Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов Ю.В.

клиническая больница №83 ФМБА России

Панченков Д.Н.

лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ

Алехнович А.А.

НИИ клинической хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Дятчина Г.В.

НИИ клинической хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Соловьев Н.А.

Центр эндокринной хирургии клинической больницы №83 ФМБА России;
лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ, кафедра хирургии, эндоскопии и анестезиологии ИПК ФМБА России

Малоинвазивные методы хирургического лечения панкреонекроза

Авторы:

Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Алехнович А.А., Дятчина Г.В., Соловьев Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(2): 3‑13

Просмотров: 1186

Загрузок: 33

Как цитировать:

Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Алехнович А.А., Дятчина Г.В., Соловьев Н.А. Малоинвазивные методы хирургического лечения панкреонекроза. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(2):3‑13.
Ivanov IuV, Panchenkov DN, Alekhnovitch AA, Dyatchina GV, Solov'ev NA. Miniinvasive techniques in the surgical management of pancreonecrosis. Endoscopic Surgery. 2014;20(2):3‑13. (In Russ.).

?>

«При панкреонекрозе часто слишком мало делается слишком поздно»

(L. Fielding, 1986)

В настоящее время проблема лечения панкреонекроза (ПН) продолжает оставаться одной из наиболее сложных и нерешенных вопросов ургентной хирургии [1—4]. Это связано с тем, что по данным большинства авторов, за последние 10 лет число госпитализированных больных с ПН удвоилось, а с распространенными формами заболевания увеличилось в среднем на 10%. Кроме того, при ПН у 40—70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции, что является главной причиной высокой летальности, которая остается стабильно высокой и варьирует от 10 до 50% [5—8].

Распространение воспаления с поджелудочной железы (ПЖ) на парапанкреатическую забрюшинную клетчатку с последующим ее инфицированием, образованием жидкостных скоплений, некрозов, инфильтративных изменений, фактически обусловливает развитие системной воспалительной реакции (СВР), сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН) [3, 9]. Возникает необходимость в санации жидкостных скоплений и некротических очагов. Традиционная операция нарушает созданные организмом ограничительные барьеры в забрюшинном пространстве и является дополнительным стрессовым ударом, который усугубляет тяжелое состояние больного, вызывая СВР [10, 11].

В последние годы в отечественной и иностранной литературе широко обсуждаются возможности применения различных малоинвазивных методов при лечении ПН и его осложнений как одного из путей улучшения достигаемых при этом результатов [12—15]. Однако оценка их эффективности неоднозначна. Локальные санирующие вмешательства давно привлекают внимание хирургов. Но два фактора пока сдерживают их применение: необходимость точной топической диагностики и широкого чрескожного дренирования очагов поражения [1, 2]. И если точная диагностика в настоящее время у большинства больных может быть обеспечена с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной томографии, то адекватное дренирование встречает значительные трудности, так как применяемые дренажи малого диаметра часто закупориваются и не выполняют своей функции. По мнению многих авторов, применение малоинвазивных методик возможно только на ранних сроках заболевания — при необходимости санации ферментативного перитонита, острых жидкостных скоплений, острых псевдокист ПЖ [10, 16, 17]. Большинство хирургов считают, что в случае развития гнойных осложнений (особенно инфицированного ПН с преобладанием тканевого компонента в очаге, формированием крупных секвестров) возможности малоинвазивных операций ограничены и традиционное хирургическое лечение должно оставаться «золотым стандартом» [5, 18, 19].

В настоящее время помимо разработки и совершенствования хирургических методик лечения продолжается непрерывный поиск методов и средств медикаментозного и физического воздействия на патологические процессы, происходящие в организме при ПН [8, 10, 20].

Поэтому проблема успешного лечения данного заболевания является приоритетным направлением научных изысканий многих клиник, где оказывается экстренная хирургическая помощь.

Цель исследования — оценка возможностей использования различных малоинвазивных методик в комплексном лечении больных с ПН на разных стадиях заболевания.

Материал и методы

В настоящее сравнительное проспективное исследование были включены 152 пациента в возрасте от 23 до 59 лет, проходивших лечение в отделении хирургии ФНКЦ ФМБА России в период с 2001 по 2012 г. с клиническим диагнозом ПН.

Основную группу составили 92 больных. На ранних сроках заболевания основной целью вмешательств являлись санация и дренирование брюшной полости и (или) ограниченных жидкостных скоплений забрюшинного пространства как метод хирургической детоксикации при неэффективности консервативной терапии (использовались эндовидеохирургическая или чрескожная пункционно-дренирующая методики). Выявление инфицированного ПН, парапанкреатических абсцессов служило абсолютным показанием к их дренированию, которое выполняли чрескожно или люмбоскопически (мини-доступ). При неэффективности малоинвазивных методик проводили традиционные открытые вмешательства.

В зависимости от стадии ПН и видов осложнений пациентам выполняли различные варианты и сочетания хирургических вмешательств. Малоинвазивные операции законченным видом хирургического лечения явились у 39 (42,4%) больных, этим пациентам всего проведено 128 малоинвазивных хирургических вмешательств, включающих диагностические операции (диагностическая видеолапароскопия, диагностические пункции под лучевым контролем). У 47 (51,1%) больных проведено комбинированное хирургическое лечение, а именно: сочетание малоинвазивных методик и открытых операций. Открытые операции, без применения малоинвазивных методик, выполнены 6 (6,5%) больным. Показаниями в этих случаях были распространенный гнойный перитонит и забрюшинная флегмона.

В фазу панкреатогенной токсемии и стерильного ПН малоинвазивные хирургические вмешательства проведены 79 (91,9%) больным. Показаниями к операции считали прогрессирование или сохранение симптомов интоксикации и ПОН в соответствии со шкалой SAPS. В фазу инфицированного панкреонекроза малоинвазивные вмешательства проведены 7 (8,1%) пациентам, остальные больные в этой стадии панкреатита прооперированы открытым способом.

В комплексном лечении больных основной группы, помимо малоинвазивных хирургических методов, использовали устройство для пролонгированной регионарной анестезии Smartinfuser Pain Pump, ультразвуковой кавитатор Sonoca-190, аппарат Prizma Flex для проведения низкопоточной гемофильтрации, аппарат Рематерп для проведения сеансов структурно-резонансной терапии (СРТ).

В группу сравнения включены 60 больных. Из них у 42 выполняли видеолапароскопию и традиционные открытые операции, а у 18 — только лапаротомные вмешательства. Обе исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, сроку заболевания и основным клинико-лабораторным показателям.

В основной группе было 69 мужчин (75%) и 23 женщины (25%), средний возраст — 47,3±3,8 года. Группу сравнения составили 41 (68,3%) мужчина и 19 (31,7%) женщин, средний возраст  — 52,4±4,7 года. В основной группе (92 больных) 31 пациент поступил в стационар в течение первых 3 сут от начала заболевания, 48 — в сроки от 3 до 7 сут, 9 — от 7 до 14 сут и 4 — позже 14 сут. В группе сравнения больные по указанным выше периодам времени распределились следующим образом: 22, 29, 6 и 3 соответственно. Этиологическими факторами, вызвавшими ПН у больных основной группы, были алиментарный (погрешность в диете, употребление алкоголя) — 64 (69,6%) и билиарный (патология желчных путей) — 28 (30,4%). В группе сравнения — 39 (65%) и 21 (35%) соответственно.

Клинический диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинической картины заболевания, данных инструментальных и лабораторных обследований, а также при видеолапароскопии или лапаротомии.

Из инструментальных методов диагностики у всех больных обеих групп использовали рентгенографию органов грудной клетки и обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастным усилением, электрокардиографию. По показаниям выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и общем желчном протоке (папиллосфинктеротомия, эндоскопическая литэкстракция, назобилиарное дренирование), видеолапароскопию. Лучевая диагностика и малоинвазивные операции проводились с помощью аппарата IU 5000 «Fhilips» и 64-срезового компьютерного томографа High Speed «General Electric». Видеолапароскопические вмешательства выполняли с использованием видеокомплекса и инструментария фирмы «Karl Storz». Во всех наблюдениях помимо общих лабораторных методов исследования в динамике определяли уровень С-реактивного белка и прокальцитонина.

Как первый этап хирургического лечения видеолапароскопия выполнена 73 (79,3%) пациентам основной группы и 42 (70%) больным из группы сравнения. Помимо диагностического фактора лапароскопия носила лечебный характер, включая санацию и удаление токсичнго выпота из брюшной полости и сальниковой сумки, установку дренажей в брюшную полость, катетеризацию круглой связки печени и последующим введением анальгетических растворов. Кроме того, у 16 больных во время лапароскопии произведено чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря с целью ликвидации билиарной гипертензии.

Оценку тяжести ПН при поступлении в стационар проводили с помощью интегральных шкал Ranson, Apache-II, а также по данным компьютерной томографии, в системе Balhtasar. Тяжелый П.Н. в основной группе был установлен у 34 (37%) больных, средней тяжести — у 58 (63%). В группе сравнения — соответственно у 23 (38,3%) и 37 (61,7%) пациентов.

Комплексное консервативное лечение в обеих группах включало индивидуальную тактику лечения заболевания в зависимости от его этиологии (автономный или билиарный), купирование болевого синдрома (эпидуральная анестезия), зондирование и аспирацию желудочного содержимого, нутритивную поддержку, интенсивную терапию (направленная на восстановление гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений кислотно-основного состояния, поддержание оптимального уровня доставки кислорода), блокаду секреторной функции ПЖ (октреотид), антибактериальную и противоязвенную терапию, методы экстракорпоральной детоксикации (рис. 1).

Рис. 1. Схема лечебной тактики при панкреонекрозе в зависимости от этиологии заболевания. ОП — острый панкреатит; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; КТ — компьютерная томография; МРПХГ — магнитно-резонансная панкреатохолангиография; БСДПК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Оценку эффективности лечения пациентов ПН в основной группе проводили путем сравнения длительности клинических проявлений, динамики лабораторных и инструментальных показателей, количества осложнений и летальных исходов, сроков пребывания больного в стационаре относительно таковых в группе сравнения.

Весь цифровой материал обработан статистически с использованием пакета программ Statistica 6.0 («Stat-Soft», 2001). Результаты считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Из 92 пациентов с ПН в основной группе комплексное лечение с применением малоинвазивных методик оказалось эффективным и достаточным у 39 (42,4%); 47 (51,1%) пациентам после малоинвазивных вмешательств выполнены открытые операции. В группе сравнения только видеолапароскопические вмешательства выполнены у 11 (26,2%) больных из 42, а 31 (73,8%) перенес комбинированное хирургическое лечение (видеолапароскопию + лапаро- или люмботомию).

При поступлении больных с клинической картиной ПН лечебно-диагностический алгоритм в зависимости от характера течения заболевания заключался в следующих этапах: 1) определение распространенности деструктивного процесса в ПЖ, наличие или отсутствие перитонита; 2) выявление степени вовлечения в воспалительный процесс парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства; 3) определение тяжести синдрома ПОН; 4) выявление инфицирования.

Основными показаниями к видеолапароскопическим вмешательствам являлись ферментативный перитонит, наличие свободной жидкости в брюшной полости и по данным лучевых методов диагностики; стерильный панкреонекроз с прогрессирующей ПОН на фоне адекватной интенсивной терапии.

В обеих группах лапароскопическая санация с дренированием брюшной полости выполнена у 115 (75,7%) из 152 больных (рис. 2). Основными областями дренирования являлись правое подреберье и полость малого таза. В 42 (36,5%) случаях наличие патологического экссудата в полости малого сальника обусловило необходимость его вскрытия с последующей аспирацией выпота и дренированием. В связи с распространением патологического процесса на забрюшинную клетчатку у 22 (19,1%) больных возникла необходимость вскрытия, дренирования забрюшинного пространства с мобилизацией ободочной кишки.

Рис. 2. Лапароскопическая чреспеченочная холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости при панкреонекрозе (эндофото).

При наличии билиарной гипертензии, напряженном и увеличенном желчном пузыре, без признаков холедохолитиаза во время операции выполняли лапароскопическую холецистостомию — у 26 (22,6%) больных (рис. 3). В других случаях при необходимости осуществляли чрескожно-чреспеченочную холецисто- или холангиостомию под ультразвуковым наведением. Осложнений, связанных непосредственно с видеолапароскопическими операциями, не было.

Рис. 3. Интраоперационный вид выполненной при лапароскопии чрескожной чреспеченочной холецистостомии.

В основной группе малоинвазивные технологии с применением лучевой навигации проводили на всех этапах лечения ПН и во всех фазах заболевания с целью снижения фактора операционный травмы. Диагностическое чрескожное пункционное вмешательство давало возможность определить наличие бактериальной контаминации, оценить распространенность процесса деструкции и не усугубляло имеющийся у пациентов эндотоксиновый шок.

Показаниями к пункционным и дренирующим лечебным чрескожным вмешательствам при ПН считали: 1) жидкостные отграниченные скопления в брюшной полости, сальниковой сумке, в забрюшинном пространстве; 2) формирующиеся постнекротические псевдокисты диаметром более 5 см; 3) абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства; 4) признаки билиарной гипертензии.

Полученный опыт показывает, что сочетание управляемого чрескожного дренирования некротических очагов множественными дренажами большого диаметра с регулярной заменой дренажей с увеличением их диаметра, агрессивная ирригация очагов и некрэктомия через просвет ретроперитонеостом дает возможность в большинстве случаев избежать открытых операций (рис. 4). Применение малоинвазивных процедур позволяет устранить септические проявления и в дальнейшем выбрать более подходящее время для открытого хирургического вмешательства в условиях наступившей демаркации некротизированных тканей ПЖ и забрюшинного пространства.

Рис. 4. Санация и дренирование забрюшинной клетчатки через бурсо- и люмбостомы. а — компьютерная томограмма в сагиттальной плоскости, распространенное поражение забрюшинной клетчатки (стрелки); б — общий вид того же больного после формирования бурсо- (1) и люмбостомы (2).

При обнаружении жидкости в полости малого сальника, парапанкреатической, паракольной клетчатке, в брюшной полости выполняли диагностическую пункцию, задачей которой является определение контаминации и удаления токсичного экссудата. Для оценки степени инфицирования экссудата проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование с оценкой чувствительности к антибактериальным препаратам.

В случае отграниченных жидкостных скоплений в полости малого сальника или забрюшинном пространстве более 5 см применяли кратковременное дренирование сроком от 2 до 3 сут, с просветом дренажей 12—15 Fr (4—5 мм). Контроль за состоянием брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляли ежедневно с помощью УЗИ, при затрудненной визуализации — рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) или магнитно-резонансной томографией.

При проведении дренирующих чрескожных операций были использованы следующие методы: стилет-катетер (одноэтапный), двухэтапный, троакарный. Выбор методики дренирования осуществляли в зависимости от топографии, размеров и характера патологического очага. Первичное дренирование выполняли дренажами 12—15 Fr. На 3—4-е сутки проводили замену дренажей с просветом 16—18 Fr и затем до 30 Fr.

Для дренирования забрюшинного пространства без контакта с брюшной полостью предпочитали троакарный способ, позволяющий одномоментно установить дренажи большого диаметра и «гильзы» ретроперитонеостомы. Через ретроперитонеостомические отверстия осуществляли лапароскопический осмотр, санацию забрюшинного пространства и удаление секвестров. Данный вид хирургического вмешательства проведен 27 (29,3%) пациентам из основной группы, при этом 9 больным вмешательство выполняли от 2 до 4 раз.

В абсцессы объемом более 100 мл обычно устанавливали 2 дренажа и более. Большинству пациентов дренирование проводили сразу из различных точек, которые выбираем с учетом возможно большего охвата дренируемого объема и адекватности дренирования (рис. 5). Последующая замена дренажей на более крупный диаметр позволяла сохранять адекватность дренирования. При наличии секвестров проводили замену на дренажи с просветом до 30 Fr, что позволяло удалять крупные фрагменты некротических тканей.

Рис. 5. Внешний вид пациента К., 48 лет, после пункционно-дренирующих вмешательств при левостороннем типе гнойного парапанкреатита.

Несмотря на преимущества метода (отсутствие необходимости общего обезболивания, минимальная хирургическая агрессия, возможность проведения вмешательства через полые органы), осуществление таких операций в случаях преобладания тканевого (или солидного) компонента над жидкостной частью полости было ограниченным. Осложнения в данной группе больных возникли у 6 (4,8%) пациентов: наружный и внутренние кишечные свищи — у 3, дислокация холецистостомы — у 1 и внутрибрюшинное кровотечение — у 2 (рис. 6).

Рис. 6. Фистулограммы. а — сообщение парапанкреатической гнойной полости с нисходящим отделом толстой кишки; б — сообщение парапанкреатической гнойной полости с двенадцатиперстной кишкой.

Главной проблемой, ограничивающей применение малоинвазивных методик, являлись массивное вовлечение в инфильтративный процесс забрюшинной клетчатки, секвестры в полостях деструкции, формирование полостей по типу песочных часов, что не позволяло в ряде случаев выполнить адекватное дренирование или замену дренажей по проводнику под рентгенологическим контролем. В такой ситуации применяли методику гибковолоконной фистулоскопии дренированных полостей. Под визуальным и рентгенологическим контролем у 14 больных (после чрескожного и люмбоскопического дренирования) с помощью эндоскопа осуществляли фрагментацию и удаление секвестров, бужирование наружных и внутренних свищевых ходов с более адекватной установкой дренажей. Операцию выполняли под местной анестезией, используя фистулоскоп диаметром 7 мм. Во всех случаях методика оказалась эффективной и дополнительной дренирующей операции не потребовалось.

У 13 (16,8%) больных со сформировавшимися очагами деструкции применяли оригинальную малоинвазивную методику — люмбоскопическое вскрытие, санация и дренирование широкопросветными дренажами под ультразвуковым контролем и с использованием лапароскопии. Указанная операция позволила в полной мере ревизовать забрюшинное пространство, под инструментальным и визуальным контролем вскрыть, санировать и адекватно дренировать патологические очаги. У 4 больных полости локализовались в области головки ПЖ — соответственно операция выполнена через правую поясничную область, у остальных 9 пациентов деструктивные очаги находились в области хвоста и тела железы — доступ через левую поясничную область. Во всех случаях вскрытия полостей получено гнойное содержимое, у 5 пациентов очагом деструкции являлся инфицированный панкреонекроз с большим количеством детрита, крупных секвестров, у 8 операция выполнена по поводу парапанкреатических абсцессов.

После дренирования проводилось активное местное и общее лечение. Сохранение целостности париетальной брюшины исключало распространение гнойного процесса в брюшную полость, что положительно сказалось на течении послеоперационного периода в виде меньшей интоксикации, быстрого очищения полостей деструкции, отсутствия специфических осложнений (спаечная непроходимость кишечника, тонкокишечные свищи, абсцессы брюшной полости). Контроль над динамикой состояния дренированных полостей, их размерами осуществляли при помощи УЗИ, динамической фистулографии с заменой и более адекватной установкой дренажей по требованию. В послеоперационном периоде у 2 пациентов сформировались неполные наружные толстокишечные свищи, не потребовавшие повторных хирургических вмешательств.

Общие результаты лечения пациентов ПН представлены в таблице.

Основные результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом

Анализ результатов показал, что основной причиной неэффективности малоинвазивного лечения являлось тотальное распространение в забрюшинном пространстве инфицированного ПН с преобладанием плотного тканевого компонента, и это затрудняло выполнение адекватной санации путем малоинвазивных методик. Во всех случаях основной причиной летального исхода в обеих группах было прогрессирование ПОН на фоне гнойно-септических осложнений.

Обсуждение

Наш опыт хирургического лечения ПН подтверждает данные других авторов [2, 4, 6, 12], что, определяя показания к операции, необходимо руководствоваться всем комплексом клинических, лабораторных и особенно инструментальных визуализационных (УЗИ, РКТ, лапароскопия) данных в динамике заболевания и консервативного лечения. Стерильные формы ПН, осложненные развитием ферментативного перитонита, служат абсолютным показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Лапаротомное хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания, следует считать ошибочным и необоснованным лечебным мероприятием [1, 5, 16].

При формировании инфицированного ПН в сочетании с абсцессом, когда область деструкции в забрюшинном пространстве соизмерима с жидкостным компонентом гнойно-некротического очага, на первом этапе хирургического лечения могут быть использованы малоинвазивные технологии в виде чрескожного дренирования гнойно-некротического очага под контролем УЗИ или РКТ (рис. 7). Подобная тактика позволяет выполнить лапаротомное вмешательство в отсроченном порядке (на 2—3-й неделе заболевания и даже позже), когда создаются оптимальные условия для разграничения зон некроза, секвестрации и жизнеспособных тканей [10, 17].

Рис. 7. Фистулограмма парапанкреатического абсцесса после чрескожного дренирования под ультразвуковым наведением.

Чрескожное дренирование панкреатогенных абсцессов различной локализации в забрюшинном пространстве представляется оптимальным способом их хирургического лечения в тех ситуациях, когда объем некроза минимален или он отсутствует, полость абсцесса не содержит замазкообразного детрита, провоцирующего постоянную обтурацию дренажей. Методы малоинвазивных хирургических вмешательств имеют несомненные преимущества также в тех случаях, когда формируются ограниченные жидкостные образования в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств [6, 10, 18].

В то же время считаем необходимым отметить опасность преувеличения значимости чрескожных дренирующих вмешательств в качестве основного метода лечения тех форм инфицированного ПН, при которых имеется длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта, на наш взгляд, следует склоняться в пользу традиционного лапаротомного вмешательства.

В последние годы активно используют методы лапароскопической панкреатооментобурсоскопии и санации сальниковой сумки [7, 19]. С помощью эндоскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию ЖП, санацию и дренирование брюшной полости и затем с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, ее абдоминизацию, некр- и секвестрэктомию и формируют панкреатооментобурсостому и/или люмбостому. В последующем выполняют этапные санации, а между операциями через дренажи проводят проточный или фракционный лаваж полости сальниковой сумки (рис. 8). Полученные результаты лечения больных в основной группе доказывают эффективность ультразвуковой кавитации гнойных полостей (рис. 9). В качестве акустической среды предпочтительно использовать 0,02% раствор хлоргексидина, 0,9% раствор хлорида натрия, 0,25—0,5% раствор новокаина и их смеси. Бактерицидный эффект метода обусловлен повреждающим действием ультразвуковой волны на микробную клетку, образованием гибельно действующих на микроорганизмы химических соединений, снижением антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции. Ультразвук стимулирует внутриклеточный биосинтез и регенераторные процессы, вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2—3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатералей, что очень важно при воспалительных и гнойно-деструктивных процессах [5, 15].

Рис. 8. Области ретроперитонеального пространства, дренируемые через различные мини-доступы. 1 — бурсостома (парапанкреатическая, мезоколон), 2 — люмбостома (парапанкреатическая, мезоколон, ретроколитическая), 3 — ретроперитонеостома (ретроколитическая).

Рис. 9. Ультразвуковой кавитатор Sonoca-190 для обработки гнойных полостей.

Адекватная санация, дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при указанных вмешательствах обеспечивают преимущества по сравнению с лечением традиционными способами.

Другим фактором, определяющим более благоприятное течение послеоперационного периода, являлось минимальное разрушение анатомо-физиологических барьеров вокруг патологических очагов, что влечет за собой меньшее усиление эндогенной интоксикации по сравнению с таковым при открытых операциях.

Важная роль в адекватном обезболивании, стимуляции перистальтики кишечника, более ранней активизации пациентов принадлежит инфузионному устройству Smartinfuser Pain Pump, обеспечивающему пролонгированное замедленное введение раствора местного анестетика через ирригационный катетер непосредственно в рану (рис. 10). Из многочисленных методов экстракорпоральной детоксикации, по нашему мнению, наиболее эффективной оказалась низкопоточная гемофильтрация с помощью аппарата Prizma Flex (рис. 11).

Рис. 10. Устройство для пролонгированной регионарной анестезии Smartinfuser Pain Pump с ирригационным катетером, помещаемым в забрюшинное пространство.

Рис. 11. Общий вид аппарата Prizma Flex для проведения низкопоточной гемофильтрации.

Пропагандируя широкое применение малоинвазивных операций при лечении больных деструктивным панкреатитом, мы считаем, что при их неэффективности открытые вмешательства являются операциями резерва. Вместе с тем использование малоинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией у пациентов данной категории позволяет усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить открытые операции в более благоприятных условиях, что еще раз подчеркивает необходимость применения рассмотренных методов, особенно на начальном этапе лечения заболевания.

Мы согласны с мнением E. Bradley (США, 1992), что «не много можно найти иных заболеваний, требующих от врача такой же гибкости в диагностике и лечении, какая необходима клиницисту, оказывающему помощь больному острым панкреатитом». Поэтому его лечение должно быть комплексным и опережающим, а эффективные хирургические методики обязательно сочетаться с адекватной консервативной терапией и реабилитацией.

Учитывая основные звенья патогенеза и фазы течения ПН, а также принимая во внимание доказанные возможности метода СРТ в купировании отека, улучшении микроциркуляции, нормализации тонуса и работы кишечника, восстановлении нормального (генетически обусловленного) функционирования вегетативной нервной системы, позволяет рекомендовать использование метода СРТ в комплексном лечении больных ПН [20].

Методика СРТ при данном заболевании патогенетически обоснована (способствует более раннему разрешению пареза кишечника и уменьшает патологическое воздействие микрофлоры кишечника на ПЖ) при остром панкреатите, проста в исполнении, безопасна и не требует больших финансовых затрат (рис. 12).

Рис. 12. Аппарат Рематерп для проведения сеансов структурно-резонансной терапии.

В настоящее время продолжается процесс пересмотра диагностических и лечебных программ при ПН, что обусловлено появлением современных высокоинформативных диагностических методов, новых медикаментозных средств и эффективных малоинвазивных хирургических методик.

Выводы

1. Принципы хирургического лечения больных ПН основаны на дифференцированном подходе к выбору хирургических вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической его формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания.

2. Различные тактические подходы в хирургическом лечении больных ПН, включая традиционные лапаротомные вмешательства, эндоскопические и чрескожные технологии, должны применяться по строгим показаниям, не противопоставляя, а дополняя друг друга, исходя из каждой конкретной ситуации.

3. Адекватная санация и дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при малоинвазивных вмешательствах обеспечивают преимущества по сравнению с лечением традиционными способами в начальной стадии заболевания и отграниченных гнойных осложнений.

4. Малоинвазивные вмешательства, выполненные по строгим показаниям, позволяют не только снизить количество осложнений и летальность, но и уменьшить расход перевязочных средств в ближайшем послеоперационном периоде, сохранить активность больных, избежать повторных наркозов и образования послеоперационных грыж, получить лучший косметический эффект.

5. Большое значение, повышающее эффективность комплексного лечения ПН, имеют устройство для пролонгированной регионарной анестезии Smartinfuser Pain Pump, санация гнойных полостей с помощью ультразвуковой кавитации, лечебные сеансы низкопоточной гемофильтрации и СРТ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail