Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хаджибаев А.М.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Исмаилов Д.А.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Рахманов Р.О.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Дехканов С.А.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Вахидов У.Х.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Видеоторакоскопические методы диагностики и хирургического лечения травмы груди

Авторы:

Хаджибаев А.М., Исмаилов Д.А., Рахманов Р.О., Дехканов С.А., Вахидов У.Х.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(4): 8‑14

Просмотров: 323

Загрузок: 6

Как цитировать:

Хаджибаев А.М., Исмаилов Д.А., Рахманов Р.О., Дехканов С.А., Вахидов У.Х. Видеоторакоскопические методы диагностики и хирургического лечения травмы груди. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(4):8‑14.
Khadjibaev AM, Ismailov DA, Rakhmanov RO, Dekhkanov SA, Vakhidov UKh. Videothoracoscopic techniques in the diagnosis and treatment of chest injury. Endoscopic Surgery. 2014;20(4):8‑14. (In Russ.).

?>

Травмы органов грудной клетки занимают 3-е место после травм конечностей и черепно-мозговой травмы, причем около 90% пострадавших — лица трудоспособного возраста [1—6].

В мирное время преобладают закрытые повреждения грудной клетки, сопровождающиеся множественными переломами ребер, повреждением внутренних органов, которые встречаются у 88% пострадавших. Проникающие колото-резаные и огнестрельные ранения встречаются в 12% случаев. Ранения грудной клетки сопровождаются большим количеством осложнений. Для них характерны высокая летальность на месте происшествия и в лечебных учреждениях, не всегда удовлетворительные результаты лечения [7—10].

Частота ошибок при диагностике и лечении этих повреждений достигает 60—70%. Клинические и рентгенологические методы исследования, диагностические пункции, используемые в практике ургентной хирургии, не всегда позволяют определить особенности повреждений и посттравматических осложнений. Это приводит к диагностическим и тактическим ошибкам и заставляет хирурга в качестве диагностического приема использовать торакотомию, которая может вызвать тяжелые осложнения. Число необоснованных торакотомий колеблется от 10 до 15% [11—13].

Частота гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с травмами груди (ТГ) составляет от 5 до 21%. В 40—60% случаев эти осложнения приводят к смерти в послеоперационный период [14—16].

Торакальная травма по числу летальных исходов занимает 2-е место после травмы головы и составляет 25% от общего числа смертельных травм, а при сопутствующих повреждениях других органов, которые встречаются в 80% случаев, летальность увеличивается до 50—60% [9, 17—19].

Трудности диагностики ТГ ведут к необоснованно длительному наблюдению, проведению консервативного лечения, когда требуется активное хирургическое вмешательство. Задержка в выборе правильной хирургической тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности. В свете изложенного становится очевидной актуальность задач по дальнейшей оптимизации диагностики и лечения ТГ.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения ТГ путем разработки и внедрения миниинвазивных вмешательств.

Материал и методы

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 1338 пострадавших с закрытой травмой груди (ЗТГ) и ранением груди (РГ), находившихся на лечении в отделении экстренной хирургии РНЦЭМП за период с 2001 по 2012 г. Всего было 1142 (85,4%) мужчин и 196 (14,6%) женщин в возрасте от 15 до 83 лет (рис. 1). В течение первых 6 ч поступил 51,9% пострадавших (рис. 2). ЗТГ наблюдалась у 912 (68,2%) пострадавших и РГ — у 426 (31,8%) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту и тяжести травмы

Рис. 1. Распределение больных по возрасту.

Рис. 2. Распределение пострадавших по срокам поступления в клинику.

В диагностический протокол обследования больных при открытой травме грудной клетки включали жалобы пострадавшего, анамнез заболевания, осмотр, лабораторные (общий анализ крови и мочи), неинвазивные инструментальные (измерение артериального давления, электрокардиография, рентгенологические и сонографические исследования) и инвазивные видеоэндохирургические методы исследования (видеоторакоскпия — ВТС и лапароскопия — ЛС).

Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 529 (39,5%) больных, у которых обследование и традиционное лечение проводили без применения ВТС, во 2-ю — 809 (60,5%) пациентов, у которых на этапе инициальной диагностики и хирургического лечения использована ВТС. По полу, возрастному составу и тяжести травмы указанные группы были сопоставимы (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по полу, возрасту и тяжести травмы Примечание. Здесь и в табл. 4: данные представлены в виде абс. числа больных (%), если не указано другое.

В целях соблюдения репрезентативности групп в исследование не были включены больные в крайне тяжелом состоянии и пациенты с нестабильной гемодинамикой после инфузионно-трансфузионной терапии, когда применение ВТС противопоказано.

Комплекс методов обследования больного с ТГ, кроме общеклинического осмотра, включал лабораторные (общий анализ крови и мочи), неинвазивные (ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки) и инвазивные (пункция и дренирование плевральной полости) методы исследования, а также ВТС (2-я группа).

Основными клиническими проявлениями ТГ были боль в грудной клетке — у 1295 (96,8%) больных, одышка — у 925 (69,1%) и общая слабость — у 1196 (89,4%). У 360 (26,9%) больных отмечалось кровохарканье, что является признаком поражения легочной ткани.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлены гемопневмоторакс (ГПТ) у 736 (55%) пациентов, подкожная эмфизема грудной клетки — у 656 (49%), пневмоторакс (ПТ) — у 345 (25,8%), гемоторакс (ГТ) — у 231 (17,3%), ушиб легких — у 35 (2,6%), расширение тени сердца — у 27 (2,0%) и пневмомедиастинум — у 27 (2%).

УЗИ грудной клетки и брюшной полости проведено у 1213 (92%) больных. Основной задачей УЗИ при ТГ является выявление ГТ, который обнаружен в 921 (68,8%) случае. У 108 (8,1%) обследованных УЗИ оказалось неинформативным в связи с подкожной эмфиземой грудной клетки. Вместе с тем УЗИ в 251 (18,8%) случае позволило обнаружить изменения в брюшной полости у больных с сочетанной травмой.

Представленный перечень инструментального обследования во 2-й группе пациентов (n=809) дополнен ВТС, показаниями к которой служили ГПТ у 518 (64%), ГТ — у 154 (19%), ПТ — у 119 (14,7%), изолированная подкожная эмфизема без признаков ГПТ — у 11 (1,4%), расширение границ сердца — у 7 (0,9%).

С помощью эндоскопической ревизии плевральной полости у пострадавших с ТГ мы смогли обнаружить практически все наиболее вероятные при подробном характере травмы варианты повреждений грудной стенки, плевральных листков, средостения и легких (табл. 3).

Таблица 3. Характер внутриплевральных повреждений, выявленных во время видеоторакоскопии (n=809)

Обнаружено, что ТГ неизбежно сопровождается повреждением париетальной плевры у 801 (90%) пострадавшего (рис. 3, 4), ГТ — у 633 (78,2%) (рис. 5), субплевральными кровоилияниями и гематомами грудной стенки — у 560 (69,2%) (рис. 6), повреждением диафрагмы — у 96 (11,9%) (рис. 7, 8), ранением перикарда — у 23 (2,8%) (рис. 9). Во всех случаях, когда показанием к ВТС являлось ГПТ или ПТ, а также подкожная эмфизема, мы обнаруживали повреждение легкого у 541 (66,9%) больного или буллы — у 8 (1%) (рис. 10, 11). Внутрилегочные гематомы выявлены у 50 (6,2%) пациентов (рис. 12).

Рис. 3. Разрыв париетальной плевры костными отломками ребер. Видеоторакоскопия.

Рис. 4. Ранение париетальной плевры. Видеоторакоскопия.

Рис. 5. Гемоторакс. Видеоторакоскопия.

Рис. 6. Субплевральные кровоизлияния и гематомы грудной стенки. Видеоторакоскопия.

Рис. 7. Ранение диафрагмы. Видеоторакоскопия.

Рис. 8. Разрыв диафрагмы. Видеоторакоскопия.

Рис. 9. Видеоторакоскопия. Ранение перикарда.

Рис. 10. Видеоторакоскопия. Разрыв легкого.

Рис. 11. Видеоторакоскопия. Ранение легкого.

Рис. 12. Видеоторакоскопия. Внутрилегочная гематома. ВАТС — видеоассистированное вмешательство (или торакоскопия).

Следует отметить, что в группе ВТС мы не допустили ни одной диагностической ошибки.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе больных с традиционной тактикой хирургического лечения использованы плевральные пункции (у 123 пациентов), дренирование плевральной полости (у 383) и первичная широкая торакотомия (у 23). Показанием к пункционному ведению пострадавших был малый ГТ или пристеночный ПТ менее 1/3 объема легкого. Кроме того, при ранениях грудной клетки обязательным условием для проведения плевральной пункции являются отсутствие множественных ран и локализация раны в «безопасных зонах»: вне «сердечной» и «торакоабдоминальной» зон. У 43,9% больных, подвергнутых плевральной пункции, нам не удалось достичь желаемого результата, в связи с чем в 46 (37,4%) случаях пришлось прибегнуть к дренированию плевральной полости и у 8 (6,5%) пациентов — к широкой торакотомии. В последние годы мы отказались от практики пункционного ведения осложнений ТГ (табл. 4).

Таблица 4. Результаты первичных хирургических вмешательств

В обеих группах больных первичная широкая торакотомия обеспечила достаточно просторный хирургический доступ для надежной ликвидации всех выявленных последствий ТГ, тем не менее предварительная торакоскопическая ревизия плевральной полости позволяет избежать напрасной торакотомии. В 39 случаях конверсии ВТС в широкую торакотомию во 2-й группе пациентов были осуществлены манипуляции, технически сложно выполнимые эндоскопической техникой, и в 107 мы смогли ограничиться видеоассистированными манипуляциями через миниторакотомный доступ, используя ту же торакоскопическую технику. Адекватная эндоскопическая ревизия и оценка внутриплевральной ситуации позволили нам выбрать оптимальную хирургическую тактику и снизить частоту повторных операций до 0,6% против 16,4% в группе с традиционной хирургической тактикой (см. табл. 4).

В дополнение к высокой диагностической эффективности ВТС-метод отличается достаточно широкими лечебными возможностями (табл. 5), что способствовало снижению частоты торакотомии до 5,3% (табл. 6), тогда как при традиционной тактике торакотомии осуществлялись в 9,4% случаев.

Таблица 5. Характер лечебных манипуляций в ходе видеоторакоскопии при травме груди

Таблица 6. Характер послеоперационных осложнений

Накопленный в ходе выполнения данной работы клинический опыт, навыки и уверенность в использовании лечебно-диагностических возможностей ВТС побудили нас к более широкому внедрению эндоскопической техники при сочетанных травмах и ранениях живота. Всего таковых пострадавших во 2-й группе было 251 (18,8%). В 87 (34,7%) случаях, используя эндоскопическую технику, нам удалось избежать лапаротомии, в 60 (23,9%) мы вынуждены были перейти на лапаротомию и в 104 (41,4%) сочли целесообразным и более надежным прибегнуть к широкому хирургическому доступу.

В послеоперационном периоде различные осложнения наблюдались у 133 (25,1%) больных 1-й группы и у 88 (10,9%) — 2-й группы (см. табл. 6).

Большинство послеоперационных осложнений ликвидированы консервативно или средствами малой хирургии (плевральными пункциями и дренированием плевральных полостей). Повторные хирургические вмешательства в виде торакотомии выполнены у 27 (20,3%) пострадавших 1-й группы и у 4 (4,5%) — 2-й группы.

О преимуществах ВТС при ТГ перед традиционными методами свидетельствуют также данные, приведенные в табл. 7. Так, по частоте торакотомий, продолжительности хирургического вмешательства, продолжительности дренирования плевральной полости и частоте осложнений травматической болезни в раннем ее периоде различия в двух группах статистически значимы.

Таблица 7. Результаты традиционного метода лечения больных

Выводы

ВТС существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики ТГ. В отличие от них ВТС позволяет не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего. Использование ВТС позволяет провести полноценную ревизию и диагностику повреждений органов грудной полости и средостения, остановку кровотечения, герметизацию разрывов легких, санацию и дренирование плевральной полости. Применение ВТС ускоряет диагностический процесс, сокращает время дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде с 4,6±0,31 до 2,2±0,32 ч, способствует ранней активизации пострадавших. ВТС уже в процессе инициальной диагностики позволяет оценить объем и характер ТГ, выбрать оптимальную тактику хирургического лечения, снижает частоту торакотомий с 9,4 до 5,3%, послеоперационных осложнений с 25,1 до 10,9%, способствует ранней активизации пострадавших и сокращает сроки стационарного лечения с 8,1±0,36 до 7,1±0,27 дня.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail