Применение самофиксирующихся хирургических нитей в акушерстве и гинекологии

Эволюция шовных материалов тесно связана с развитием хирургии в целом. Для закрытия ран использовались золотые, серебряные, стальные нити; волокна растительного и животного происхождения. Позднее появилось большое количество синтетических нитей, обладающих различными механическими и биологическими свойствами.

В последние годы разработаны новые системы для ушивания ран, в основу которых положено применение самофиксирующегося шовного материала с насечками. На российском рынке представлен один из двух существующих продуктов такого рода. Это система V-lock (Covidien), выполненная из монофиламентной рассасывающейся полидиоксаноновой нити с насечками на ней. Насечки ориентированы в пространстве под заданным углом в одном направлении. Это позволяет нити свободно скользить в одном направлении и быть практически не смещаемой — в противоположном. Такие системы фиксируют ткани по анкерному типу и не требуют завязывания узлов. Мы предлагаем называть такой тип шовного материала анкерными нитями (АН). В данном обзоре рассмотрены физические свойства, особенности и преимущества использования анкерных нитей, область их применения.

Исторически применение такого шовного материала в первую очередь получило распространение в травматологии, абдоминальной и пластической хирургии. Данных об опыте применения системы V-lock в гинекологии немного, а некоторые наблюдения публикуются здесь впервые.

Характеристика и классификация шовных материалов. Шовные материалы могут быть разделены по множеству различных признаков. С практической точки зрения при классификации нитей целесообразно опираться на 6 основных характеристик: диаметр, прочность, скорость деградации в тканях, структуру, пластичность (жесткость) и поверхностные свойства (ровная или с насечками).

По существующим классификациям Американской (USP) и Европейской (EP) фармакопеи, нитям присваивается соответствующий цифровой код в зависимости от их диаметра. Классификация USP наиболее распространена и учитывает свойства не только синтетических, но и коллагеновых нитей. По этой классификации нити присваивается двоичный номер (например, 2−0), причем чем больше цифра, отличная от 0, тем тоньше нить (табл. 1). Стандартные принципы кодировки сохранились и для АН, но с учетом того, что насечки увеличивают рабочий диаметр нити, принято значение присваиваемого кода увеличивать на 1 единицу. Например, нить 3−0 при наличии насечек будет кодироваться как 2−0.

Прочность шовного материала оценивается по тому, какое усилие (в килограммах) необходимо приложить, чтобы нить порвалась. Для обычного шовного материала большую практическую значимость имеет оценка прочности нити при затягивании узла. Она оценивается по величине усилия при натяжении, которое приводит к разрыву нити после завязывания простого одиночного узла. Для А.Н. определяется только линейная прочность (по величине усилия, которое вызывает разрыв нити при линейном натяжении) (табл. 2).

Прочность V-lock при линейном натяжении не превосходит прочность обычных синтетических нитей. Это можно объяснить тем, что после создания на нити насечек формируются более тонкие участки, в которых возможен разрыв. Исходя из изложенного, необходимо помнить о том, что при использовании данной АН не стоит прикладывать чрезмерное усилие для ее затягивания, так как это не влияет на надежность шва и может привести к преждевременному обрыву нити. Вероятно, при сшивании ригидных тканей, например миометрия при аденомиозе, стоит использовать нити большей, чем в стандартных условиях, толщины, так как в такой ситуации заранее предсказуема большая нагрузка на нить.

Не менее важный критерией при выборе хирургических нитей — сроки их биодеградации. Любой шовный материал является инородным телом и вызывает местную воспалительную реакцию до тех пор, пока находится в тканях (табл. 3).

«Идеальная» хирургическая нить — это нить, сохраняющая свою прочность на протяжении времени, необходимого для заживления тканей, и рассасывающаяся максимально быстро по окончании этого периода.

С учетом того что рубец на матке формируется через 3—6 мес и завершает свое созревание через 8—12 мес, при наложении шва на матку оправдано использовать шовный материал с длительным периодом биодеградации. Среди таких материалов полидиоксанон или полигликонат [1, 2].

По сравнению с монофиламентными нитями, мультифиламентные аналогичного диаметра вызывают большую микротравму, обладают «фитильными» свойствами и формируют больший объем узла. Однако они обладают большей пластичностью, что делает завязывание узлов более удобным. Преимущество А.Н. в том, что для их изготовления используются только монофиламентные материалы, лишенные упомянутых недостатков, а более низкая пластичность нити не играет важной роли, так как нет необходимости завязывать узлы.

Характеристика анкерных нитей. В 1956 г. американский врач J. Alcamo [3] получил первый патент на использование однонаправленных хирургических АН, хотя еще в 1951 г. было предложено использовать такой шовный материал для восстановления целостности сухожилий [3, 4]. В 2004 г. Американская администрация по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных препаратов (FDA) впервые одобрила двунаправленную АН из полидиоксанона Quill («Angiotech Pharmaceuticals, Inc.», США), а в 2009 г. — однонаправленную АН V-lock 180 (Covidien).

В настоящее время АН изготавливаются как из рассасывающихся, так и нерассасывающихся монофиламентных материалов (полигликонат, полиглекапрон 25, гликомер 631, нейлон, полипропилен, ПДО). При их изготовлении по всей окружности монофиламентной нити наносятся насечки в шахматном порядке. Если нить двунаправленная, то насечки от середины нити идут в разных направлениях и к каждому свободному концу крепится игла [5]. Если нить мононаправленная, то насечки наклонены в одну сторону, а на свободном от иглы конце имеется петля, позволяющая путем продевания через нее иглы зафиксировать первый стежок шва.

Преимущества анкерных нитей и надежность без узлового шва. Какими преимуществами обладает АН и формируемый при ее использовании безузловой шов? При наложении отдельных узловых швов невозможно добиться равномерного распределения натяжения вдоль раны, даже если ее края расположены близко и сопоставляются без натяжения. Это связано с тем, что добиться одинакового натяжения нитей в каждом из узлов невозможно. Неравномерное распределение градиента натяжения негативно влияет на васкуляризацию шва, процессы заживления и ремоделирования в нем.

Помимо узла, еще одним «слабым звеном» является часть нити, прилежащая непосредственно к нему. В процессе формирования узла сила натяжения здесь снижается на 35—95% [6—8], в зависимости от нити и типа ткани. Это неизбежно приводит к элонгации нити в шве. Для того чтобы избежать его ослабления, хирурги часто чрезмерно перетягивают узлы. Это в свою очередь может привести к локальной ишемии и некрозу тканей, уменьшению пролиферации фибробластов и в результате к формированию неполноценного рубца [9].

Инородное тело в ране приводит к развитию воспалительной реакции. Узел представляет собой зону с наибольшей концентрацией инородного материала, что напрямую коррелирует с выраженностью воспаления [10]. Путем минимизации объема узлов можно добиться уменьшения выраженности воспалительных реакций в ране. При условии, что линейная прочность шва не снизится, это приведет к улучшению процессов регенерации. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прочность швов при применении АН не уступает прочности традиционных нитей.

Важное преимущество, которое дают АН, — возможность быстрого и точного ушивания ран при лапароскопических вмешательствах. В ситуациях, когда завязывание эндошвов представляет технические сложности, АН позволяют надежно сопоставить края раны, уменьшив временны́е и экономические затраты, а также снизив стрессовую нагрузку на хирурга и общие хирургические риски [11, 12]. Следует отметить, что наличие АН не заменяет необходимости свободного владения техникой наложения эндоскопических швов. Как и любая другая методика, применяемая неумело или не по показаниям, она может быть, таким образом, дискредитирована.

Закономерно, что при использовании АН, когда нет фиксирующих узлов, возникает вопрос о надежности фиксации тканей. Для большинства хирургов это представляет определенный «психологический» барьер. Тем не менее теоретические данные свидетельствуют о том, что АН позволяют избежать ослабления нити в области узла, как это происходит при наложении узловых швов. Кроме того, прочность АН не уступает прочности традиционного шовного материала, что подтверждено in vitro и in vivo. Результаты исследований, посвященных оценке прочности швов после наложения самофиксирущейся нити, свидетельствуют о том, что шов, наложенный АН, не уступает традиционным отдельным и непрерывным швам [13—16].

Для сохранения надежности шва очень важно избежать миграции нити в тканях. Чаще это может происходить с однонаправленными системами и связано с недостаточным контрнатяжением нити в начале шва. Обращая отдельное внимание на надежность фиксации первого стежка, можно избежать смещения нити [17—18].

При наложении традиционного непрерывного шва натяжение тканей в ране наиболее выражено области ее углов. АН позволяют равномерно распределить натяжение вдоль раны за счет того, что насечки на нити фиксируются в ткани через каждый миллиметр. Таким образом, такой шов становится «непрерывным прерывистым» с точками фиксации в области каждой насечки. В 2 независимых исследованиях по оценке прочности швов, наложенных по традиционной методике и нитью анкерного типа на сухожилия надколенника, показана надежность АН и даже их превосходство по прочности сопоставления тканей [19—22].

Применение анкерных нитей в акушерстве и гинекологии. J. Whitridge Williams [23] в первом издании учебника «Акушерство» (1903) пишет: «…она (матка) ушивается после кесарева сечения в два слоя: первый глубокий — шелком, второй поверхностный  — тонким кетгутом. По желанию можно использовать кетгут для обоих слоев». Через 100 лет в 23-м переиздании того же учебника написано «…разрез на матке ушивается в два слоя рассасывающейся нитью «0» или «1». Многие предпочитают хромированный кетгут, но некоторые отдают предпочтение синтетическим нитям». На основании этих двух высказываний складывается впечатление, что за 100 лет технология ушивания раны на матке не подвергалась пересмотру и оценке [24].

Применение различных шовных материалов в акушерстве и гинекологии часто предопределяется традицией и личным опытом, нежели реальными характеристиками нитей. Множество шовных материалов, повседневно используемых в акушерстве и гинекологии, прошли проверку временем, однако это не исключает необходимость вносить коррективы в сложившуюся практику с учетом результатов научных обзоров. АН в акушерстве и гинекологии впервые применены J. Greenberg и J. Einarsson в 2008 г. [11]. С того момента появилось множество публикаций и видеозаписей по применению данного шовного материала при различных вмешательствах, в том числе при миомэктомии, гистерэктомии, сакрокольпопексии, кесаревом сечении.

Миомэктомия. При сопоставлении миометрия после удаления миоматозных узлов требуется применение шовного материала, способного прочно удерживать большой массив тканей, обеспечивать надежный гемостаз, обладать ареактивностью и достаточно длительно сохранять прочность. Традиционно при миомэктомиях применяются нити из полигликолевой кислоты или полидиоксанона. Однако это плетеные нити по сравнению с монофиламентными вызывают большую травматизацию тканей и воспалительный ответ. Применение плетеных нитей при лапароскопических миомэктомиях затрудняет операцию, так как протягивание плетеной нити через ткани — трудоемкий и не всегда выполнимый процесс, особенно в условиях ограниченного количества степеней свободы инструментов и активно кровоточащей раны.

В этой ситуации применение монофиламентной АН дает множество преимуществ. Она легко протягивается через миометрий и за счет постепенного сопоставления небольших участков ткани удается снизить степень натяжения краев с каждым следующим стежком и добиться надежного гемостаза [25—27]. Как результат — сокращается время операции и кровопотеря, что подтверждено в работе F. Alessandri и соавт. [26]. В рандомизированном контролируемом исследовании S. Fererro и соавт. [28] показали, что не только сокращается время ушивания матки, но и не происходит достоверного изменения уровня гемоглобина до и после операции с применением АН.

В серии работ, выполненных J. Einarsson и соавт. [27] продемонстрировано, что на фоне уменьшения времени операции и сроков пребывания в стационаре частота развития осложнений не меняется. При попытке авторов оценить на животной модели клеточный состав рубца и частоту формирования спаек после использования АН и традиционного полиглактина 210 достоверных отличий не выявлено [28].

Нами проведено исследование по оценке эффективности и безопасности применения нити V-lock при выполнении лапаротомных и лапароскопических миомэктомий. Анализ результатов исследования показал, что использование АН позволяет сократить время ушивания миометрия на 30—40% и добиться гораздо более анатомичного сопоставления его слоев. При динамическом ультразвуковом исследовании (УЗИ) после операции выявлено, что быстрее сокращались общие размеры матки, структура миометрия в области рубца имела более однородное строение, не отмечено формирования гематом или других ультразвуковых признаков осложненного течения послеоперационного периода. На последнем УЗИ через 6 мес после операции нет признаков несостоятельности рубцов [29].

Гистерэктомия. Ушивание культи шейки матки или влагалища не является технически сложной задачей. Однако необходимо помнить о высокой вероятности бактериального обсеменения этой зоны и развития инфекционных осложнений, вероятности формирования грануляционной ткани и длительного кровомазанья. Помимо прочего, шов на культе влагалища испытывает повышенную нагрузку при кашле, рвоте, натуживании за счет повышения внутрибрюшного давления. Не стоит забывать и о том, что в последнее время на смену скальпелю для отсечения матки от влагалища пришло использование различных видов энергий. Соответственно, при его ушивании все чаще приходится иметь дело с тканями, склонными к замедленному заживлению.

Исходя из изложенного, при выполнении гистерэктомии необходимо применение нити без капиллярных свойств, сохраняющей прочность на протяжении 3—4 нед, являющуюся ареактивной. Практика показала, что коллагеновые нити уступают синтетическим в прочности; более того, применение хромированного кетгута ведет к более частому формированию грануляций. При лапаротомных и вагинальных гистерэктомиях, когда чаще используется скальпель, широкое применение получил полиглактин 90. Однако при стандартной или роботизированной лапароскопической гистерэктомии, когда края тканей подвергаются воздействию коагуляции, требуется нить с более медленным сроком рассасывания. Среди прочих шовных материалов АН могут занять достойное место, так как обладают всеми необходимыми свойствами [30—35].

Сакрокольпопексия. Выполняемая при пролапсе тазовых органов сакрокольпопексия демонстрирует хорошие результаты лечения. Однако выполнение этой операции лапаротомно не нашло широкого применения. Лапароскопический доступ позволяет нивелировать проблемы, связанные с лапаротомным доступом, но требует от хирурга высокого уровня владения техникой наложения эндошвов. Чаще всего именно это ограничивает внедрение сакрокольпопексии в практику. В своей работе A. Ghomi и R. Askari [36—38] предлагают методику сопоставления брюшины на всем протяжении от влагалища до сакрального сочленения с использованием А.Н. Это позволяет быстро и надежно ушивать ткани, сокращая время операции и нагрузку на хирурга.

Кесарево сечение. В Кокрановском обзоре 2009 г. указывается, что до сих пор не проведено рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих различные шовные материалы и методы ушивания матки при кесаревом сечении. Очевидно, в акушерской практике требуется ареактивная нить, без капиллярных свойств, длительно сохраняющая свою прочность. Хотя доказательства преимущества использования синтетических нитей получены не в РКИ и являются косвенными, теоретическая оценка свойств обычного и хромированного кетгута свидетельствует в пользу применения синтетических материалов. Более того, в данной ситуации возможна экстраполяция результатов, полученных при миомэктомии и свидетельствующих о том, что восстановление стенки матки при помощи АН является безопасным и надежным [39, 40].

Применение АН возможно не только интраабдоминально, но и при ушивании кожи, позволяя добиться прекрасного косметического результата [41].

Основными предпосылками для хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца служат оптимальные условия кровоснабжения, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва, и минимальная воспалительная реакция, что определяется способом восстановления рассеченных тканей и видом шовного материала.

АН являются новым типом шовного материала, который постепенно находит свое место в акушерстве и гинекологии. Оценивая первые результаты применения АН, можно сделать вывод, что они, обладая необходимыми физическими и биологическими свойствами, соответствуют всем требованиям, предъявляемым к шовному материалу в акушерстве и гинекологии. Применение А.Н. при миомэктомиях позволяет сократить время операций, величину общей кровопотери и облегчает процесс ушивания миометрия, что имеет особое значение при лапароскопических вмешательствах.