Травмы органов грудной клетки занимают 3-е место после травм конечностей и черепно-мозговой травмы, причем около 90% пострадавших — лица трудоспособного возраста [1—6].

В мирное время преобладают закрытые повреждения грудной клетки, сопровождающиеся множественными переломами ребер, повреждением внутренних органов, которые встречаются у 88% пострадавших. Проникающие колото-резаные и огнестрельные ранения встречаются в 12% случаев. Ранения грудной клетки сопровождаются большим количеством осложнений. Для них характерны высокая летальность на месте происшествия и в лечебных учреждениях, не всегда удовлетворительные результаты лечения [7—10].

Частота ошибок при диагностике и лечении этих повреждений достигает 60—70%. Клинические и рентгенологические методы исследования, диагностические пункции, используемые в практике ургентной хирургии, не всегда позволяют определить особенности повреждений и посттравматических осложнений. Это приводит к диагностическим и тактическим ошибкам и заставляет хирурга в качестве диагностического приема использовать торакотомию, которая может вызвать тяжелые осложнения. Число необоснованных торакотомий колеблется от 10 до 15% [11—13].

Частота гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с травмами груди (ТГ) составляет от 5 до 21%. В 40—60% случаев эти осложнения приводят к смерти в послеоперационный период [14—16].

Торакальная травма по числу летальных исходов занимает 2-е место после травмы головы и составляет 25% от общего числа смертельных травм, а при сопутствующих повреждениях других органов, которые встречаются в 80% случаев, летальность увеличивается до 50—60% [9, 17—19].

Трудности диагностики ТГ ведут к необоснованно длительному наблюдению, проведению консервативного лечения, когда требуется активное хирургическое вмешательство. Задержка в выборе правильной хирургической тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности. В свете изложенного становится очевидной актуальность задач по дальнейшей оптимизации диагностики и лечения ТГ.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения ТГ путем разработки и внедрения миниинвазивных вмешательств.

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 1338 пострадавших с закрытой травмой груди (ЗТГ) и ранением груди (РГ), находившихся на лечении в отделении экстренной хирургии РНЦЭМП за период с 2001 по 2012 г. Всего было 1142 (85,4%) мужчин и 196 (14,6%) женщин в возрасте от 15 до 83 лет (рис. 1). В течение первых 6 ч поступил 51,9% пострадавших (рис. 2). ЗТГ наблюдалась у 912 (68,2%) пострадавших и РГ — у 426 (31,8%) (табл. 1).

В диагностический протокол обследования больных при открытой травме грудной клетки включали жалобы пострадавшего, анамнез заболевания, осмотр, лабораторные (общий анализ крови и мочи), неинвазивные инструментальные (измерение артериального давления, электрокардиография, рентгенологические и сонографические исследования) и инвазивные видеоэндохирургические методы исследования (видеоторакоскпия — ВТС и лапароскопия — ЛС).

Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 529 (39,5%) больных, у которых обследование и традиционное лечение проводили без применения ВТС, во 2-ю — 809 (60,5%) пациентов, у которых на этапе инициальной диагностики и хирургического лечения использована ВТС. По полу, возрастному составу и тяжести травмы указанные группы были сопоставимы (табл. 2).

В целях соблюдения репрезентативности групп в исследование не были включены больные в крайне тяжелом состоянии и пациенты с нестабильной гемодинамикой после инфузионно-трансфузионной терапии, когда применение ВТС противопоказано.

Комплекс методов обследования больного с ТГ, кроме общеклинического осмотра, включал лабораторные (общий анализ крови и мочи), неинвазивные (ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки) и инвазивные (пункция и дренирование плевральной полости) методы исследования, а также ВТС (2-я группа).

Основными клиническими проявлениями ТГ были боль в грудной клетке — у 1295 (96,8%) больных, одышка — у 925 (69,1%) и общая слабость — у 1196 (89,4%). У 360 (26,9%) больных отмечалось кровохарканье, что является признаком поражения легочной ткани.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлены гемопневмоторакс (ГПТ) у 736 (55%) пациентов, подкожная эмфизема грудной клетки — у 656 (49%), пневмоторакс (ПТ) — у 345 (25,8%), гемоторакс (ГТ) — у 231 (17,3%), ушиб легких — у 35 (2,6%), расширение тени сердца — у 27 (2,0%) и пневмомедиастинум — у 27 (2%).

УЗИ грудной клетки и брюшной полости проведено у 1213 (92%) больных. Основной задачей УЗИ при ТГ является выявление ГТ, который обнаружен в 921 (68,8%) случае. У 108 (8,1%) обследованных УЗИ оказалось неинформативным в связи с подкожной эмфиземой грудной клетки. Вместе с тем УЗИ в 251 (18,8%) случае позволило обнаружить изменения в брюшной полости у больных с сочетанной травмой.

Представленный перечень инструментального обследования во 2-й группе пациентов (n=809) дополнен ВТС, показаниями к которой служили ГПТ у 518 (64%), ГТ — у 154 (19%), ПТ — у 119 (14,7%), изолированная подкожная эмфизема без признаков ГПТ — у 11 (1,4%), расширение границ сердца — у 7 (0,9%).

С помощью эндоскопической ревизии плевральной полости у пострадавших с ТГ мы смогли обнаружить практически все наиболее вероятные при подробном характере травмы варианты повреждений грудной стенки, плевральных листков, средостения и легких (табл. 3).

Обнаружено, что ТГ неизбежно сопровождается повреждением париетальной плевры у 801 (90%) пострадавшего (рис. 3, 4), ГТ — у 633 (78,2%) (рис. 5), субплевральными кровоилияниями и гематомами грудной стенки — у 560 (69,2%) (рис. 6), повреждением диафрагмы — у 96 (11,9%) (рис. 7, 8), ранением перикарда — у 23 (2,8%) (рис. 9). Во всех случаях, когда показанием к ВТС являлось ГПТ или ПТ, а также подкожная эмфизема, мы обнаруживали повреждение легкого у 541 (66,9%) больного или буллы — у 8 (1%) (рис. 10, 11). Внутрилегочные гематомы выявлены у 50 (6,2%) пациентов (рис. 12).

Следует отметить, что в группе ВТС мы не допустили ни одной диагностической ошибки.

В 1-й группе больных с традиционной тактикой хирургического лечения использованы плевральные пункции (у 123 пациентов), дренирование плевральной полости (у 383) и первичная широкая торакотомия (у 23). Показанием к пункционному ведению пострадавших был малый ГТ или пристеночный ПТ менее 1/3 объема легкого. Кроме того, при ранениях грудной клетки обязательным условием для проведения плевральной пункции являются отсутствие множественных ран и локализация раны в «безопасных зонах»: вне «сердечной» и «торакоабдоминальной» зон. У 43,9% больных, подвергнутых плевральной пункции, нам не удалось достичь желаемого результата, в связи с чем в 46 (37,4%) случаях пришлось прибегнуть к дренированию плевральной полости и у 8 (6,5%) пациентов — к широкой торакотомии. В последние годы мы отказались от практики пункционного ведения осложнений ТГ (табл. 4).

В обеих группах больных первичная широкая торакотомия обеспечила достаточно просторный хирургический доступ для надежной ликвидации всех выявленных последствий ТГ, тем не менее предварительная торакоскопическая ревизия плевральной полости позволяет избежать напрасной торакотомии. В 39 случаях конверсии ВТС в широкую торакотомию во 2-й группе пациентов были осуществлены манипуляции, технически сложно выполнимые эндоскопической техникой, и в 107 мы смогли ограничиться видеоассистированными манипуляциями через миниторакотомный доступ, используя ту же торакоскопическую технику. Адекватная эндоскопическая ревизия и оценка внутриплевральной ситуации позволили нам выбрать оптимальную хирургическую тактику и снизить частоту повторных операций до 0,6% против 16,4% в группе с традиционной хирургической тактикой (см. табл. 4).

В дополнение к высокой диагностической эффективности ВТС-метод отличается достаточно широкими лечебными возможностями (табл. 5), что способствовало снижению частоты торакотомии до 5,3% (табл. 6), тогда как при традиционной тактике торакотомии осуществлялись в 9,4% случаев.

Накопленный в ходе выполнения данной работы клинический опыт, навыки и уверенность в использовании лечебно-диагностических возможностей ВТС побудили нас к более широкому внедрению эндоскопической техники при сочетанных травмах и ранениях живота. Всего таковых пострадавших во 2-й группе было 251 (18,8%). В 87 (34,7%) случаях, используя эндоскопическую технику, нам удалось избежать лапаротомии, в 60 (23,9%) мы вынуждены были перейти на лапаротомию и в 104 (41,4%) сочли целесообразным и более надежным прибегнуть к широкому хирургическому доступу.

В послеоперационном периоде различные осложнения наблюдались у 133 (25,1%) больных 1-й группы и у 88 (10,9%) — 2-й группы (см. табл. 6).

Большинство послеоперационных осложнений ликвидированы консервативно или средствами малой хирургии (плевральными пункциями и дренированием плевральных полостей). Повторные хирургические вмешательства в виде торакотомии выполнены у 27 (20,3%) пострадавших 1-й группы и у 4 (4,5%) — 2-й группы.

О преимуществах ВТС при ТГ перед традиционными методами свидетельствуют также данные, приведенные в табл. 7. Так, по частоте торакотомий, продолжительности хирургического вмешательства, продолжительности дренирования плевральной полости и частоте осложнений травматической болезни в раннем ее периоде различия в двух группах статистически значимы.

ВТС существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики ТГ. В отличие от них ВТС позволяет не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего. Использование ВТС позволяет провести полноценную ревизию и диагностику повреждений органов грудной полости и средостения, остановку кровотечения, герметизацию разрывов легких, санацию и дренирование плевральной полости. Применение ВТС ускоряет диагностический процесс, сокращает время дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде с 4,6±0,31 до 2,2±0,32 ч, способствует ранней активизации пострадавших. ВТС уже в процессе инициальной диагностики позволяет оценить объем и характер ТГ, выбрать оптимальную тактику хирургического лечения, снижает частоту торакотомий с 9,4 до 5,3%, послеоперационных осложнений с 25,1 до 10,9%, способствует ранней активизации пострадавших и сокращает сроки стационарного лечения с 8,1±0,36 до 7,1±0,27 дня.