Протоколы ускоренной реабилитации после операции (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS), или fasttrack, внедрены в различные области хирургии и демонстрируют свою эффективность как для пациентов, повышая комфортность выздоровления, так и для системы здравоохранения благодаря использованию экономически эффективных методик, позволяющих сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и уменьшить затраты на их лечение.

Наиболее изученным является применение хирургии fasttrack в колопроктологии. Количество публикаций, посвященных вопросам ускоренной реабилитации в бариатрической хирургии, значительно меньше, однако имеющиеся данные позволяют утверждать, что эти методики безопасны и эффективны для бариатрических пациентов [1].

В данной работе нами поставлена задача — собрать в единое целое разрозненную информацию, посвященную отдельным аспектам применения методик fasttrack, для создания проекта русскоязычных рекомендаций по оптимизации ведения периоперационного периода у бариатрических пациентов. Предлагаемые рекомендации основаны на данных, полученных из рандомизированных исследований и метаанализов, посвященных изучению различных проблем, в первую очередь, в популяции бариатрических пациентов, а при недоступности сведений для пациентов с патологическим ожирением, у общехирургических пациентов.

В соответствии с основными этапами ведения пациента этот проект разделен на 3 части: дооперационный период, обеспечение операции и анестезиологического пособия и послеоперационный период.

Безопасное внедрение и обеспечение протоколов ускоренной реабилитации возможно только при слаженной работе хирургов и анестезиологической бригады, так как многие из рекомендаций, представленных в проекте, относятся в большей степени к анестезиологическому обеспечению операции и сопровождению пациента.

Дооперационный период. Каждый пациент перед операцией должен дать свое информированное согласие на медицинское вмешательство. Информирование должно быть произведено в таком виде, чтобы пациент мог не только получить всю необходимую информацию, но и оценить и понять ее. Недостаточное информирование ведет к ожиданиям нереалистичных результатов операции, неверному или неоптимальному принятию решений пациентом [2].

Так как каждая бариатрическая операция имеет помимо общехирургических свои специфические осложнения, а также свою частоту возникновения осложнений, пациенту должна быть предоставлена полная информация с учетом факторов риска, таких как возраст, пол, влияние сопутствующих заболеваний. С пациентом следует обсудить возможные осложнения ближайшего и отдаленного операционного периода.

Пациенту должна быть предоставлена правдивая информациях об ожидаемых допустимых пределах снижения избыточной массы тела, а также о возможном повторном наборе ее. Обязательно должны быть обозначены максимальные сроки наблюдения, известные после данной операции, включая сведения о недостаточных сроках отдаленных наблюдений после сравнительно новых операций. Кроме того, бариатрический хирург должен оценивать, насколько адекватно пациент представляет себе конечный результат данной операции, и скорректировать представления пациента, если они не соответствуют действительности.

Так как бариатрическая хирургия приводит к изменениям в психологическом статусе и в личной жизни пациента, он обязан быть предупрежден обо всех возможных побочных эффектах, которые могут повлиять на качество жизни (необходимость приема препаратов, возникновение избыточных кожных складок, изменения характера питания и т. п.).

Пациент должен быть проинформирован о возможностях нехирургических методов лечения ожирения и о результатах нехирургической коррекции массы тела по сравнению с ожидаемыми результатами после бариатрической хирургии.

Частота развития послеоперационных осложнений в целом и гнойно-инфекционных осложнений в частности напрямую зависит от продолжительности пребывания пациента в стационаре до операции. Раннее поступление пациента в стационар (за 1 день и более до операции) связано с увеличением частоты развития осложнений, увеличением длительности пребывания в стационаре после операции и повышением летальности [3, 4].

Следует рекомендовать поступление пациентов в стационар накануне или даже в день операции. При этом оценка и коррекция риска должна быть произведена заранее в амбулаторных условиях.

Интра- и послеоперационные водно-электролитные нарушения зачастую являются следствием неадекватной дооперационной подготовки. Крайне важен нормальный и стабильный водный и электролитный баланс в момент взятия пациента в операционную.

В рекомендациях, принятых в США и Великобритании, опирающихся на результаты Кохрановского анализа [5, 6], считается нежелательным ограничивать доступ пациента к жидкости ранее чем за 2 ч до введения в анестезию.

Углеводная нагрузка в дооперационном периоде достоверно снижает инсулинорезистентность в послеоперационном периоде, а также снижает уровень жажды, тревоги и тошноты после операции [7, 8].

Таким образом, можно рекомендовать пациентам принимать углеводы в жидкой форме (сок, сладкий чай) за 3 ч до введения в анестезию при условии, что у пациента не нарушено опорожнение желудка и нет сахарного диабета. Прием воды можно рекомендовать прекращать за 2 ч до введения в анестезию.

Механическая очистка кишечника приводит к де-гидратации и изменению электролитного баланса, что может привести к гиповолемии, требующей коррекции [9]. В многоцентровом рандомизированном исследовании не выявлено преимуществ предоперационной очистки кишечника даже при операциях на толстой кишке [10].

Так как дооперационная механическая очистка кишечника не приводит к лучшим результатам и может повлечь за собой электролитные нарушения, ее следует избегать.

Частота развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в современных условиях с учетом принимаемых профилактических мер колеблется по различным данным от 0 до 6,4% [11], при этом в больших сериях эта частота не превышает 1% [12, 13]. Венозная тромбоэмболия является главной причиной смерти у бариатрических пациентов [14]. Дополнительными факторами риска, влияющими на частоту развития тромбоэмболических осложнений у бариатрических пациентов, являются высокий индекс массы тела, сниженная подвижность, синдром гиповентиляции, легочная гипертензия, хроническая венозная недостаточность. По данным многоцентрового проспективного исследования, частота развития тромбоэмболических осложнений в течение 30 дней после операции составляет 0,4% и напрямую зависит от массы тела пациента [15].

В настоящее время не проведено рандомизированных исследований, сравнивающих различные сроки и методы профилактики. Некоторые из исследований не находят преимуществ в дополнении дооперационной механической профилактики фармакотерапией [16, 17].

В связи с тем что у всех бариатрических пациентов повышен риск развития тромбоэмболических осложнений, необходимо проводить профилактические мероприятия, которые позволяют снизить риск тромбоэмболии, но не исключить ее полностью. Механическая профилактика должна применяться в дооперационном периоде у всех бариатрических пациентов. Подход к фармакологической профилактике в дооперационном периоде должен быть индивидуален и включать оценку риска развития тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений.

Интраоперационное ведение пациента. Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали эффективность применения лапароскопической хирургии по сравнению с открытым доступом при использовании протоколов ускоренной реабилитации [18]. Лапароскопическая хирургия у пациентов с патологическим ожирением снижает частоту развития раневых инфекций на 70—80% [19]. В бариатрической хирургии применение лапароскопии продемонстрировало снижение продолжительности пребывания больных в стационаре, летальности и стоимости операции [20].

Лапароскопический доступ является оптимальным для выполнения большинства бариатрических операций.

Задача инфузионной терапии во время операции — поддержание нормальной перфузии тканей и обеспечение гемодинамики путем поддержания нормального ударного объема [21]. В то же время переизбыток жидкости, достигаемый за счет чрезмерного ее введения в периоперационном периоде снижает функцию легких и ведет к нарастанию гипоксии и снижению перфузии тканей [22]. С учетом того что пациенты получали нормальное количество жидкости в дооперационном периоде, интраоперационно они не нуждаются в значительных объемах инфузии. Анализ рандомизированных исследований показал, что ограниченная интраоперационная инфузия ведет к лучшим результатам по сравнению с большими объемами [23].

Ранее считалось, что интраоперационная инфузия в больших объемах позволяет снизить частоту возникновения рабдомиолиза у бариатрических пациентов; однако это не подтверждено при рандомизированном исследовании [24].

Следует с осторожностью подходить к объему внутривенной инфузии и при назначении ее учитывать реальные потребности пациента в жидкости.

Опиаты и опиоиды, применяемые в анестезиологическом обеспечении, дают ряд негативных эффектов, влияющих на послеоперационное восстановление пациента.

Во-первых, у пациентов с патологическим ожирением опиоиды угнетают дыхание, а также расслабляют мышцы верхних дыхательных путей, что усугубляет имеющуюся у таких пациентов обструкцию дыхательных путей [25, 26].

Во-вторых, интраоперационное введение опиоидов усиливает боль в послеоперационном периоде и увеличивает потребность в анальгетиках, при этом интенсивность послеоперационной боли прямо пропорциональна дозе опиоидов, использованной при анестезии [27].

В-третьих, опиоиды дают выраженный эметогенный эффект, увеличивая частоту эпизодов тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, при этом выраженность эметогенного эффекта прямо пропорциональна введенной дозе [28].

Использование в бариатрической хирургии анестезии без применения опиоидов доказало свою эффективность в рандомизированных исследованиях [29].

Необходимо стремиться к минимизации доз опиоидов при проведении анестезии во время бариатрических операций или отказываться от их использования при достаточной подготовленности анестезиологической бригады.

Многочисленные рандомизированные исследования показали, что установка дренажей в абдоминальной хирургии связана с увеличенной частотой послеоперационных осложнений, увеличением длительности пребывания пациента в стационаре, снижением уровня комфорта [30—33].

В бариатрической хирургии имеются рандомизированные исследования, не выявившие преимуществ интраоперационной установки дренажей при продольных резекциях желудка (sleevegastrectomy) и гастрошунтированиях [34, 35].

Накопленные данные не позволяют сделать однозначный вывод о необходимости установки дренажей после бариатрических операций.

Исследования не выявили положительных эффектов от продленного стояния назогастрального зонда [36]. Кроме того, проспективное рандомизированное исследование назогастральной и назоеюнальной интубации после операций на желудке выявило, что постановка зонда замедляет сроки начала энтерального питания и увеличивает продолжительность пребывания пациентов в стационаре [37]. Следовательно, если в ходе операции необходима установка назогастрального зонда, то зонд должен быть удален до пробуждения пациента.

Согласно действующим протоколам профилактики хирургической инфекции, антибиотикопрофилактика не должна применяться в чистой неосложненной хирургии без использования имплантатов и обязательна к применению в условно чистой хирургии (со вскрытием просвета органов желудочно-кишечного тракта), к которой относится бóльшая часть бариатрических вмешательств, а также в чистой хирургии с использованием имплантатов (бандажирование) [38].

Ожирение — хроническое провоспалительное заболевание, поэтому частота развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с патологическим ожирением выше, чем в остальной популяции. Ситуация усугубляется также инсулинорезистентностью и повышенной распространенностью сахарного диабета 2-го типа у бариатрических пациентов, синдром апноэ во сне также ассоциирован с повышенным риском развития послеоперационной инфекции в связи со снижением оксигенации тканей [39, 40].

Применение антибиотикопрофилактики в исследовании у пациентов с гастрошунтированием продемонстрировало преимущества цефазолина над другими антибиотиками [39]. Анализ источников также подтверждает эффективность цефалоспоринов первого и второго поколений с коррекцией дозы в зависимости от массы тела пациента [41].

Можно рекомендовать антибиотикопрофилактику цефалоспоринами у всех бариатрических пациентов за 30 мин до операции с повторным введением, если продолжительность операции в 2 раза превышает время полувыведения антибиотика.

Тошнота и рвота в послеоперационном периоде при бариатрических вмешательствах встречаются у 70—80% пациентов, если они не получают антиэметическую профилактику [42, 43]. В бариатрической практике используются, как правило, три препарата с различным механизмом антиэметического действия:

1) бутирофеноны (галоперидол и дроперидол) в малых дозах снижают частоту возникновения тошноты и рвоты за счет антагонизма к дофаминовым рецепторам 2-го типа [44];

2) дексаметазон оказывает центральное действие, снижая выработку простагландина и контролируя высвобождение эндорфинов [45];

3) ондансетрон — блокатор серотониновых рецепторов 5-HT3, оказывает как центральное действие, блокируя триггер рвотного рефлекса, так и периферическое за счет снижения активности блуждающего нерва.

Применение любого из этих препаратов во время операции перед ее окончанием достоверно снижает частоту эпизодов тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, однако сочетанное применение этих препаратов позволяет добиться еще более значительного снижения частоты и интенсивности этих симптомов (с 79 до 19%) [46] и уменьшить потребность в обезболивании в послеоперационном периоде [47].

В систематическом обзоре не выявлено побочных эффектов в виде увеличения частоты развития послеоперационных инфекций или замедленного заживления ран после однократного болюсного введения дексаметазона [48].

Таким образом, можно рекомендовать однократное болюсное введение галоперидола (1,2 мг), дексаметазона (8—10 мг) и ондансетрона (4—8 мг) в конце операции.

Послеоперационный период. Послеоперационная медикаментозная терапия складывается из нескольких компонентов.

Первый компонент — адекватная аналгезия. Как отмечалось в разделе, посвященном обеспечению анестезии, опиоиды значительно снижают болевой порог, увеличивают частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты, ухудшают проходимость верхних дыхательных путей, поэтому рекомендуется обеспечивать послеоперационную аналгезию нестероидными противовоспалительными средствами [49].

Второй компонент — антиэметическая терапия, которая, начинается во время операции и может быть продолжена по симптоматическим показаниям ондансетроном в инъекционной либо сублингвальной форме. Важными побочными действиями ондансетрона является удлинение интервала QT на электрокардиограмме и возможность развития полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт (torsadesdepointes — TdP). В связи с этим не следует превышать максимальную суточную дозу в 32 мг, а также необходимо с осторожностью назначать ондансетрон при нарушениях ритма и проводимости сердца, при сердечной недостаточности [50].

Третий компонент — продолжение профилактики тромбоэмболических осложнений, которые являются причиной 50% летальных исходов после бариатрической хирургии [51]. Применение низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде достоверно снижает риск развития тромбоэмболических осложнений и должно быть продолжено в течение 1—3 нед после операции [52, 53].

Патологическое ожирение часто ассоциировано с угнетением дыхательной функции, что увеличивает частоту ателектаза в послеоперационном периоде. Ранняя активизация больных позволяет улучшить функцию легких и увеличить дыхательный объем, что предотвращает развитие ателектаза [54].

Доказано, что ранняя активизация больных снижает частоту развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений и должна быть использована в комплексном подходе к профилактике тромбозов [53].

Кроме того, ранняя активизация снижает уровень послеоперационной боли и частоту возникновения послеоперационных пневмоний [55].

Таким образом, ранняя активизация является одним из важнейших принципов послеоперационного ведения бариатрического пациента.

Раннее энтеральное питание достоверно улучшает результаты течения послеоперационного периода в абдоминальной хирургии [56]. В бариатрической хирургии не накоплено достаточно данных о раннем энтеральном питании, но имеющиеся руководства предполагают, что пациенты начинают прием жидкости на следующий день после операции [57, 58]. Одновременно с началом перорального приема жидкости следует сократить или отменить внутривенные инфузии.

Основные критерии выписки пациента из стационара в бариатрической хирургии не должны отличаться от таковых в абдоминальной хирургии. При этом важна не столько длительность пребывания пациента в стационаре, сколько состояние пациента [59—61].

Пациент может быть выписан при достижении физиологической стабильности в отсутствие ранних послеоперационных осложнений. При этом должен быть достигнут адекватный контроль уровня боли и тошноты. Пациент должен быть в состоянии самостоятельно себя обслуживать и не нуждаться в помощи медицинского персонала. Свою роль в сроках пребывания пациента в стационаре играет место жительства больного (сроки могут быть увеличены, если пациент живет на значительном расстоянии от стационара).

Перед выпиской пациент должен получить полную информацию о течении послеоперационного периода и возможных отклонениях от нормального течения. Пациент должен быть информирован о правилах питания, об оптимальной витаминной и микроэлементной поддержке (в случаях, когда она необходима), об оптимальных методах аналгезии и профилактики тромбоэмболических осложнений. Кроме того, пациент должен быть информирован об основных симптомах специфических послеоперационных осложнений и о шагах, которые он должен предпринять в случае появления таких симптомов.

Выписанные пациенты должны находиться под телефонным патронажем медицинского персонала для отслеживания и оценки эффективности и безопасности применяемых методик. Кроме того, необходимо отслеживание результатов бариатрических операций не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде, так как имеются данные, что результаты хирургического лечения хуже у тех пациентов, которые полностью выбывали из-под наблюдения врача [62].

Наряду с некоторыми специфическими особенностями работы с бариатрическими пациентами на разных этапах хирургического лечения (информированием, отбором кандидатов, пожизненным активным послеоперационным наблюдением, осуществлением лабораторного контроля, назначением витаминно-минеральной поддержки и др.) бариатрическая хирургия обусловливает необходимость пересмотра многих устоявшихся стереотипов в отношении ведения хирургических пациентов. Этому вомногом способствует повсеместное внедрение в бариатрическую хирургию миниивазивных лапароскопических методик. Внедрение ускоренной и наиболее рациональной программы реабилитации пациентов включает сокращение сроков пребывания в стационаре, рациональное применение профилактической антикоагулянтной и антибактериальной терапии, максимально раннюю активизацию больных с отказом от необоснованного применения зондов, дренажей, длительного постельного режима и голодания. Принципы ускоренной реабилитации пациентов оправдали себя во многих клиниках и должны найти отражение в национальных клинических рекомендациях по бариатрической и метаболической хирургии.