могут приводить к развитию нестабильности. Асептическая нестабильность ножки эндопротеза встречается нечасто, чаще при дальнесрочном наблюдении. Не было различий в развитии нестабильности ножки эндопротеза при цементном и бесцементном типах фиксации. Повреждение нерва может быть вызвано пересечением (электрокоагуляция), термической травмой (воздействие цемента) или механическим прижатием (например, ретракторами), растяжением (например, удлинение длины конечности, интраоперационное позиционирование), давлением (гематома). Повышенному риску подвержены подмышечный, лучевой, надлопаточный нервы, а также плечевое сплетение. Перипротезные переломы, которые встречаются редко и являются сложной клинической ситуацией, чаще возникают со стороны плечевой кости (в результате удара или падения) [84].

При лечении переломов плечевой кости необходимо обеспечить стабильность ножки эндопротеза. При стабильной ножке возможна фиксация зоны перелома, в противном случае ножка должна быть заменена удлиненным вариантом с последующей цементной фиксацией. Выработка лопатки возникает в результате соударения плечевого компонента с шейкой лопатки при разгибании, приведении и наружной ротации, что ведет к воспалению сустава, повреждению и развитию нестабильности компонентов эндопротеза [14, 85]. Это было частой рентгенологической находкой в начале развития эры реверсивного эндопротезирования плечевого сустава, частота которой достигала 96%. Медиализированный центр вращения, который является одной из характеристик конструкции Grammont, увеличивает риск этого явления.

Впервые выработку лопатки описал и классифицировал F. Sirveaux [85]. Классификация, основанная на рентгенологическом исследовании, подразделяет это явление на пять степеней: степень 0 — отсутствие выработки; степень 1 — область выработки ограничена нижней костной колонной лопатки; степень 2 — область выработки доходит до нижнего винта; степень 3 — область выработки находится над нижним винтом; степень 4 — область выработки достигает центрального штифта опорной пластины. Несколько факторов связаны с повышенным риском развития выработки лопатки, к ним относятся наклон и инклинация опорной пластины, угол наклона шейки плечевого компонента, длина шейки лопатки и расположение центра вращения [86].

Расположение гленосферы в нижнем наклоне, латерализация и «свешивание» за нижний край суставного отростка лопатки являются оптимальным сочетанием для уменьшения веротяности формирования выработки лопатки [51, 59]. Разработка новых конструкций эндопротезов, с уменьшенным углом наклона шейки, привела к снижению частоты формирования выработки лопатки. «Свешивание» гленосферы за нижний край суставного отростка лопатки на 0—5 мм может уменьшить как риск формирования выработки лопатки, так и развитие соударения при отведении за счет увеличения дистанции между большим бугорком плечевой кости и акромионом. До сих пор обсуждается вопрос о том, существует ли взаимосвязь между выработкой лопатки и клиническими результатами.

На сегодняшний день продолжается разработка и усовершенствование конструкции ножки эндопротеза с целью улучшения выживаемости и клинических результатов. Короткие бесцементные ножки разработаны для сохранения проксимального отдела плечевой кости и уменьшения ремоделирования и адаптации кости.

До сих пор обсуждается вопрос о том, чаще ли адаптация и ремоделирование кости встречаются при использовании выстоящего по сравнению с интегрированным типом чашки эндопротеза. Выстоящий тип чашки подвергся критике из-за его неанатомической конструкции, повышенного риска перелома (дополнительная латерализация и дистализация плечевой кости), большей сложности рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы. В качестве преимуществ этой конструкции названы увеличенное натяжение и создание момента силы дельтовидной мышцы и большая сохранность костной ткани [87]. Кроме того, с помощью этой системы можно изменять офсет чашки, что позволяет медиализировать/латерализировать плечевую кость в зависимости от клинической ситуации.

Итегрированный тип чашки, по-видимому, обеспечивает лучшую интеграцию кости и, следовательно, лучшую фиксацию плечевого компонента с меньшим воздействием срезающих сил и вероятностью развития нестабильности. Меньшее натяжение дельтовидной мышцы связано со снижением риска перелома лопатки и травмы нервов.

Возвращение к занятиям спортом после РЭПС возможно и очень часто происходит без изменений или улучшения субъективного уровня физической подготовки в большинстве случаев.

8. Клинические результаты, основанные на конструкции эндопротеза

A. Berton и соавт. в своем исследовании сравнили медиализацию и латерализацию центра вращения при РЭПС. Авторы показали, что обе конструкции имплантатов предсказуемо улучшают функции пациента и уменьшают болевой синдром. Латерализация центра вращения при РЭПС показала значительное улучшение наружной ротации при отведении плеча (20,4% и 8,3% соответственно), снижение частоты выработки лопатки (6,6% и 47,7%) и снижение частоты развития инфекционных осложнений (1% и 7,7%). Однако, как утверждают авторы, на статистически значимую разницу в частоте развития инфекционных осложнений между сравниваемыми типами эндопротезов может влиять различная продолжительность наблюдения.

S.H. Cho и соавт. подтвердили, что латерализация центра вращения при РЭПС приводит к значительному улучшению наружной ротации плеча, снижению выраженности болевого синдрома, снижению частоты развития выработки лопатки, а также к отсутствию существенных изменений в показателях функциональных результатов или частоте осложнений [88].

H. Kim и соавт. сравнили латерализацию суставного отростка лопатки и латерализацию плечевой кости [89]. Авторы пришли к выводу, что исходы и частота осложнений в двух группах существенно не различались. Однако восстановление сухожилия подлопаточной мышцы в группе латерализации плечевой кости позволило улучшить показатели шкалы ASES и увеличить объем движений.

Особое место в отдаленных результатах лечения пациентов с патологией плечевого сустава отводится медицинской реабилитации во всех периодах лечения и выздоровления [90—96].

Заключение

Латерализация суставного отростка лопатки (кость или металлический аугмент) и плечевой компонент с интегрированной чашкой и углом шейки 135° увеличивают момент силы, приближая работу конструкции к естественной биомеханике интактного плечевого сустава.

Помимо характеристик реверсивного эндопротеза выбор пациента остается фундаментальным шагом для достижения наилучших клинических результатов.

Идеальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава, безусловно, зависит от индивидуальных особенностей и специфических факторов пациента, которые нужно учитывать.

Клинические исследования должны быть сосредоточены на разработке имплантатов, снижающих ремоделирование кости и частоту ревизионных операций, а также на стратегиях более эффективной профилактики инфекционных осложнений.

Кроме того, все еще есть возможности для улучшения внутренней и наружной ротации плеча и клинических результатов использования реверсивного эндопротезирования при переломах плечевой кости и ревизионном эндопротезировании плечевого сустава.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.