Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хациев Б.Б.

Ставропольский государственный медицинский университет, Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва

Кузьминов А.Н.

Ставропольский государственный медицинский университет, Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва

Яшков Ю.И.

ЗАО "Центр эндохирургии и литотрипсии", Москва

Узденов Н.А.

Ставропольский государственный медицинский университет, Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва

Концепция ускоренной реабилитации пациентов после бариатрических операций

Авторы:

Хациев Б.Б., Кузьминов А.Н., Яшков Ю.И., Узденов Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(2): 28‑33

Просмотров : 494

Загрузок: 22

Как цитировать:

Хациев Б.Б., Кузьминов А.Н., Яшков Ю.И., Узденов Н.А. Концепция ускоренной реабилитации пациентов после бариатрических операций. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(2):28‑33.
Khatsiev BB, Kuzminov AN, Iashkov IuI, Uzdenov NA. Concept of fast-track surgery after bariatric procedures. Endoscopic Surgery. 2014;20(2):28‑33. (In Russ.).

Протоколы ускоренной реабилитации после операции (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS), или fasttrack, внедрены в различные области хирургии и демонстрируют свою эффективность как для пациентов, повышая комфортность выздоровления, так и для системы здравоохранения благодаря использованию экономически эффективных методик, позволяющих сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и уменьшить затраты на их лечение.

Наиболее изученным является применение хирургии fasttrack в колопроктологии. Количество публикаций, посвященных вопросам ускоренной реабилитации в бариатрической хирургии, значительно меньше, однако имеющиеся данные позволяют утверждать, что эти методики безопасны и эффективны для бариатрических пациентов [1].

В данной работе нами поставлена задача — собрать в единое целое разрозненную информацию, посвященную отдельным аспектам применения методик fasttrack, для создания проекта русскоязычных рекомендаций по оптимизации ведения периоперационного периода у бариатрических пациентов. Предлагаемые рекомендации основаны на данных, полученных из рандомизированных исследований и метаанализов, посвященных изучению различных проблем, в первую очередь, в популяции бариатрических пациентов, а при недоступности сведений для пациентов с патологическим ожирением, у общехирургических пациентов.

В соответствии с основными этапами ведения пациента этот проект разделен на 3 части: дооперационный период, обеспечение операции и анестезиологического пособия и послеоперационный период.

Безопасное внедрение и обеспечение протоколов ускоренной реабилитации возможно только при слаженной работе хирургов и анестезиологической бригады, так как многие из рекомендаций, представленных в проекте, относятся в большей степени к анестезиологическому обеспечению операции и сопровождению пациента.

Дооперационный период. Каждый пациент перед операцией должен дать свое информированное согласие на медицинское вмешательство. Информирование должно быть произведено в таком виде, чтобы пациент мог не только получить всю необходимую информацию, но и оценить и понять ее. Недостаточное информирование ведет к ожиданиям нереалистичных результатов операции, неверному или неоптимальному принятию решений пациентом [2].

Так как каждая бариатрическая операция имеет помимо общехирургических свои специфические осложнения, а также свою частоту возникновения осложнений, пациенту должна быть предоставлена полная информация с учетом факторов риска, таких как возраст, пол, влияние сопутствующих заболеваний. С пациентом следует обсудить возможные осложнения ближайшего и отдаленного операционного периода.

Пациенту должна быть предоставлена правдивая информациях об ожидаемых допустимых пределах снижения избыточной массы тела, а также о возможном повторном наборе ее. Обязательно должны быть обозначены максимальные сроки наблюдения, известные после данной операции, включая сведения о недостаточных сроках отдаленных наблюдений после сравнительно новых операций. Кроме того, бариатрический хирург должен оценивать, насколько адекватно пациент представляет себе конечный результат данной операции, и скорректировать представления пациента, если они не соответствуют действительности.

Так как бариатрическая хирургия приводит к изменениям в психологическом статусе и в личной жизни пациента, он обязан быть предупрежден обо всех возможных побочных эффектах, которые могут повлиять на качество жизни (необходимость приема препаратов, возникновение избыточных кожных складок, изменения характера питания и т. п.).

Пациент должен быть проинформирован о возможностях нехирургических методов лечения ожирения и о результатах нехирургической коррекции массы тела по сравнению с ожидаемыми результатами после бариатрической хирургии.

Частота развития послеоперационных осложнений в целом и гнойно-инфекционных осложнений в частности напрямую зависит от продолжительности пребывания пациента в стационаре до операции. Раннее поступление пациента в стационар (за 1 день и более до операции) связано с увеличением частоты развития осложнений, увеличением длительности пребывания в стационаре после операции и повышением летальности [3, 4].

Следует рекомендовать поступление пациентов в стационар накануне или даже в день операции. При этом оценка и коррекция риска должна быть произведена заранее в амбулаторных условиях.

Интра- и послеоперационные водно-электролитные нарушения зачастую являются следствием неадекватной дооперационной подготовки. Крайне важен нормальный и стабильный водный и электролитный баланс в момент взятия пациента в операционную.

В рекомендациях, принятых в США и Великобритании, опирающихся на результаты Кохрановского анализа [5, 6], считается нежелательным ограничивать доступ пациента к жидкости ранее чем за 2 ч до введения в анестезию.

Углеводная нагрузка в дооперационном периоде достоверно снижает инсулинорезистентность в послеоперационном периоде, а также снижает уровень жажды, тревоги и тошноты после операции [7, 8].

Таким образом, можно рекомендовать пациентам принимать углеводы в жидкой форме (сок, сладкий чай) за 3 ч до введения в анестезию при условии, что у пациента не нарушено опорожнение желудка и нет сахарного диабета. Прием воды можно рекомендовать прекращать за 2 ч до введения в анестезию.

Механическая очистка кишечника приводит к де-гидратации и изменению электролитного баланса, что может привести к гиповолемии, требующей коррекции [9]. В многоцентровом рандомизированном исследовании не выявлено преимуществ предоперационной очистки кишечника даже при операциях на толстой кишке [10].

Так как дооперационная механическая очистка кишечника не приводит к лучшим результатам и может повлечь за собой электролитные нарушения, ее следует избегать.

Частота развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в современных условиях с учетом принимаемых профилактических мер колеблется по различным данным от 0 до 6,4% [11], при этом в больших сериях эта частота не превышает 1% [12, 13]. Венозная тромбоэмболия является главной причиной смерти у бариатрических пациентов [14]. Дополнительными факторами риска, влияющими на частоту развития тромбоэмболических осложнений у бариатрических пациентов, являются высокий индекс массы тела, сниженная подвижность, синдром гиповентиляции, легочная гипертензия, хроническая венозная недостаточность. По данным многоцентрового проспективного исследования, частота развития тромбоэмболических осложнений в течение 30 дней после операции составляет 0,4% и напрямую зависит от массы тела пациента [15].

В настоящее время не проведено рандомизированных исследований, сравнивающих различные сроки и методы профилактики. Некоторые из исследований не находят преимуществ в дополнении дооперационной механической профилактики фармакотерапией [16, 17].

В связи с тем что у всех бариатрических пациентов повышен риск развития тромбоэмболических осложнений, необходимо проводить профилактические мероприятия, которые позволяют снизить риск тромбоэмболии, но не исключить ее полностью. Механическая профилактика должна применяться в дооперационном периоде у всех бариатрических пациентов. Подход к фармакологической профилактике в дооперационном периоде должен быть индивидуален и включать оценку риска развития тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений.

Интраоперационное ведение пациента. Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали эффективность применения лапароскопической хирургии по сравнению с открытым доступом при использовании протоколов ускоренной реабилитации [18]. Лапароскопическая хирургия у пациентов с патологическим ожирением снижает частоту развития раневых инфекций на 70—80% [19]. В бариатрической хирургии применение лапароскопии продемонстрировало снижение продолжительности пребывания больных в стационаре, летальности и стоимости операции [20].

Лапароскопический доступ является оптимальным для выполнения большинства бариатрических операций.

Задача инфузионной терапии во время операции — поддержание нормальной перфузии тканей и обеспечение гемодинамики путем поддержания нормального ударного объема [21]. В то же время переизбыток жидкости, достигаемый за счет чрезмерного ее введения в периоперационном периоде снижает функцию легких и ведет к нарастанию гипоксии и снижению перфузии тканей [22]. С учетом того что пациенты получали нормальное количество жидкости в дооперационном периоде, интраоперационно они не нуждаются в значительных объемах инфузии. Анализ рандомизированных исследований показал, что ограниченная интраоперационная инфузия ведет к лучшим результатам по сравнению с большими объемами [23].

Ранее считалось, что интраоперационная инфузия в больших объемах позволяет снизить частоту возникновения рабдомиолиза у бариатрических пациентов; однако это не подтверждено при рандомизированном исследовании [24].

Следует с осторожностью подходить к объему внутривенной инфузии и при назначении ее учитывать реальные потребности пациента в жидкости.

Опиаты и опиоиды, применяемые в анестезиологическом обеспечении, дают ряд негативных эффектов, влияющих на послеоперационное восстановление пациента.

Во-первых, у пациентов с патологическим ожирением опиоиды угнетают дыхание, а также расслабляют мышцы верхних дыхательных путей, что усугубляет имеющуюся у таких пациентов обструкцию дыхательных путей [25, 26].

Во-вторых, интраоперационное введение опиоидов усиливает боль в послеоперационном периоде и увеличивает потребность в анальгетиках, при этом интенсивность послеоперационной боли прямо пропорциональна дозе опиоидов, использованной при анестезии [27].

В-третьих, опиоиды дают выраженный эметогенный эффект, увеличивая частоту эпизодов тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, при этом выраженность эметогенного эффекта прямо пропорциональна введенной дозе [28].

Использование в бариатрической хирургии анестезии без применения опиоидов доказало свою эффективность в рандомизированных исследованиях [29].

Необходимо стремиться к минимизации доз опиоидов при проведении анестезии во время бариатрических операций или отказываться от их использования при достаточной подготовленности анестезиологической бригады.

Многочисленные рандомизированные исследования показали, что установка дренажей в абдоминальной хирургии связана с увеличенной частотой послеоперационных осложнений, увеличением длительности пребывания пациента в стационаре, снижением уровня комфорта [30—33].

В бариатрической хирургии имеются рандомизированные исследования, не выявившие преимуществ интраоперационной установки дренажей при продольных резекциях желудка (sleevegastrectomy) и гастрошунтированиях [34, 35].

Накопленные данные не позволяют сделать однозначный вывод о необходимости установки дренажей после бариатрических операций.

Исследования не выявили положительных эффектов от продленного стояния назогастрального зонда [36]. Кроме того, проспективное рандомизированное исследование назогастральной и назоеюнальной интубации после операций на желудке выявило, что постановка зонда замедляет сроки начала энтерального питания и увеличивает продолжительность пребывания пациентов в стационаре [37]. Следовательно, если в ходе операции необходима установка назогастрального зонда, то зонд должен быть удален до пробуждения пациента.

Согласно действующим протоколам профилактики хирургической инфекции, антибиотикопрофилактика не должна применяться в чистой неосложненной хирургии без использования имплантатов и обязательна к применению в условно чистой хирургии (со вскрытием просвета органов желудочно-кишечного тракта), к которой относится бóльшая часть бариатрических вмешательств, а также в чистой хирургии с использованием имплантатов (бандажирование) [38].

Ожирение — хроническое провоспалительное заболевание, поэтому частота развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с патологическим ожирением выше, чем в остальной популяции. Ситуация усугубляется также инсулинорезистентностью и повышенной распространенностью сахарного диабета 2-го типа у бариатрических пациентов, синдром апноэ во сне также ассоциирован с повышенным риском развития послеоперационной инфекции в связи со снижением оксигенации тканей [39, 40].

Применение антибиотикопрофилактики в исследовании у пациентов с гастрошунтированием продемонстрировало преимущества цефазолина над другими антибиотиками [39]. Анализ источников также подтверждает эффективность цефалоспоринов первого и второго поколений с коррекцией дозы в зависимости от массы тела пациента [41].

Можно рекомендовать антибиотикопрофилактику цефалоспоринами у всех бариатрических пациентов за 30 мин до операции с повторным введением, если продолжительность операции в 2 раза превышает время полувыведения антибиотика.

Тошнота и рвота в послеоперационном периоде при бариатрических вмешательствах встречаются у 70—80% пациентов, если они не получают антиэметическую профилактику [42, 43]. В бариатрической практике используются, как правило, три препарата с различным механизмом антиэметического действия:

1) бутирофеноны (галоперидол и дроперидол) в малых дозах снижают частоту возникновения тошноты и рвоты за счет антагонизма к дофаминовым рецепторам 2-го типа [44];

2) дексаметазон оказывает центральное действие, снижая выработку простагландина и контролируя высвобождение эндорфинов [45];

3) ондансетрон — блокатор серотониновых рецепторов 5-HT3, оказывает как центральное действие, блокируя триггер рвотного рефлекса, так и периферическое за счет снижения активности блуждающего нерва.

Применение любого из этих препаратов во время операции перед ее окончанием достоверно снижает частоту эпизодов тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, однако сочетанное применение этих препаратов позволяет добиться еще более значительного снижения частоты и интенсивности этих симптомов (с 79 до 19%) [46] и уменьшить потребность в обезболивании в послеоперационном периоде [47].

В систематическом обзоре не выявлено побочных эффектов в виде увеличения частоты развития послеоперационных инфекций или замедленного заживления ран после однократного болюсного введения дексаметазона [48].

Таким образом, можно рекомендовать однократное болюсное введение галоперидола (1,2 мг), дексаметазона (8—10 мг) и ондансетрона (4—8 мг) в конце операции.

Послеоперационный период. Послеоперационная медикаментозная терапия складывается из нескольких компонентов.

Первый компонент — адекватная аналгезия. Как отмечалось в разделе, посвященном обеспечению анестезии, опиоиды значительно снижают болевой порог, увеличивают частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты, ухудшают проходимость верхних дыхательных путей, поэтому рекомендуется обеспечивать послеоперационную аналгезию нестероидными противовоспалительными средствами [49].

Второй компонент — антиэметическая терапия, которая, начинается во время операции и может быть продолжена по симптоматическим показаниям ондансетроном в инъекционной либо сублингвальной форме. Важными побочными действиями ондансетрона является удлинение интервала QT на электрокардиограмме и возможность развития полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт (torsadesdepointes — TdP). В связи с этим не следует превышать максимальную суточную дозу в 32 мг, а также необходимо с осторожностью назначать ондансетрон при нарушениях ритма и проводимости сердца, при сердечной недостаточности [50].

Третий компонент — продолжение профилактики тромбоэмболических осложнений, которые являются причиной 50% летальных исходов после бариатрической хирургии [51]. Применение низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде достоверно снижает риск развития тромбоэмболических осложнений и должно быть продолжено в течение 1—3 нед после операции [52, 53].

Патологическое ожирение часто ассоциировано с угнетением дыхательной функции, что увеличивает частоту ателектаза в послеоперационном периоде. Ранняя активизация больных позволяет улучшить функцию легких и увеличить дыхательный объем, что предотвращает развитие ателектаза [54].

Доказано, что ранняя активизация больных снижает частоту развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений и должна быть использована в комплексном подходе к профилактике тромбозов [53].

Кроме того, ранняя активизация снижает уровень послеоперационной боли и частоту возникновения послеоперационных пневмоний [55].

Таким образом, ранняя активизация является одним из важнейших принципов послеоперационного ведения бариатрического пациента.

Раннее энтеральное питание достоверно улучшает результаты течения послеоперационного периода в абдоминальной хирургии [56]. В бариатрической хирургии не накоплено достаточно данных о раннем энтеральном питании, но имеющиеся руководства предполагают, что пациенты начинают прием жидкости на следующий день после операции [57, 58]. Одновременно с началом перорального приема жидкости следует сократить или отменить внутривенные инфузии.

Основные критерии выписки пациента из стационара в бариатрической хирургии не должны отличаться от таковых в абдоминальной хирургии. При этом важна не столько длительность пребывания пациента в стационаре, сколько состояние пациента [59—61].

Пациент может быть выписан при достижении физиологической стабильности в отсутствие ранних послеоперационных осложнений. При этом должен быть достигнут адекватный контроль уровня боли и тошноты. Пациент должен быть в состоянии самостоятельно себя обслуживать и не нуждаться в помощи медицинского персонала. Свою роль в сроках пребывания пациента в стационаре играет место жительства больного (сроки могут быть увеличены, если пациент живет на значительном расстоянии от стационара).

Перед выпиской пациент должен получить полную информацию о течении послеоперационного периода и возможных отклонениях от нормального течения. Пациент должен быть информирован о правилах питания, об оптимальной витаминной и микроэлементной поддержке (в случаях, когда она необходима), об оптимальных методах аналгезии и профилактики тромбоэмболических осложнений. Кроме того, пациент должен быть информирован об основных симптомах специфических послеоперационных осложнений и о шагах, которые он должен предпринять в случае появления таких симптомов.

Выписанные пациенты должны находиться под телефонным патронажем медицинского персонала для отслеживания и оценки эффективности и безопасности применяемых методик. Кроме того, необходимо отслеживание результатов бариатрических операций не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде, так как имеются данные, что результаты хирургического лечения хуже у тех пациентов, которые полностью выбывали из-под наблюдения врача [62].

Заключение

Наряду с некоторыми специфическими особенностями работы с бариатрическими пациентами на разных этапах хирургического лечения (информированием, отбором кандидатов, пожизненным активным послеоперационным наблюдением, осуществлением лабораторного контроля, назначением витаминно-минеральной поддержки и др.) бариатрическая хирургия обусловливает необходимость пересмотра многих устоявшихся стереотипов в отношении ведения хирургических пациентов. Этому вомногом способствует повсеместное внедрение в бариатрическую хирургию миниивазивных лапароскопических методик. Внедрение ускоренной и наиболее рациональной программы реабилитации пациентов включает сокращение сроков пребывания в стационаре, рациональное применение профилактической антикоагулянтной и антибактериальной терапии, максимально раннюю активизацию больных с отказом от необоснованного применения зондов, дренажей, длительного постельного режима и голодания. Принципы ускоренной реабилитации пациентов оправдали себя во многих клиниках и должны найти отражение в национальных клинических рекомендациях по бариатрической и метаболической хирургии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail